Dr. Luis Espinosa Sierra Profesor de Neurología ITESM neurologiaclinica

1. Dr. Luis Espinosa SierraProfesor de Neurología ITESMwww.neurologiaclinica.com VIII Curso anual de actualización en Neurología para no Neurólogos DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA • Clasificación “International headache society” (IHS) 2004 • Cefaleas primarias y secundarias • Signos de alarma (Red flags) • Diagnóstico diferencial Migraña - Racimos – Tensional • Cefaleas del grupo IV • Conclusiones www.neurologiaclinica.com

3. CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS NEURALGIAS Y DOLOR FACIAL 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA • Clasificación “International headache society” (IHS) 2004 • Cefaleas primarias y secundarias • Signos de alarma (Red flags) • Diagnóstico diferencial Migraña - Racimos – Tensional • Cefaleas del grupo IV • Conclusiones www.neurologiaclinica.com

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA • Cefaleas PRIMARIAS: • Migraña • Cefalea Tensional • Cefalea en racimos (Cluster – Horton) • Otras cefaleas primarias (Grupo 4) www.neurologiaclinica.com

6. ALGORITMO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO ACERTADO

7. Historia clínica detallada SI Excluir cefalea secundaria con los estudios apropiados (si es necesario) Datos de alarma presentes NO SI Considere Cefalea primaria ¿Hay características atípicas? Reconsidere Diagnóstico de Cefalea secundaria NO Diagnostique la Cefalea primaria, ver clasificación. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosis and classification of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolff’s headache and other facial pain. New York: Oxford, 2001;6–26.

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA • Clasificación “International headache society” (IHS) 2004 • Cefaleas primarias y secundarias • Signos de alarma (Red flags) • Diagnóstico diferencial Migraña - Racimos – Tensional • Cefaleas del grupo IV • Conclusiones www.neurologiaclinica.com

9. Red flags in headache Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 2004;63:427–435

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA • “Clasificación International headache society” (IHS) 2004 • Cefaleas primarias y secundarias • Signos de alarma (Red flags) • Diagnóstico diferencial Migraña - Racimos – Tensional • Cefaleas del grupo IV • Conclusiones www.neurologiaclinica.com

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA MIGRAÑA – RACIMOS - TENSIONAL Los hechos en Cefalea tensional: Causa menos discapacidad (que Migraña) Es muy común Cuesta menos dinero tratarla Es una enfermedad extra cerebral (hasta el momento). 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA MIGRAÑA – RACIMOS - TENSIONAL Los hechos en Cluster: -Cefalea en Racimos, Cluster o cefalea de Horton Es poco común Menor impacto económico (que Migraña o Cefalea Tensional) Representa una disfunción Autonómica – Trigeminal 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

13. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA MIGRAÑA – RACIMOS - TENSIONAL Los hechos en Migraña: Causa gran discapacidad (OMS) –días laborales perdidos- Es muy común 10% población general Cuesta mucho dinero ($$$) Es una enfermedad cerebral (no de los vasos sanguíneos). 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

14. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA • Headache. 2008 Apr;48(4):661-7. • Examining the essence of migraine--is it the blood vessel or the brain? A debate. • Dodick DW. • Department of Neurology, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ, USA. • A debate is presented that examines whether it is the blood vessel or the brain that determines the essence of migraine. •  Neuroscience. 2009 Jun 30;161(2):327-41. • Neurobiology of migraine. • Goadsby PJ, Charbit AR, Andreou AP, Akerman S, Holland PR. • Headache Group, Department of Neurology, University of California, San Francisco, 505 Parnassus Avenue, San Francisco, CA 94143-0114, USA. peter.goadsby@ucsf.edu • Migraine is a complex disorder of the brain whose mechanisms are only now being unraveled. It is common, disabling and economically costly. The pain suggests an important role of the nociceptive activation, or the perception of activation, of trigeminal cranial, particularly intracranial afferents. Moreover, the involvement of a multi-sensory disturbance that includes light, sound and smells, as well as nausea, suggests the problem may involve central modulation of afferent traffic more broadly. Brain imaging studies in migraine point to the importance of sub-cortical structures in the underlying pathophysiology of the disorder. Migraine may thus be considered an inherited dysfunction of sensory modulatory networks with the dominant disturbance affecting abnormal processing of essentially normal neural traffic. • Neurol Clin. 2009 May;27(2):335-60. • Pathophysiology of migraine. • Goadsby PJ. • Headache Group, Department of Neurology, University of California, San Francisco, 1635 Divisadero Street, San Francisco, CA 94115, USA. pgoadsby@headache.ucsf.edu • Migraine is a common, disabling disorder of the central nervous system. The disorder has three key features. The tendency is largely inherited, the sufferer is sensitive to exogenous and endogenous triggers that very often involve challenges to normal homeostatic biology, and the attack phenotype, when severe, is the stereotypical migraine attack. The attack itself consists of an abnormal perception of otherwise normal circumstances, such as pain without evidence of primary nociceptive activation, and light and sound sensitivity without change in ambient stimuli. The disturbance in the brain is of the subcortical aminergic sensory modulatory systems, and probably includes brainstem, hypothalamic, and thalamic changes that produce the rich clinical presentation seen in practice.

