Assistência pré-natal

1. Assistência pré-natal • É detectar gestação de alto risco, tomada de medidas profiláticas e terapêuticas para controle de quadros patológicos que representam riscos materno e fetal;

2. Assistência pré-natal • Inclui assistência nutricional , pois os benefícios da nutrição adequada durante a gestação têm sugerido, não só bons resultados obstétricos, como também na saúde do concepto • 80 a 90% das gestações evoluem sem complicações • 10 a 20% das gestações são diagnosticadas de alto risco • Aquelas onde a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém- nascido têm maiores chances de serem atingidas que a média da população, sendo associadas a altas taxas de mortalidade fetal.

3. Assistência pré-natal • O início da APN deve ocorrer imediatamente após a confirmação do diagnóstico da gravidez • Número mínimo de consultas deve ser igual a 6 • 1 no 1º T, • 2 no 2º T e • 3 no 3º T • E o acompanhamento puerperal deve ser encerrado no 42º dia de puerpério

4. Assistência pré-natal • A assistência com nutricionista deve: • Preferencialmente iniciar até a 16ª semana; • Pelo menos 4 consultas • Considerar doenças crônicas, adolescência, ganhos ponderais não previstos, carências nutricionais, intercorrências digestivas, ...

5. Assistência pré-natal • Diagnóstico da gestação:  • São utilizados parâmetros: • Clínico • a) presunção, • b) probabilidade, • c) certeza • Hormonal • Ultrassonográfico 

6. Assistência pré-natal • Cálculo da idade gestacional (IG) • A IG a partir do 1º dia do último período menstrual normal (data da última menstruação = DUM), sendo expressa em semanas ou dias completos. • Vários métodos de calcular a IG:

7. Assistência pré-natal • Certeza da DUM • Somar o no de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta ÷ 7(resultado em semanas) • EX: DUM 10/05 data da consulta 20/07 (21+30+20 = 71 dias ÷ 7 = 10 semanas • Pode-se utilizar um calendário obstétrico / disco/ gestograma: • Posicionar a seta sobre o dia e mês correspondentes ao 1º DUM e observar o no de semanas indicado no dia e mês da consulta atual

8. Assistência pré-natal • DUM desconhecida, mas sabe o período do mês • início, meio e fim do mês, • considerar 5, 15 e 25, respectivamente, proceder como no exemplo anterior • DUM e períodos desconhecidos • Mensuração da altura do fundo uterino e pelo toque vaginal (médico)

9. Assistência pré-natal • Cálculo da data provável do parto (DPP) • Considerar a duração média da gestação normal 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM • Utilizar o gestograma (linha amarela DUM/linha laranja DPP) posicionar a seta sobre o dia e mês correspondentes a DUM e observar a seta na data (dia e mês), indicada como DPP ou • Utilizar a regra de Näegele (ou Näegelle) • Somar 7 dias à DUM e subtrair 3 meses ao mês que ocorreu a DUM, • Ou adicionar 9 meses, se a DUM corresponder aos meses de janeiro a março. • Nos casos em que o número de dias encontrado for maior que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês

10. Assistência pré-natal • Ex 1: DUM 13/09/2007 • Cálculo do dia: 13 + 7 = 20 • Cálculo do mês: 9 – 3 = 6 • DPP: 20/06/2008 • Ex 2: DUM 10/02/2007 • Cálculo do dia: 10 + 7 = 17 • Cálculo do mês: 2 + 9 = 11 • DPP: 17/11/2007 • Ex 3: DUM 27/01/2007 • Cálculo do dia: 27+7 = 34 e 34 – 31 = 3 • Cálculo do mês: 1(JAN) + 9 + 1(EXCEDENTE) = 11 quando o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês deve-se adicionar 1 ao final do cálculo do mês • DPP: 03/11/2007

11. Calendário obstétrico

12. Assistência pré-natal • O acompanhamento da gestação é dividido em 3 trimestres. • Características do 1º trimestre = 14 semanas: • Intensa divisão celular - a saúde do embrião depende: • Condição nutricional pré-gestacional da mãe, reservas energéticas, vitamínicas e minerais • Características do 2º e 3º trimestres = 28 semanas: • Meio externo exerce influência direta na condição nutricional do feto, fatores determinantes para o crescimento e desenvolvimento normais do feto: • Ganho de peso adequado materno • Ingestão de energia e nutrientes • Fator emocional • Estilo de vida

13. Assistência pré-natal • Pela ecografia estima-se o peso fetal, então o nutricionista pode classificar pelo percentil (entre p10 e p90) a adequaçãono gráfico de Battaglia e Lubchenco, 1967. • Interpretação: • Se o peso fetal estiver abaixo do ou próximo do p10 pode-se concluir que está ocorrendo retardo do crescimento intra-uterino (RCIU ou crescimento intra-uterino restrito – CIUR) • Se o peso estiver acima do percentil 90, excluída a hipótese de hereditariedade, pode-se pensar em alteração da glicemia ou diabetes gestacional

14. Assistência pré-natal

15. Assistência pré-natal • CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO • Causas • Fetais • Genéticas ou Cromossômicas, malformações • Infecções fetais (rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus) • Gestação Múltipla • Placentárias • Deficiência na circulação útero - placentária. • Maternas • Má nutrição materna • Drogas • Tabagismo • Doenças sistêmicas (hipertensão, DHEG, diabetes, colagenoses, trombofilias, cardiopatias cianóticas, anemia falciforme) • Altitudes elevadas.

