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第七章 酸碱平衡紊乱

在此幻灯片插入公司的徽标 从“插入”菜单 选择图片 找到徽标文件 单击“确定” 重新设置徽标大小 单击徽标内任意位置。徽标外部出现的方框是“调整控点” 使用这些重新设置对象大小 如果在使用尺寸调整控点前按下 shift 键，则对象改变大小但维持原比例。. 第七章 酸碱平衡紊乱. Disturbance of acid-base balance. 因酸碱负荷过度、不足或调节机制 障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病 理过程。. case 某慢性肺心病人，其血气分析和电解质测定结果如下： pH7.40，PaCO 2 67mmHg,

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第七章 酸碱平衡紊乱

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  1. 在此幻灯片插入公司的徽标 • 从“插入”菜单 • 选择图片 • 找到徽标文件 • 单击“确定” • 重新设置徽标大小 • 单击徽标内任意位置。徽标外部出现的方框是“调整控点” • 使用这些重新设置对象大小 • 如果在使用尺寸调整控点前按下 shift 键，则对象改变大小但维持原比例。 第七章酸碱平衡紊乱 Disturbance of acid-base balance 因酸碱负荷过度、不足或调节机制 障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病 理过程。

  2. case 某慢性肺心病人，其血气分析和电解质测定结果如下： pH7.40，PaCO267mmHg, HCO3- 40mmol/L, 血Na+ 140mmol/L, Cl-90mmol/L 分析题：该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？

  3. §1 酸碱平衡及其调节 (Acid-base balance and its regulation )

  4. 一、酸碱物质的来源 (Sources of acid and base) (一)酸性物质的来源(Source of acid) 挥发酸(volatile acid) 固定酸(fixed acid)

  5. 能提供质子（H＋）的物质 CO2 如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4＋ 酸（acid） CO2 H2CO3 挥发性酸 CO2 CO2 (volatile acid) H2O 类型types 体内物质代谢产生 H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸 丙酮酸 乳酸 三羧酸 酮体 固定酸 (fixed acid) 食物在体内转化或经氧化后生成

  6. (二) 碱性物质的来源 (Sources of base) • 碱性氨基酸分解 • 有机酸盐转变

  7. 蔬菜及水果 • 代谢产生 能接受质子的任何物质 如: OH － HCO3 － Pr － 碱（base)

  8. 二、酸碱平衡调节作用的重要意义ICF pH6.8 H+=158nmol/LECF pH7.4 H+=40nmol/LECF H+总量= 40nmol/Lx15L=600nmol固定酸(fixed acid) 60mmol/24hr700nmol/sec 3sec产生的H+使细胞外液的pH从7.4降至6.8 挥发性酸(volatile acid) 产生的量是固定酸的200倍

  9. 三、酸碱平衡的概念 Concept of acid-base balance 1.生命活动使细胞内外环境的H+升高或降低。 2.机体本身的调节机制。 3.体液的H+浓度恒定地维持在pH7.35～7.45。 将体液H+维持在恒定的范围内的过程称为酸碱平衡。

  10. 酸中毒 acidosis 正常 碱中毒 alkalosis 死亡 death 死亡 death 6 6.8 7.35-7.45 7.8 9 pH

  11. 四、酸碱平衡的调节Regulation of acid-base balance 体液缓冲系统 Body fluid buffer 肺(lung) 肾(kidney) 组织细胞 tissue cell

  12. (一)体液缓冲系统 (Buffer systems in body fluid) Buffer system 弱酸及其共轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。

  13. ECF ICF NaHCO3 H2CO3 KHPO4 KH2PO4 KHCO3 H2CO3 Na2HPO4 NaH2PO4 Hb(O2) － HHb(O2) NaPr Hpr

  14. 碳酸氢盐缓冲系统 (bicarbonate/carbon dioxide buffer system) HCO3-/H2CO3 特点(feature) • 缓冲能力强 • 只缓冲固定酸和碱,不能缓冲挥发酸 • HCO3-与H2CO3的浓度比决定血pH高低

  15. [HCO3－] pH=pKa+lg [H2CO3] 20 =pKa+lg 1 Henderson-Hasselbalch方程 = 6.1 +1.3 = 7.4