15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA ¿Que puede cambiar el diagnóstico de la Migraña? (en los siguientes 5 años) 1 Three familial hemiplegic migraine genes (FHM) have been identified, which all encode ion transporters, suggesting that disturbances in ion and neurotransmitter balances in the brain are responsible for this migraine type, and possibly the common forms of migraine. Cellular and animal models expressing FHM mutations hint toward neuronal hyperexcitability as the likely underlying disease mechanism. Additional molecular insight into the pathophysiology of migraine may come from other monogenic syndromes…… de Vries B, Frants RR, Ferrari MD, van den Maagdenberg AM. Hum Genet. 2009 May 20 2 The “vascular Hipótesis”: a good story ruined by the facts…. Peter J. Goadsby Brain 2009 Jan; 132 (pt 1):16-25.

16. MIGRAÑA – RACIMOS - TENSIONAL • Racimos: • > Frecuente hombres • >Ataques nocturnos • Episodios cortos • Epífora • Intensidad “in crescendo” • Inyección conjuntival • Congestión nasal • Cede con O2 6Lts./min. • “frecuentemente se confunde con MIGRAÑA” • Tensional: • Hombres = mujeres • Occipital / cervical • Leve a moderada • Dura “todo el día” • Opresiva • Deuda sueño y estrés • Mejora con ejercicio • “dolor de cabeza normal” • Migraña: • > frecuente en mujeres • Tipo pulsátil y unilateral • dura 2 – 72 hrs • Moderada Intensa • Foto-fonofobia • Náusea-vómito • Aumenta con ejercicio, mejora con reposo / sueño

17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA • Clasificación International headache society (IHS) 2004 • Cefaleas primarias y secundarias • Signos de alarma (Red flags) • Diagnóstico diferencial Migraña - Racimos – Tensional • Cefaleas del grupo IV • Conclusiones www.neurologiaclinica.com

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA • Cefaleas del grupo IV (1) • 4.1 Cefalea Punzante • 4.2 Cefalea primaria por Tos • 4.3 Cefalea primaria por esfuerzo • 4.4 Cefalea primaria asociada a la actividad sexual • 4.4.1 Cefalea preorgasmica • 4.4.2 Cefalea orgásmica • 4.5 Cefalea Hípnica • 4.6 Cefalea “Thunderclap” • 4.7 Hemicrania contínua • 4.8 Cefalea persistente diaria de reciente inicio 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

19. Cefalea asociada a la actividad sexual Cefalea orgasmica: a. Cefalea súbita severa (explosiva) que cumpla con el criterio b. b. Ocurre durante el orgasmo. c. No atribuido a otra enfermedad. Cefalea preorgásmica: a. Dolor sordo en la cabeza y cuello, asociado con la excitación y que cumpla con el criterio b. b. Ocurre durante la actividad sexual y se incrementa con la excitación. c. No atribuido a otra enfermedad. 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

20. Cefalea asociada a la actividad sexual • Diagnóstico diferencial: • (VER RED FLAGS) • Cefalea asociada a EVC durante la actividad sexual. • HSA / Aneurisma • Disección arterial • - Cefalea debida a vasculítis del SNC por drogas relacionadas a aminas (anfetaminas, cocaína). • - Cefalea p/ fármacosespecíficamente tomados para aumentar el placer sexual. • - Cefalea por aumento de PIC durante la actividad sexual, con patologías preexistentes como Arnold-Chiari o tumor. • - Cefalea relacionada con tensión muscular, ruptura muscular, desgarre en cuello relacionado con la actividad sexual.

