ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ТЕРАПИЈЕ АКУТНОГ ПАНКРЕАТИТИСА

1. ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ТЕРАПИЈЕ АКУТНОГ ПАНКРЕАТИТИСА проф. др Слободан Јанковић, Медицински факултет Крагујевац

2. Фаза 1: терапија подршке • Пратити виталне знаке на свака 4 сата и сатурацију хемоглобина, да би се на време открили дехидратација и хипоксија • Кисеоник давати прва 2 дана (28% кисеоник, 4-6 литара на минут) • Агресивна надокнада течности; није неопходно мерење централног венског притиска, већ треба процењивати адекватност надокнаде течности према виталним знацима, диурези и снижењу хематокрита после 12 и 24 сата од пријема

3. Фаза 1: терапија подршке • Ако дође до хиповолемије, настаје исхемија црева, што доводи до транслокације бактерија и њихобих токсина у крв • Последице су појачање запаљења и инфекција панкреаса • Бол лечити ОПИОИДИМА!!!

4. Лечење акутне болести • Прекид уноса хране и течности на уста • Мировање у постељи • Назогастрична сукција • Бол сузбијати меперидином (Долантин-ом), до 100 – 150 мг и.м., на 4 сата, према потреби • избегавати морфин због могућности да изазиве спазам Одијевог сфинктера • Агресивна надокнада течности интравенским путем

5. Фаза 2: трансфер у јединицу интензивне неге • Лечење је обавезно у јединици интензивне неге, ако постоји: • Дисфункција органа • Упорна хипоксемија • Хипотензија рефрактерна на инфузије кристалоида • Гојазност (БМИ већи од 30) • Тахикардија изнад 120/минут • Олигурија (мање од 50 мл/сат) • Растући захтеви за наркотицима

6. Фаза 3: нутритивна подршка • Применити ентералну исхрану ако је икако могуће, јер она спречава транслокацију бактерија и колонизацију горњих делова гастроинтестиналног тракта • Код благог панкреатитиса није потребна нутритивна подршка, већ се узимање хране почиње после 3-7 дана; пацијенту са некрозама панкреаса треба прописати панкреасне ензиме и блокатор протонске пумпе (јер панкреас не ствара довољно бикарбоната) • Код тешког панкреатитиса, са нутритивном подршком се почиње онда када постане јасно да пацијент неће моћи да узима сам храну неколико недеља

7. Фаза 3: нутритивна подршка • Ентерална исхрана се спроводи преко назојејуналне сонде • Постоји студија која тврди да исхрана преко назогастричне сонде није гора од претходне опције

8. Фаза 4: антибиотска профилакса • Не препоручује се профилактичка примена антибиотика код пацијената са некротичним панкреатитисом • Ако пацијент има леукоцитозу, високу температуру или инсуфицијенцију органа, антибиотици се могу дати док не стигну релевантни брисеви и културе (укључујући аспирацију панкреасне некрозе фином иглом); ако је резултат култура негативан, прекинути примену антибиотика

9. Фаза 4: антибиотска профилакса • Профилактичка примена антибиотика само повећава учесталост гљивичне инфекције (од 5 до 30%, најчешће око 9%)

10. Фаза 5: лечење инфициране некрозе • Инфекција некрозе се јавља код 33% полесника, после 10 дана од почетка болести • Када се сумња на инфекцију панкреасне некрозе, треба урадити ЦТ-вођену аспирацију фином иглом уз бојење по граму и културу добијеног садржаја • Лечење избора инфициране некрозе је хируршки дебридман

11. Фаза 5: лечење инфициране некрозе • На инфекцију некрозе се може посумњати ако се на ЦТ-у примете мехурићи ваздуха у ретроперитонеуму • Леукоцитоза, висока температура и инсуфицијенција органа су присутни и код стерилне некрозе • Мора се урадити ЦТ-вођена аспирација, први пут током 2. или 3. недеље, па ако је негативна, понавља се на 5-7 дана

12. Фаза 5: лечење инфициране некрозе • Ако се аспирацијом нађу грам негативне бактерије, терапија избора је карбипенем или хинолон+метронидазол или цефалоспорин 3. генерације+метронидазол • Ако се нађу грам позитивне бактерије, лек избора је ванкомицин

13. Фаза 5: лечење инфициране некрозе • Када урадити хирушки дебридман није решено: • Има студија које указују да је најбоље одмах • Друге студије су показале да је боље лечити антибиотицима око 3 недеље, па тек онда урадити дебридман • Има и мањих студија које су показале добре резултате само продужене антибиотске терапије

