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Sicherheit durch Medikamente ? Chancen und Gefahren

Sicherheit durch Medikamente ? Chancen und Gefahren. Dr. Alice Heidorn-Schübel Fachambulanz Gerontopsychiatrie II. Psychische Erkrankungen im höheren Lebensalter. Affektive Störungen: Depressionen / bipolare Störungen Schizophrene und wahnhafte Störungen Neurotische Störungen

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Sicherheit durch Medikamente ? Chancen und Gefahren

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Presentation Transcript

  1. Sicherheit durch Medikamente ?Chancen und Gefahren Dr. Alice Heidorn-Schübel Fachambulanz Gerontopsychiatrie II

  2. Psychische Erkrankungen im höheren Lebensalter • Affektive Störungen: Depressionen / bipolare Störungen • Schizophrene und wahnhafte Störungen • Neurotische Störungen • Suchterkrankungen • Organische psychische Störungen Demenzen Delir andere

  3. Demenzformen • Alzheimerdemenz ca. 5 % der über 65 - Jährigen • Vaskuläre Demenz • Mischformen • andere Demenzformen > z. B.bei Parkinsonsyndrom > z.B. mit Lewykörperchen

  4. Demenz - Symptomatik • Störung des Gedächtnisses • Neuropsychologische Störungen > der Orientierung > des Sprachverständnisses > des Lesens , Schreibens , Rechnens • Störung des Denkvermögens • Störung der Urteilsfähigkeit • damit verbundene alltagsrelevante Einschränkungen der Lebensführung • Dauer länger als 6 Monate

  5. Demenzassoziierte Verhaltensstörungen • Depressives Syndrom • Sinnestäuschungen • Wahnerleben ( psychotisches Syndrom ) • Schlafstörungen • Psychomotorische Unruhezustände > Angst > Erregungszustände > Aggressivität

  6. DemenzbehandlungGesamtbehandlungsplan • Vernetzung von Pflege / Fachpflege - ambulant / stationär - , Angehörigen / Betreuer , Hausarzt > Facharzt , komplementären Einrichtungen und Therapeuten • Integration von Pflege / nicht medikamentösen Maßnahmen und Therapien, ärztlicher Diagnostik, Psychopharmakotherapie

  7. Besonderheiten der Psychopharmakotherapie im Alter I • strenge Indikationsstellung • Ausschöpfung nicht - medikamentöser Maßnahmen • Körperliche Voruntersuchungen und Verlaufskontrollen unter besonderer Berücksichtigung bestehender körperlicher Erkrankungen und von Medikamenteninteraktionen

  8. Besonderheiten der Psychopharmakotherapie imAlter II • einschleichende Dosierung • möglichst niedrige Erhaltungsdosis • möglichst Monotherapie • syndromorientierte Therapie • immer wieder Nutzen / Risiko - Abwägung • Absetzversuche

  9. Psychopharmakotherapie der DemenzAntidementiva • Acetylcholinesterasehemmer > Donepezil > Galantamin > Rivastigmin • Memantine • andere > z.B.Gingko biloba – Präparate

  10. AntidementivaAcetylcholinesterasehemmer • Donepezil , Galantamin , Rivastigmin Indikationen : > leichte bis mittelschwere Alzheimerdemenz > leichte bis mittelschwere Demenz vom Mischtyp > Demenz bei Parkinsonsyndrom ( nur Rivastigmin )

  11. Memantineandere Antidementiva • Memantine Indikationen : > mittelgradige bis schwere Alzheimerdemenz > mittelgradige bis schwere Demenz vom Mischtyp • z.B. Gingko biloba- Präparate Indikationen : > Alzheimerdemenz , vaskuläre Demenz und Mischformen

  12. AntidementivaWirkung / Nutzen I • Besserung der Beeinträchtigungen der Hirnleistung • Verbesserung der Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten • und / oder Verlangsamung des Fortschreitens der Symptomatik • Verbesserung der Gesamtbefindlichkeit / Lebensqualität