  16. 血红蛋白缓冲系统 (hemoglobin buffer system) Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2 特点(feature): RBC特有,缓冲挥发酸

  17. 血浆蛋白缓冲系统 (protein buffer system) Pr－/HPr 特点(feature):主要在细胞内缓冲

  18. 磷酸盐缓冲系统 (phosphate buffer system) Na2HPO4/NaH2PO4 特点(feature):主要在肾和细胞内发挥作用

  19. 缓冲机制(Mechanism of buffer) HCl+NaHCO3→NaCl+H2CO3→CO2+H2O NaOH + H2CO3→NaHCO3 + H2O 接受H+或释放H+ ,减轻pH变动的程度

  20. (二）、呼吸的调节机制 (Mechanisms of respiratory regulation) • 肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度， 来维持血浆pH相对恒定 调节机制 CO2 CO2 调节方式 延髓化学R 呼吸中枢 CO2 呼吸运动改变 肺通气量改变

  21. （三）、肾的调节机制(Mechanisms of renal regulation) • 排泄固定酸 • 维持血浆HCO3-浓度 近端肾小管重吸收HCO3－ proximal tubule reabsorb bicarbonate 远端肾小管泌H＋ distal tubule excrete H＋ 肾小管泌NH4＋ （NH 3 ） renal tubuleexcrete NH4＋ （NH 3 ）

  22. 集合管 近曲小管 管腔 肾血管 肾血管 Na+ Na+ Cl- H+ H+ + HCO3 - ↑ HCO3 - + H+ ↑ HCO3- HCO3- H2CO3 ↑ H2O +CO2 H2CO3 ↑ H2O +CO2 （1）NaHCO3重吸收(bicarbonate reabsorption) Na+ + HCO3- ↓ H2CO3 ↓ CO2 + H2O

  23. 集合管 管腔 肾血管 Na+ Na+ H+ HCO3- HCO3 - + H+ ↑ Cl- H2CO3 ↑ H2O +CO2 （2）磷酸盐酸化 （phosphate acidification） Na2HPO4 ↓ NaH2PO4

  24. 集合管 近曲小管 管腔 肾血管 肾血管 NH3 Na+ Na+ Cl- H+ + HCO3 - ↑ HCO3 - +NH4+ ↑ HCO3- HCO3- H2CO3 ↑ H2O +CO2 -酮戊二酸 ↑ 谷氨酰胺 （3）氨的排泄(ammonia excretion) Na+ + Cl- NH4+ ↓NH4Cl

  25. 4、组织细胞的调节作用Regulation of tissue cell Blood liver cell NH3 H＋ H＋ NH3 NH4＋ 尿素urea OH- K＋ Na＋ Tissue cell

  26. §2 酸碱平衡的检测指标(laboratory tests of acid-base disturbances) pH PaCO2 SB and AB BB BE AG

  27. 1、pH 概念（concept): 溶液中H+浓度的负对数。 参考值:动脉血pH 7.35～7.45 pH<7.35 失代偿酸中毒 decompensated acidosispH>7.45 失代偿碱中毒 decompensatedalkalosis

  28. pH正常 • 无酸碱平衡紊乱 • 代偿性酸碱平衡紊乱 • 酸碱中毒并存相互抵消

  29. 2、动脉血CO2分压（ Partial pressure of CO2, PaCO2） • 血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力（PaCO2）。 参考值: 4.8-5.9kPa（34-45mmHg） [H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/L 意义： • 是否为呼吸性酸碱紊乱 • 代偿后的代谢性酸碱紊乱

  30. 意义：※判断肺泡通气状态PCO2 增高 表示肺泡通气量减少 ，CO2潴留 降低 表示肺泡通气量增加，为肺泡通气量过度※判断呼吸性酸碱失衡性质PCO2>45mmHg 结合病史 可诊断呼吸性酸中毒 <35mmHg 结合病史 可诊断呼吸性碱中毒※判断代谢性酸碱失衡的代偿状况代谢性酸中毒 PCO2降低 提示已通过呼吸进行代偿 代谢性碱中毒 PCO2升高 提示已有代偿※ 判断呼吸衰竭类型 PCO2是呼吸性紊乱的指标