16. Assistência pré-natal • Primeira consulta de assistência pré-natal • São realizados históricos detalhados, características obstétricas e médicas + exame físico • História social • Tabagismo, álcool, drogas ilícitas, renda, problemas no lar • Antecedentes familiares • HAS, DM, BK, câncer (mama), doenças congênitas, gemelaridades • Antecedentes pessoais • DCI, cirurgias, complicações anestésicas, transfusões, alergia, HAS, DM,

17. Assistência pré-natal • Continuação • Antecedentes ginecológicos • Menarca, contraceptivos, DST, cirurgia ginecológicas, tratamento para infertilidade, exames de mama, último citopatológico, sexualidade • Antecedentes obstétricos • Gestações (incluindo abortos), partos, nascidos vivos, primeira gestação, intervalo entre gestações, RNPT, RNBP, macrossomia (RN>4kg), morte neonatal precoce (primeiros 7 dias), natimorto, complicações em gestações anteriores (ex.Pré-eclâmpsia), anomalias, gravidez ectópica, complicações no puerpério, aleitamentos anteriores, última gestação • Gestação atual • DPP, DUM, idade gestacional, teste de gravidez (data, tipo, resultado), percepção dos primeiros movimentos fetais, gestação planejada ou desejada

18. Assistência pré-natal • Nessa primeira consulta são pedidos: • Urina – EAS (elementos anormais do sedimento) ou urina tipo I- uranálise ou urinálise • Tipagem sanguínea (incompatibilidade) • Sorologia para LUES ou VDRL (venereal disease research laboratory) = (sífilis treponema pallidum) • 2x na APN (MS) – uma na 1ª consulta e outra na 28ª SG e mais uma após o parto • Tratamento penicilina sem prejuízo ao feto

19. Assistência pré-natal • Dosagem de hemoglobina (Hb): • ≥ 11g/dl: ausência de anemia • Conduta normal: suplementação de ferro a partir da 20ª semana gestacional • 1 drágea de sulfato ferroso/dia(300mg corresponde a 60mg de ferro elementar) entre as refeições ( com sucos cítricos); orientar fontes de ferro heme

20. Assistência pré-natal • Dosagem de hemoglobina (Hb): • < 11g/dl: anemia leve a moderada • < 8mg/dl: anemia grave • Nesses dois casos a suplementação deve ser com 3 drágeas de sulfato ferroso/dia e repetir a dosagem de Hb em 30 dias • Se a Hb chegar a 11mg/dl passar para 1 drágea/dia; se permanecer < 11mg/dl é gestante de alto risco, devendo manter as 3 drágeas/dia • Hemograma completo • Leucograma e eritrograma

21. Assistência pré-natal • Glicemia • Toxoplasmose/rubéola/hepatites/sida • Parasitológico • Papanicolaou (citopatológico) • Palpação, ultra-som, pelvimetria clínica • Pressão arterial • Hipertensão = ≥ 140mmHg de sistólica e/ou 90mmHg de diastólica ou há aumento de 30mmHg ou mais na sistólica e/ou 15 mmHg na diastólica ou mais na diastólica

22. Assistência pré-natal • Batimentos cardíacos fetais (BCF): • Normal: 120 a 160bpm • Taquicardia: > 160bpm • Esquema de vacinação antitetânica • Três doses num intervalo de 8 semanas • Se foi imunizada há mais de 5 anos, uma dose de reforço • Avaliação da presença de edemas • Avaliação do estado nutricional

23. Assistência pré-natal Interpretação do edema (MS, 2006 )

24. Assistência pré-natal • São realizadas avaliações dietética, clínica e funcional • Avaliação dietética inclui: • Número de refeições • Composição das refeições • Grupos e quantidades de alimentos • Avaliar consumo de refrigerantes, álcool, café, chá, frituras, edulcorantes • Investigar picamalácia • Método de inquérito dietético mais empregado é o de frequência de consumo semiquantitativo

25. MODELO DE ESTRUTURA DO QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA ALIMENTAR SEMIQUANTITATIVO

26. Assistência pré-natal • Avaliação clínica • Investigação de sinais digestivos comuns durante a gestação • Podem comprometer o estado nutricional da gestante • Investigar função intestinal, presença de enfermidades crônicas e/ou intercorrências gestacionais • Investigar sinais sugestivos de carência nutricional

27. Assistência pré-natal

28. Assistência pré-natal

29. Assistência pré-natal • Avaliação funcional • Investigação da deficiência de vitamina A • Investigação da cegueira noturna • Pode-se utilizar entrevista padronizada: • 1)Dificuldade de enxergar durante o dia? • 2)Dificuldade de enxergar com pouca luz ou à noite? • 3)Tem cegueira noturna? Esta pergunta deve ser explicada ao entrevistado • São casos de cegueira noturna quando a 1ª resposta for negativa e pelo menos a 2ª ou a 3ª são positivas e proceder a avaliação dietética para investigar a carência de alimentos – fonte de vitamina A • Se necessário dosar o retinol sérico materno • Deficiência de vitamina A quando os níveis séricos forem < 1,05μmol/l.

30. Assistência pré-natal • A redução de vitamina A é resultado dos ajustes fisiológicos maternos. • Esta redução resulta dos estoques reduzidos de vitamina A pré-gestacionais, pela baixa ingestão de alimentos-fonte, de lipídios e proteínas, além da presença de infecção. • A cegueira noturna é preditora de complicações como anemia, hipertensão e infecções maternas. • Também está associada a maior mortalidade infantil nos primeiros 6 meses de vida.

31. Assistência pré-natal • Ministério da saúde - Programa nacional de suplementação de vitamina A • Contempla pré-escolares e mulheres residentes nas áreas consideradas de risco para deficiência • NE, norte de MG e Vale do Ribeira (SP) • Puérperas dose única 200.000UI de vitamina A no pós –parto imediato (ainda na maternidade)