  13. AntidementivaWirkung / Nutzen II • Besserung leicht ausgeprägter demenzbegleitender Verhaltensstörungen • Einsparung anderer Psychopharmaka • Verringerung des Pflegeaufwandes • im Allgemeinen gute Verträglichkeit

  14. AntidementivaBehandlungsprobleme • Besserung der Symptomatik nur bei 10 – 20 % der Patienten • Behandlung ausgeprägterer Verhaltensstörungen meist nur in Kombination mit anderen Psychopharmaka • Kosten – Nutzen – Bewertungen > z.B. zeitliches Verschieben vollstationärer Pflege möglich ? > z.B. Langzeitbehandlung sinnvoll ?

  15. AntidementivaBehandlungsprobleme /häufige Nebenwirkungen I • Magen-Darm: Übelkeit ,Erbrechen,Durchfall, Appetitverlust > v.a. Cholinesterasehemmer > meist zu Behandlungsbeginn > ggf. Absetzen / Abklärung > ggf. anderes Präparat

  16. AntidementivaBehandlungsprobleme /häufige Nebenwirkungen II • ZNS : Schlafstörungen, Schläfrigkeit , Verwirrtheit, Halluzinationen, Unruhe, Aggressivität ; Schwindel , Zittern , Muskelkrämpfe ; Stürze , Synkopen > meist nach länger dauernder Behandlung > ggf. Absetzen / Abklärung > ggf. anderes Präparat

  17. Behandlung begleitender Befindlichkeitsstörungen • Depressives Syndrom > bei vorbestehender psychischer Störung oder im Rahmen der Demenz auftretend > Symptomatik : >> Störung von Antrieb und Gestimmtheit >> Denkhemmung, innere Unruhe, Wahn , Schlafstörungen , Appetitverlust > Verlauf : rasch wechselnd ; episodisch ; chronisch

  18. Depressives Syndrom bei DemenzPsychopharmakotherapie • Ausschluss anderer organischer Ursachen • nichtmedikamentöse Maßnahmen • Behandlung mit Antidepressiva > Serotonin - Wiederaufnahme – Hemmer (SSRI ) > Mirtazapin Reboxetin Venlafaxin > ggf. ``ältere Antidepressiva ´´

  19. AntidepressivaWirkung / Nutzen I • Indikationen : > depressive Störungen aller Ursachen / Schweregrade > Schlafstörungen >> sedierende `ältere´ Präparate; >> Mirtazapin > andere z.B. Angststörungen >> SSRI

  20. AntidepressivaWirkung / Nutzen II • Besserung der Verstimmung und des Antriebes • Besserung der Gesamtbefindlichkeit • Besserung von Schlafstörungen • Besserung der Beeinträchtigung von Alltagskompetenzen

  21. AntidepressivaBehandlungsprobleme/häufige Nebenwirkungen I • Anticholinerge / Vegetative : orthostatische Dysregulation , Unruhe / ErregungszuständeHalluzinationen ; Harnverhalt ; Glaukomanfall ; Verstopfung ; Mundtrockenheit; > v.a. `ältere Antidepressiva´ >> ggf. Absetzen / Abklärung >> ggf.anderes Präparat

  22. AntidepressivaBehandlungsprobleme/häufige Nebenwirkungen II • Herz : Rhythmusstörungen > v.a.`ältere´ Antidepressiva >> Absetzen / anderes Präparat • Magen / Darm : Appetitlosigkeit , Übelkeit, Durchfall > v.a.SSRI zu Therapiebeginn >> ggf. Absetzen / Abklärung >> ggf. Dosisanpassung >> ggf. anderes Präparat