  31. 3、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 概念: 标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度。 （1）标准碳酸氢盐 （standard bicarbonate,SB） • 37℃ • Hb完全氧合 • PCO2 40mmHg 参考值：21-25mmol/L • 代谢性酸碱紊乱 • SB增高 metabolic alkalosisSB降低 metabolic acidosis • 呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿 意义：

  32. 概念：实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。 （2）实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB) • 隔绝空气 • 实际血氧饱和度 • PCO2

  33. AB=SB 正常 CO2蓄积 AB＞SB AB＜SB CO2排出过多 SB: 代谢性因素 AB:呼吸因素＋代谢性因素 AB-SB:呼吸因素

  34. 意义： • 受呼吸和代谢两方面的影响 • 当AB＝SB 正常 • AB=SB <正常值 metabolic acidosis AB =SB >正常值 metabolic alkalosis • AB＞SB 表示CO2有潴留,respiratory acidosis • AB＜SB 表示CO2排出过多,respiratory alkalosis

  35. 4、缓冲碱（buffer base,BB） 概念:血液中一切具有缓冲作用的阴 离子总量。 参考值：血浆 41-42mmol/L 全血 47-48mmol/L • 反映代谢性因素的指标 • 升高： metabolic alkalosis • 减低： metabolic acidosis 意义：

  36. 5、碱剩余（base excess，BE） 概念（concept): 标准条件下，将1升 全血或血浆滴定到 pH 7.4所需 的酸或碱的量。 ①碱剩余：用酸滴定为正值，反映血中HCO3-高于正常。 ②碱不足：用碱滴定为负值，反映血中HCO3-低于正常。 参考值：-3.0 ～ ＋3.0mmol/L

  37. 意义： • 反映代谢性因素的变化 • BE负值增加， metabolic acidosis • BE正值增加， metabolic alkalosis 不受呼吸因素的影响，可作为代谢因素的指标

  38. 6、 阴离子间隙(anion gap ，AG) 概念（concept) • 血清中所测定的阳离子总数与阴离子 总数之差 • 血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值

  39. AG = UA - UC Na++ UC = Cl- + HCO3- + UA AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L) 正常范围10～14mmol/L 意义:反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱

  40. 意义： • 鉴别不同类型的代谢性酸中毒①AG增高：代谢性酸中毒(乳酸酸中毒，尿毒症，酮症酸中毒） • ②AG正常的酸中毒：高Cl性酸中毒 腹泻(HCO3-减少),含氯的酸(盐酸精氨酸)

  41. §3 单纯性酸碱平衡紊乱 (Simple acid-base disturbance)

  42. acidosis alkalosis metabolic respiretory metabolic respiretory [HCO3-]↓ PaCO2↑ [HCO3-]↑ PaCO2↓ 酸碱平衡紊乱的类型（Classification) pH

  43. 一、代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 概念(concept) 以血浆 [HCO3-] 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。Characterized by a primarily decrease in plasma HCO3- concentration and a low pH.

  44. （一）原因与机制 (Causes and mechanisms) 分型（classification) • AG增大型代谢性酸中毒 • (metabolic acidosis with increased anion gap) • AG正常型代谢性酸中毒 (metabolic acidosis with normal anion gap)

  45. 1、AG增大型代谢性酸中毒 (metabolic acidosis with increased anion gap) 特点(characteristic)： • plasma HCO3－ decreased • AGincreased (固定酸增加) • plasma Cl－normal

  46. Cl- Na+ UC Na+ UC Cl- HCO3- HCO3- AG AG UA UA AG增大型代酸 正常 (metabolic acidosis with increased anion gap)

  47. 原因(causes) 入酸增多(excess intake) 摄入水杨酸类药(固定酸)过多 产酸增多(excess production of metabolic acids)乳酸酸中毒(lactic acidosis) 酮症酸中毒(ketoacidosis) 排酸减少(impaired excretion)急、慢性肾衰排泄固定酸减少

  48. 2．AG正常型代谢性酸中毒 (metabolic acidosis with normal anion gap) 特点(characteristic)： • plasma HCO3－decreased • AGnormal • plasma Cl－increased

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