21. Cefalea asociada a la actividad sexual • Tratamiento: • Difícil de evaluar debido a su naturaleza • No farmacológico: • Abstinencia • Rol pasivo, variación de posiciones, técnicas de relajación • Disminución de peso (pareja) • Farmacológico (estudios no controlados): • Bloq. Canales de Ca (reporte de caso) • Topiramato (reporte de caso) • Propranolol 40 – 80 mg/d (1) • Indometacina 25 - 75mg/día (2) • Ninguno ha mostrado eficacia de 100% • Porter / Jankovic 1981 • Diamond / Dalessio 1982

22. CEFALEA HÍPNICA - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS - • Sólo durante el sueño y despierta al paciente • Al menos 2/3 • > 15 episodios / mes • Dura > 15 minutos después de despertar • Inicia después de los 50 @ • No se acompaña de disautonomías • Sólo 1/3 : Náusea, Fonofobia o Fotofobia, • Se ha descartado CEFALEA SECUNDARIA 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

23. NDPH CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS -New Daily Persistent Headache- - Cefalea persistente diaria de reciente inicio - • Vanast 1983 • Forma “benigna” de Cefalea crónica • Inicio diarioen pacientesin historia de cefalea • Dos formas de NDPH • I Autolimitada, mejora sin tratamiento en pocos meses • II No mejora a pesar de tratamiento agresivo • “de las cefaleas más refractarias” a tratamiento Todd D. Rozen “Hot topics in Headaches and related disorders” 3PC 003. American Academy of Neurology, April 27 2009, Seattle, WA.

24. NDPH CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS -New Daily Persistent Headache- - Cefalea persistente diaria de reciente inicio - • Género: femenino 1.4-2.5 : 1 • Edad inicio: mujeres jóvenes 30-40 años • Intensidad: moderada a severa en la mayoría • Duración: Constante, sin “tiempo libre” (de dolor) • Síntomas asociados: algunas características de Migraña • Desencadenante: se reconoce en < 50% Todd D. Rozen “Hot topics in Headaches and related disorders” 3PC 003. American Academy of Neurology, April 27 2009, Seattle, WA.

25. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL NDPH - CEFALEAS SECUNDARIAS - - Cefalea persistente diaria de reciente inicio - • Hipotensión LCR • Trombosis venosa cerebral • Hipertensión LCR • Disección arterial (Carótida o vertebral) • Arteritis de células gigantes • Meningitis (viral) • Sinusitis esfenoidal • Síndrome facetario cervical • Por contacto intranasal (mucosa cornetes) • Tumor o masa intracraneal Todd D. Rozen “Hot topics in Headaches and related disorders” 3PC 003. American Academy of Neurology, April 27 2009, Seattle, WA.

26. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA • Clasificación International headache society (IHS) 2004 • Cefaleas primarias y secundarias • Signos de alarma (Red flags) • Diagnóstico diferencial Migraña - Racimos – Tensional • Cefaleas del grupo IV • Conclusiones www.neurologiaclinica.com

27. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA - CONCLUSIONES - • Recomendable conocer la clasificación de la IHS 2004 • Identificar las cefaleas primarias • Reconocer los datos de alarma en cefalea (RED FLAGS) • Reconocer diferencias entre Migraña - Cluster -Tensional • A la baja la Teoría Vascular de la Migraña… • El diagnóstico genético en la Migraña puede ser el futuro • Hay que buscar e identificar las cefaleas principales del grupo 4 • Asociada a la actividad sexual • Hípnica • Cefalea Persistente diaria de reciente inicio (NDPH)

28. AUTORES / LECTURAS RECOMENDADAS • Peter J. Goadsby peter.goadsby@ucsf.edu • Michel Ferrari • Stephen D. Silberstein • David W. Dodick • Clasificación de la IHS 2004 • American Academy of Neurology: www.aan.org • American Headache Society:www.americanheadachesociety.org • European Federation of Neurological Societies: www.efns.org • International Headache Society:www.i-h-s.org www.neurologiaclinica.com

29. VIII Curso anual de actualización en Neurología para no Neurólogos Dr. Luis Espinosa SierraProfesor de Neurología ITESMluisespinosa@neurologiaclinica.com DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CEFALEA G R A C I A S . . . . . www.neurologiaclinica.com