  23. Antidepressiva Behandlungsprobleme / häufige Nebenwirkungen III • ZNS : Schläfrigkeit , Benommenheit , Schlafstörungen , Zwangsgähnen , Kopfschmerzen > (auch ) nicht Schlaf fördernde Präparate >> ggf. Absetzen / Abklärung >> ggf. Dosisanpassung >> ggf. anderes Präparat • andere v.a. Interaktionen mit anderen (Psycho-) Pharmaka / Alkohol

  24. Behandlung begleitender Verhaltensstörungen • Wahn , Halluzinationen , psychomotorische Unruhe , Störungen des Schlaf –Wach -rhythmus > bei vorbestehender psychischer Störung oder i.R. der Demenz auftretend > Symptomatik : >> unkorrigierbar falsche Beurteilung der Realität >> Wahrnehmungen ohne äußere Sinnesreize >> psychisch bedingte motorische Unruhe >> Schlafstörungen ,Tagesschläfrigkeit

  25. Begleitende VerhaltensstörungenPsychopharmakotherapie • Ausschluss anderer organischer Ursachen > v.a. bei akutem Auftreten / Bewusstseinstrübung ( Delir) • nichtmedikamentöse Maßnahmen • Behandlung mit > Neuroleptika [Antipsychotika] > Hypnotika

  26. Begleitende VerhaltensstörungenBehandlung mit Neuroleptika [Antipsychotika] I • Hochpotente Neuroleptika > konventionelle Neuroleptika >> Benperidol >> Haloperidol >> andere > atypische Neuroleptika >> Risperidon >> Clozapin >> [ Quetiapin ]

  27. Begleitende VerhaltensstörungenBehandlung mit Neuroleptika [Antipsychotika ] II • Mittel – und niederpotente Neuroleptika > Melperon > Pipamperon > Prothipendyl > Levomepromazin > andere

  28. Neuroleptika [Antipsychotika]Wirkung / Nutzen I • Indikationen > psychotische Syndrome aller Ursachen und Schweregrade : konventionelle hochpotente Neuroleptika > chronische Aggressivität mit Selbst – oder Fremdgefährdung ;psychotische Symptome, durch die Patient erheblich beeinträchtigt wird : Risperidon

  29. Neuroleptika [Antipsychotika]Wirkung / Nutzen II • Indikationen : > psychotische Syndrome bei Parkinsonkrankheit : Clozapin / (Quetiapin:off label) > psychomotorische Unruhezustände und Erregungszustände : mittel-und niederpotente Neuroleptika > Schlafstörungen mittel – und niederpotente NL

  30. Neuroleptika [Antipsychotika]Wirkung / Nutzen III • Behandlung von Wahn , Angst , Halluzinationen • Psychomotorische Beruhigung • Besserung von Schlafstörungen Wiederherstellung Tag - Nachtrhythmus • Rückgang von Erregung und Aggressivität >> Besserung von Gesamtbefindlichkeit und Alltagskompetenzen

  31. Neuroleptika [Antipsychotika]Behandlungsproblemehäufige Nebenwirkungen I • Anticholinerge / Vegetative : orthostatische Dysregulation , Unruhe , Verwirrtheit , Naheinstellungsstörungen ( Augen ) , Harnverhalt , Verstopfung Mundtrockenheit > v.a. niederpotente NL, Clozapin >> ggf. Absetzen /Abklärung >> ggf. anderes Präparat

  32. NeuroleptikaBehandlungsprobleme /häufige Nebenwirkungen II • ZNS : Extrapyramidalmotorische Störungen Dyskinesien (unwillkürliche Bewegungen) Parkinson-Symptomatik ( Zittern , Bewegungseinschränkung, Sturzgefahr ) Akathisie ( Sitz-, Beinunruhe ) > v.a.hochpotente konventionelle NL >> ggf. Absetzen >> ggf.Dosisanpassung >> ggf.anderes Präparat

  33. Neuroleptika[Antipsychotika]Behandlungsproblemehäufige Nebenwirkungen • ZNS : Schläfrigkeit / Benommenheit >auch nicht schlaffördernde NL v.a. zu Therapiebeginn >nieder – mittelpotente NL >>ggf. Absetzen / Abklärung >>Dosisanpassung >>anderes Präparat