14. Фаза 6: лечење стерилне некрозе • Лечи се супортивном терапијом прве 2-3 недеље • Потом се ради дренажа, ако пацијент има болове који спречавају унос хране или продужене високе температуре и инсуфицијенције органа

15. Фаза 7: ЕРЦП и сфинтеротомија у лечењу билијарног панкреатитиса • ЕРЦП ради одстрањења жучних каменаца у холедоху је индикована код: • Тешког панкреатитиса • Холангитиса • Пацијената којима је одстрањена жучна кеса • Код перзистентне билијарне опструкције

16. Лечење акутне болести • Калцијум глуконат интравенски, ако постоји хипокалцемија • свеже замрзнута плазма, ако постоји коагулопатија • албумини, ако постоји хипоалбуминемија • УПОЗОРЕЊЕ: када се користе колоидни раствори, већи је ризик од настанка АРДС-а • Парентерална исхрана се укључује само код болесника са тешким обликом болести и илеусом, који неће моћи да уносе храну бар 7-10 дана • сачекати да се смири акутна фаза болести

17. Лечење акутне болести • Антибиотике не примењивати профилактички • Примена октреотида није ефикасна • Примена соматостатина није ефикасна

18. Соматостатин и октреотид • Физиолошки ефекат ових лекова је да смањују секрецију ензима у панкреасу • Међутим, нема клиничке потврде да су ови лекови ефикасни • Већина клиничких студија су мале или лоше дизајниране • Највећа је немачка студија, мултицентрична и проспективна са 302 болесника из 32 болнице са умереним до тешким акутним панкреатитисом, где су пацијенти били рандомизирани на плацебо или октреотид • Није било значајне разлике у морталитету, проценту операција, трајању болничког лечења или компликацијама • Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G,Gaus W. A randomised, double blind, multicentre trial oftreotide in moderate to severe acute pancreatitis. Gut 1999;45: 97-104

19. Лечење акутне болести • Унос течности и хране оралним путем се може отпочети када болесник више нема бол и када се појаве ветрови • Пошто се пацијент опорави од акутног билијарног панкреатитиса, треба урадити лапароскопску холецистектомију • Ризик од панкреатитиса после ЕРЦП-а се може смањити профилактичком применом алопуринола.

20. Преглед резултатастудија Ulrich Christian Bang, Synne Semb, Camilla Nøjgaard, Flemming Bendtsen. Pharmacological approach to acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2008 May 21; 14(19): 2968-2976

21. Инхибитор протеазе – габексат месилат • Интраћелијска активација протеаза је обавезан корак у развоју акутног панкреатитиса, па би блокада протеаза теоретски била од користи • За раније коришћени инхибитор протеаза апротинин је показано да нема терапијску ефикасност • За габексат месилат су студија Чена и сарадника (на 52 пацијента) и једна мета-анализа показали значајно смањење морталитета (са 33% на 8%) • Регистрован је за лечење панкреатитиса у Италији и Јапану

22. Превенција акутног панкреатитиса после ЕРЦП-а Ulrich Christian Bang, Synne Semb, Camilla Nøjgaard, Flemming Bendtsen. Pharmacological approach to acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2008 May 21; 14(19): 2968-2976

23. Соматостатин и октреотид у превенцији панкреатитиса после ЕРЦП-а • Више студија је потврдило смањену учесталост ак. панкреатитиса после примене соматостатина или отреотида пре ЕРЦП-а: • Соматостатин у болус ињекцији одмах после ЕРЦП-а (4.4% vs13.3%, P = 0.01), • Соматостатин као 12-часовна континуирана инфузија почевши 30 минута пре ЕРЦП-а (1.7% vs 9.8%, P < 0.05) • Октреотид у поновљеним ињекцијама почевши 24 сата пре ЕРЦП-а (2% vs 8.9%, P = 0.03)

24. Нежељена дејства октреотида и ланреотида • Постпрандијална хипер или хипогликемија • Дужа примена доводи до настанка жучних каменаца • Нагли престанак примене поткожног октреотида може провоцирати билијарну колику или акутни панкреатитис • Ретко, панкреатитис

25. Потенцијал НСАИЛ у превенцији панкреатитиса • Само једна студија на 220 пацијената је дала позитиван резултат са НСАИЛ, и то са диклофенаком • Пацијенти су примили или плацебо или чепић са 100 mg диклофенака одмах после ЕРЦП-а.Панкреатитис се јавио ређе код оних који су примили диклофенак (6% vs 15%,P < 0.05) Murray B, Carter R, Imrie C, Evans S, O'Suilleabhain C. Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitisafter endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Gastroenterology 2003; 124: 1786-1791