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Hiperplasia Prost á tica Benigna

Hiperplasia Prost á tica Benigna. Raul Messias Serviço de Urologia Hospital das Clínicas UFG. Hiperplasia Prostática Benigna. Epidemiologia. HPB microscópica HPB macroscópica HPB clínica. Hiperplasia Prostática Benigna. Epidemiologia. Hiperplasia Prostática Benigna. Epidemiologia.

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Hiperplasia Prost á tica Benigna

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Presentation Transcript

  1. Hiperplasia ProstáticaBenigna Raul Messias Serviço de Urologia Hospital das Clínicas UFG

  2. Hiperplasia Prostática Benigna Epidemiologia • HPB microscópica • HPB macroscópica • HPB clínica

  3. Hiperplasia Prostática Benigna Epidemiologia

  4. Hiperplasia Prostática Benigna Epidemiologia • HPB macroscópica • 60 anos → 20% • 80 anos → 43% • HPB clínica • 40 anos → 13-20% • 60 anos → 28-60% Lytton B, J Urol, 1968 Garraway WM, Lancet, 1991 Norman RW, Br J Urol, 1994

  5. Hiperplasia Prostática Benigna Etiologia Fatores de risco • Forte evidência científica • Idade • Status hormonal • Baixos níveis de evidência • Hipertensão • Obesidade • Fumo • Álcool • Vasectomia

  6. Hiperplasia Prostática Benigna

  7. Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia

  8. Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia

  9. Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia

  10. Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia

  11. Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia α1A

  12. Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia Campbell’s Urology – 9th Edition

  13. Hiperplasia Prostática Benigna

  14. Hiperplasia Prostática Benigna Evolução Clínica Jacobsen SJ, J Urol, 1997

  15. Hiperplasia Prostática Benigna Evolução Clínica Roehrborn CG, Urology, 1999

  16. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico História Clínica • Sintomas irritativos • Disúria • Polaciúria • Urgência miccional • Noctúria • Sintomas obstrutivos • Diminuição do jato urinário • Jato intermitente • Gotejamento pós-miccional • Sensação de esvaziamento vesical incompleto

  17. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Exame Retal da Próstata • Recomendado para todos os pacientes • Diagnóstico diferencial • Estimar volume da próstata • Necessita treinamento adequado • Menor acurácia que US transretal • Subestima volume em próstatas > 30 ml Roehrborn CG, Urology, 1998

  18. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Escore de sintomas (I-PSS) • Escore padrão para avaliação dos sintomas • Avalia mudança na gravidade dos sintomas no acompanhamento clínico e após cirurgia • Baixa correlação com pico de fluxo urinário, resíduo pós-miccional, volume da próstata e estudos pressão/fluxo Vesely S, Scand J Urol Nephrol, 2003

  19. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Escore de sintomas (I-PSS) • Resultado final • Sintomas leves: 0-7 • Sintomas moderados: 8-19 • Sintomas graves: 20-35 • Divisão pode ser útil para indicar tratamento expectante, medicamentoso ou cirúrgico Roehrborn CG, Eur Urol, 2002

  20. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico PSA • Útil para diagnóstico diferencial e para estimar volume prostático • Crescimento do PSA de 0,30 ng/ml para cada grama de tecido prostático • PSA elevado pode predizer evolução clínica desfavorável e retenção urinária Roehrborn CG, Urology, 2001

  21. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Creatinina Sérica • HPB → Obstrução infravesical → Hidronefrose → IRC • 11% dos pacientes com HPB apresentam IRC • IRC + HPB → maior morbimortalidade cirúrgica Gerber GS, Urology, 1997

  22. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Urinálise • Diagnóstico diferencial de LUTS • Recomendado para todos os pacientes • Baixo nível de evidência (guidelines)

  23. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Imagem do Trato Urinário Superior • US é o exame de escolha • Recomendado para pacientes com: • História ou presença de ITU • História de nefrolitíase • História de cirurgia prévia do trato urinário • Hematúria • Retenção urinária

  24. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Ultrassonografia de Próstata • Indicado para avaliar o volume da próstata • US transretal apresenta maior acurácia • Necessário em casos de: • Indicação de tratamento cirúrgico • Opção de tratamento com finasterida

  25. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Urofluxometria • Obrigatório antes de intervenção cirúrgica • Qmax < 10 ml/s • Maior chance de obstrução infravesical • Maior chance de melhora clínica após cirurgia • LUTS e Qmax normal • Pesquisar diagnósticos diferenciais Madersbacher S, J Urol, 1996

  26. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Resíduo pós miccional • Recomendado para todos os pacientes com LUTS na avaliação inicial • Avaliado por ultrassonografia • Valores altos (200-300ml) podem indicar disfunção vesical e predizer pior resposta terapêutica Denis L, 1998

  27. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Estudo Pressão/Fluxo • Avalia a presença de obstrução infravesical • Aconselhamento pré operatório e diagnóstico diferencial • Indicado antes do tratamento cirúrgico em pacientes: • < 50 ou > 80 anos • Resíduo pós miccional > 300 ml • Qmax > 15 ml/s • Suspeita de bexiga neurogênica • Falha em tratamento cirúrgico prévio

  28. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Uretrocistoscopia • Achados mais comuns: • Aparente obstrução de uretra prostática e colo vesical • Trabeculação vesical • Pseudodivertículos vesicais • Cálculos vesicais • Baixa relação entre a presença de obstrução aparente e o sucesso do tratamento McConnell JD, 1994