  34. Neuroleptika [Antipsychotika]Behandlungsprobleme /häufige Nebenwirkungen III • ZNS : zerebrovaskuläre Ereignisse : erhöhtes Mortalitätsrisiko bei älteren Patienten mit Demenz > konventionelle und atypische Neuroleptika [Antipsychotika] > besonders strikte Indikationsstellung , niedrige Dosierung , Absetzversuche

  35. Neuroleptika [Antipsychotika]Behandlungsprobleme /häufige Nebenwirkungen IV • Andere häufige Nebenwirkungen : Interaktionen mit anderen (Psycho ) –Pharmaka / Alkohol • besondere Vorschriften : Clozapin (v.a.Blutbildveränderungen) • andere Neuroleptika [Antipsychotika] : off Label

  36. Begleitende Verhaltensstörungen Behandlung mit Hypnotika I • Benzodiazepine z.B. > Lormetazepam > Nitrazepam > Temazepam > Lorazepam Anxiolytikum

  37. Begleitende VerhaltensstörungenBehandlung mit Hypnotika II • Nicht-Benzodiazepinhypnotika z.B. > Melatonin > Zolpidem > Zopiclon > Promethazin

  38. HypnotikaWirkung / Nutzen I • Indikationen : > Ein – Durchschlafstörungen > psychomotorische Unruhe ( nur Promethazin ) > Ausnahme : Lorazepam >> Angstzustände

  39. Hypnotika Wirkung / Nutzen II • Behandlung von Ein – Durchschlafstörungen • Wiederherstellung Tag –Nachtrhythmus > psychomotorische Beruhigung > Besserung von Gesamtbefindlichkeit und Alltagsaktivitäten

  40. HypnotikaBehandlungsprobleme /häufige Nebenwirkungen • Abhängigkeitsentwicklung • Kumulation Hang-over –Effekte > ggf. anderes Präparat • Herabsetzung des Muskeltonus Sturzgefahr > Absetzen > ggf. Dosisanpassung > anderes Präparat

  41. Zusammenfassung Unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Psychopharmakotherapie im Alter ist im Rahmen des Gesamtbehandlungsplanes eine Besserung der psychischen Befindlichkeit , eine Verbesserung bzw. der Erhalt von Alltagskompetenzen sowie ein Rückgang von Verhaltensstörungen erreichbar. Hierdurch ist eine Reduktion freiheitsentziehender Maßnahmen erzielbar . Nebenwirkungen sind unerwünschte Wirkungen und bedingen eine Therapieänderung . `

  42. Arbeitskreis der Münchner PflegekonferenzZum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen In München gibt es bislang keine Anträge an das Vormundschaftsgericht, die Psychopharmakagabe zum Zweck des Freiheitsentzuges bzw. der Freiheitsbeschränkung zu genehmigen . Die Praxis geht von einem therapeutischen Einsatz und Nutzen aus . Landeshauptstadt München Städtische Beschwerdestelle für Probleme in der Altenpflege Stand 6 / 2005

  43. Literatur • Benkert O , Hippius H. Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie . Heidelberg : Springer Medizin Verlag 2008 • Förstl H.( 2008 ) Behandlungs – und Versorgungsstrategien bei Alzheimer und verwandten Demenzen . Der Nervenarzt 79 : 617 - 629 3. Jessen F , Maier W . ( 2007 ) Ein Beitrag zur aktuellen Antidementivadiskussion in Deutschland . Der Nervenarzt 78 : 491 – 497 4. Landeshauptstadt München , Städtische Beschwerdestelle für Probleme in der Altenpflege München (2005 ) Empfehlungen zum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen 5. Möller J.-J, Laux G , Kapfhammer H.-P . (Hrsg.) Psychiatrie und Psychotherapie . Heidelberg : Springer Medizin Verlag 2008

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