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肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗

肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗. AASAD 临床指南(2003). 背 景. 1. 肝硬化是美国所有疾病死亡原因 的第 10 位； 2. 腹水在肝硬化的常见合并症中排 第 1 位，其他两种分别是肝性脑 病和消化道出血；. 背 景. 3. 50 ％的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一个 合并症是腹水； 4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， 50 ％的患者在出现腹水的 2 年后死亡。 5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；. 诊 断. 腹水的病因 85 ％是肝硬化， 其中

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肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗

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  1. 肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗 AASAD临床指南(2003)

  2. 背 景 1. 肝硬化是美国所有疾病死亡原因 的第10位； 2. 腹水在肝硬化的常见合并症中排 第1 位，其他两种分别是肝性脑 病和消化道出血；

  3. 背 景 3. 50％的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一个 合并症是腹水； 4. 腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑， 50％的患者在出现腹水的2年后死亡。 5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；

  4. 诊 断 腹水的病因85％是肝硬化， 其中 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得 注意。15％为非肝脏原因：癌肿 腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎 等为常见的非肝脏原因性腹水。

  5. 诊 断 当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁 并检测移动性浊音。如能叩出两胁 浊音，腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音，则腹水的可能性 <10%。

  6. 诊 断 腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法。 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指，向中线2指。此处的腹 壁最薄，腹水池较大。

  7. 腹水检测项目 1. 细胞计数(PMN); 6. ALP; 2. 总蛋白； 7. CEA; 3. 白蛋白； 8. 葡萄糖； 4. 细菌培养； 9. 细胞学检查； 5. LDH； 10. 分枝杆菌培养；

  8. 血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) (Serum-Ascites Albumin Gradient) 在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白， SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 如果：≥11g/L，漏出液，为门脉高压腹水； ＜11g/L，渗出液，为其他原因腹水； 在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。

  9. 细菌培养 应将腹水标本立即装入血培养瓶中 送检，可以提高培养的阳性率。

  10. 建 议 • 1. 住院病人和新发生腹水的门诊病 • 人应当做腹腔穿刺以获取腹水标 • 本送检； • 2. 由于腹腔穿刺引起出血非常少见， • 因此没有必要在穿刺前预防性给 • 予新鲜冻干血浆或血小板；

  11. 建 议recommendations • 3. 基本的腹水实验室检查应当包括 • 腹水细胞计数和分类、腹水总蛋 • 白定量和SAAG： • 4. 如疑有腹水感染，则应当用血培 • 养瓶在床边做细菌培养；

  12. 腹水的治疗 针对病因的治疗：如SAAG较低，则无 门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒， 抗结核，纠正肾病、心衰等；

  13. 腹水的治疗 肝硬化腹水的治疗： 1. 限盐：每日2000mg，或88mmol。不限水。 2. 利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞 米。有效率在90％以上。 起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。 最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。

  14. 腹水的治疗 每日尿钠排泌量： 每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol， 故尿钠排量应在78mmol以上。 腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L 以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时， 可适当补钠。

  15. 建 议 recommendations 5. 如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因 素，则应当戒酒； 6. 肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88 mmol/天，或每天2g)和使用利尿剂 (口服螺内酯和呋塞米)； 7. 除非血钠低于120－125mmol/L，一 般没有必要限水；

  16. 张力性腹水的治疗 1. 大量放腹水：单次放腹水<5L时是安全 的，可不补充白蛋白。 如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可 以放更多的腹水。 2. 大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗， 常有好的疗效。 3. 放腹水不作为一线治疗手段。

  17. 建 议 8. 张力性腹水患者治疗初始时应当作 腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和 利尿剂治疗；

  18. 难治性腹水的治疗 难治性腹水的定义是： (1) 对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日400mg 螺内酯，160mg呋塞米)无应答； (2) 在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加；

  19. 难治性腹水的治疗 (1) 多次治疗性放腹水； (2) 肝移植； (3) TIPS术； (4) 腹膜静脉分流术；

  20. 难治性腹水的治疗 放腹水治疗： 病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即 130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol 的钠，放10L腹水可去除1300mmol的钠。 病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿 途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌， 则每天净滞留钠78mmol。因此，放6L腹 水可去除10天的滞留钠，放10L腹水可去 除17天的滞留钠。