  29. Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Uretrocistoscopia • Exame não recomendado para indicar tratamento • Indicado para pacientes com: • Hematúria ou suspeita de câncer de bexiga • Estenose de uretra • RTU prévia Cockett ATK, 1993 McConnell JD, 1994

  30. Hiperplasia Prostática Benigna Tratamento • Observação vigilante (“Watchful Waiting”) • Tratamento Medicamentoso • Fitoterapia • α bloqueadores • Inibidores da 5α redutase • Tratamento cirúrgico

  31. Hiperplasia Prostática Benigna Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”) • Indicado para pacientes com sintomas leves/moderados sem prejuízo na qualidade de vida • 85% dos pacientes se mantém estáveis após 1 ano e 65% após 5 anos Wasson JH, New Engl J Med, 1995 Netto NR, Urol, 1999

  32. Hiperplasia Prostática Benigna Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”) • Medidas para otimizar o tratamento • Reduzir a ingesta hídrica durante a noite • Evitar álcool e cafeína • Não urinar prontamente na urgência miccional • Troca de medicações que causam sintomas urinários • Tratamento da constipação

  33. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Efeitos terapêuticos • 20-50% de melhora dos sintomas urinários • 20-30% de aumento do fluxo urinário • Eficácia sustentada ao longo dos anos • Pode ser indicado para todos os pacientes independente do volume prostático

  34. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Retenção urinária aguda • Não há consenso sobre a eficácia na prevenção do primeiro episódio de retenção urinária • Em pacientes com retenção urinária aguda, α-bloqueadores aumentam a chance de retirada do cateter uretral (55 vs 29%)

  35. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos α1 Seletivos • Prazosina • Alfuzosina • Indoramina Não-seletivos • Fenoxibenzamina α1 Seletivos de longa ação • Terazosina • Doxazosina • Alfuzosina SR α1 Super-seletivos (α1a) • Tamsulosina

  36. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Terazosina • α-bloqueador mais estudado da literatura • 5 e 10 mg/dia • Efeitos colaterais • Hipotensão postural (maior que placebo) • Tonturas • Astenia • Edema periférico • Efeito antihipertensivo em pacientes com HAS

  37. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Doxazosina • 4 ensaios clínicos multicêntricos, randomizados, controlados e duplo-cego demonstrando a eficácia, segurança e durabilidade. • Meia vida mais longa que terazosina (22 vs 12 horas) • 4 ou 8 mg/dia

  38. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Tamsulosina • α1a > α1b • 0,4 e 0,8 mg • Efeitos colaterais • Astenia • Tonturas • Rinite • Ejaculação retrógrada

  39. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Comparação entre os bloqueadores α-adrenérgicos • Não há diferença entre eficácia entre os seletivos e superseletivos • Diferenças com relação aos efeitos colaterais apresentam baixo nível de evidência Djavan B, Eur Urol, 1998

  40. Hiperplasia Prostática Benigna Inibidores da 5α-redutase • Principais efeitos: • Diminuição do volume da próstata (20-30%) • Redução do I-PSS (15%) • Melhora do fluxo urinário (1,3 – 1,6 ml/s) • Diminuição das taxas de retenção urinária e necessidade de intervenção cirúrgica • Melhora da hematúria associada ao HPB • Efeito máximo após 6 meses de tratamento • Efeito prolongado comprovado (>10 anos) Vaughan D, Urology, 2002

  41. Hiperplasia Prostática Benigna Inibidores da 5α-redutase • Benefício restrito à volumes prostáticos > 40 ml e PSA > 1,4 ng/ml • Queda do PSA em 50% após 1 ano • Não há prejuízo na detecção do câncer de próstata • Efeitos colaterais • Diminuição da libido (6,1%) • Impotência sexual (8,1%) • Diminuição do volume ejaculado (3,7%) Wessells H, Urology, 2003

  42. Hiperplasia Prostática Benigna Inibidores da 5α-redutase • Finasterida • Ação na 5α redutase tipo 2 • Inibição de 70% da DHT sérica e 90% na próstata • Dutasterida • Ação na 5α redutase tipo 1 e 2 • Inibição de 90% da DHT sérica • Efeitos terapêuticos e colaterais similares Roehrborn CG, Urology, 2002

  43. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase • Veterans Affairs Study • Finasterida + Terazosina • PREDICT • Finasterida + Doxazosina Lepor H, N Engl J Med, 1996 Kirby RS, Urology, 2003

  44. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase Lepor H, N Engl J Med, 1996

  45. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase Lepor H, N Engl J Med, 1996

  46. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase • MTOPS Trial • Finasterida + Doxazosina • Follow-up de 4,5 anos • Benefício com terapia combinada Mc Connell JD, J Urol, 2002

  47. Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase Baldwin et al, 2001; SMART Study, 2003: • Em pacientes com terapia combinada e próstatas de volume aumentado, a retirada do bloqueador α-adrenérgico após 9 a 12 meses de tratamento não acarreta deteriorização dos sintomas Baldwin KC, Urology, 2001 Barkin J, Eur Urol, 2003

  48. Hiperplasia Prostática Benigna Fitoterápicos • PygeumAfricanum • SerenoaRepens • Mecanismo de ação desconhecido • Meta-análises demonstrando efeitos terapêuticos similares aos bloqueadores α-adrenérgicos e inibidores da 5αredutase • Necessários ensaios clínicos randomizados e controlados para confirmar eficácia Debruyne F, Eur Urol, 2002

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