  21. 放腹水治疗： 放腹水4L以下时，可只补充晶体 液，如盐水、葡聚糖等。不必补 充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。

  22. 关于TIPS术 TIPS的效果尚有争议，已经发表的3个大规 模的随机对照临床试验证明 TIPS 可以良好 地控制腹水。多因素分析提示 TIPS 可以提 高生存率， 预防肝肾综合征。 肝性脑病的 发生率与对照组相似，但TIPS组更严重。

  23. 建 议 9. 对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口 服利尿剂治疗，而不是多次放腹水； 10. 肝硬化腹水患者应当考虑肝移植； 11. 难治性腹水可以多次治疗性放腹水；

  24. 建 议 12．单次放腹水量少于4－5L时，没有必 要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量 大，可考虑每放出1L腹水补充8－10g 白蛋白； 13．有难治性腹水的患者应当尽快安排肝 移植；

  25. 建 议 14．如果病人满足有关TIPS随机临床试验所 发表的标准，则病人可考虑做TIPS； 15．如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、 肝移植和TIPS，可以考虑为其做腹膜静 脉分流术；

  26. 肝肾综合征 主要诊断标准： 1.进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压； 2.血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小时肌酐清 除率小于40ml/分。 3.无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、 没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失； 4.在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾 功能无持续改善； 5.尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿 路阻塞，或肾实质病变；

  27. 肝肾综合征的治疗 1. 血液透析：可控制氮质血症和水电解质 平衡； 2. 奥曲肽、米多君与白蛋白的联合用药: 静脉输白蛋白10－20g/日，奥曲肽200ug， 皮下注射，每日3次，米多君12.5mg，每 日3次，口服。 3. 去甲肾上腺素加白蛋白 4. 特利加压素( terlipressin，三甘氨酰基赖 氨酸加压素)

  28. 建 议 16．治疗I型肝肾综合证时应考虑同时应用 白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米 多君(midodrine)等。 17．肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽 快安排肝移植；

  29. 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 诊断标准： 腹水细菌培养阳性，并且腹水中 PMN 绝对 计数≥250/mm3，排除腹腔中存在外科可以 治疗的感染源，则可以诊断SBP。 诊断SBP必须做腹腔穿刺。未做腹穿的临床 诊断是不充分的。

  30. SBP的治疗 SBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而 应根据腹水中PMN绝对计数升高，病人有 发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验 性给予抗生素治疗。

  31. SBP的治疗 经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的 抗生素，如三代头孢类等。 5天的治疗同10天的治疗效果是一样的。 应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低 死亡率。

  32. 建 议 18．腹水患者住院后应当做腹腔穿刺。无 论住院或门诊病人，一旦出现了提示 腹水感染的症状、体征或实验室检查 异常，如腹痛、腹壁张力大、发热、 肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白 细胞增加，则应重复放腹水；

  33. 建 议 19. 如患者腹水中PMN计数≥250/mm3，则 应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注 射头孢噻污（cefotaxime）2g，q8h。 20. 病人腹水中PMN计数少于250/mm3，但 有感染的症状体征(体温>100华氏度或 37.8℃，或有腹痛、触痛)，也应当接受 经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结 果。

  34. 继发性腹膜炎的鉴别 游离性腹腔脏器穿孔的特点： 1. PMN≥250/mm3； 2. 革兰氏染色和培养有多种细菌； 3. 总蛋白＞1g/dL； 4. LDH超过血清正常值上限； 5. 葡萄糖＜50mg/dL； 6. 腹水CEA(癌胚抗原)大于5ng/ml； 7. 腹水ALP大于240u/L；

  35. 建 议 22．当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm3(0.25×109/L)，应当 进一步检测总蛋白、LDH、糖及革 兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继 发性腹膜炎；

  36. SBP的预防 1. Norfloxacin：每日400mg口服可以成功 地预防SBP。主要用于腹水低蛋白患者， 既往曾有SBP患者。 2. Norfloxacin 400mg 口服，每日两次，可 用于预防静脉曲张出血后的SBP。 3. Ofloxacin：400mg/日； 4. TMP/SMZ：每周5次双倍剂量，预防肝 硬化腹水患者的SBP。

  37. 谢 谢 Thanks

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