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Cefalea dal sintomo all’ipotesi diagnostica

Cefalea dal sintomo all’ipotesi diagnostica. Roberto Sangermani Ambulatorio di neuropediatria e delle cefalee infantili H San Carlo Borromeo Milano. Il mal di testa nel bambino e nell’adolescente. All’età di 15 anni 75 % dei bambini ha avuto almeno 1 volta mal di testa.

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Cefalea dal sintomo all’ipotesi diagnostica

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Presentation Transcript

  1. Cefalea dal sintomo all’ipotesi diagnostica Roberto Sangermani Ambulatorio di neuropediatria e delle cefalee infantili H San Carlo Borromeo Milano

  2. Il mal di testa nel bambino e nell’adolescente • All’età di 15 anni 75 % dei bambini ha avuto almeno 1 volta mal di testa • Quasi tutti sono stati curati a casa spesso senza intervento medico Spesso sono utilizzati farmaci da banco • Dal dottore per cefalea quando Cefalea che persiste Cefalea ricorrente Più spesso il mal di testa è un sintomo riferito in un contesto di altri sintomi Febbre Mal di gola Raffreddore Ecc.

  3. Dolore alla testa Stimolo dei recettori del dolore presenti in strutture sensibili Strutture sensibili al dolore Strutture extracraniche : Seni e cavità nasale Orofaringe Scalpo Collo Muscoli del collo Strutture intracraniche : Arterie Grandi vene Seni venosi( spostamento , stiramento) Nervi cranici e spinali Meningi della base - Dura ( pressione) Strutture insensibili al dolore : Parenchima cerebrale Ependima Plessi corioidei Buona parte delle meningi degli emisferi Patologie di parti insensibili danno dolore se spingono su strutture adiacenti sensibili al dolore

  4. Vie nervose del mal di testa Regione della testa Via nervosa Sede del dolore Frontoparietele Parietale Retrorbitaria Trigemino Sovratentoriale Glossofaringeo Vago Nervi cervicali superiori Occipitale Sottotentoriale

  5. Meccanismi in grado do agire sui recettori del dolore Infiammazione Trazione Compressione Pressione Contrazione muscolare Connessioni nervose testa collo estremamente complesse La innervazione comune può portare a “errata” localizzazione del dolore riferito Difficile attribuzione sede della lesione a partire dalla localizzazione del dolore Per esempio Lesione sopratentoriale : occipite-collo Fossa posteriore : fronto- orbitale

  6. MAL DI TESTA Tra i primi 5 problemi di salute nel bambino (Hershey AD - 2005) PREVALENZA (almeno un episodio/anno) (Bille - 1962) A 7 anni: 40 % A 15 anni: 75 % Cefalea Ricorrente Primaria età scolare >25 % dei bambini (Abu-Arafeh - 1994) ADOLESCENTI e CEFALEA RICORRENTE - almeno 1 alla settimana (Dooley - 2005) 12 - 13 anni: 26.6% 14 - 15 anni: 31.2%

  7. BAMBINO CON MAL DI TESTA Cefalea primaria Non ha cause mediche o chirurgiche Cefalea secondaria Da cause mediche o chirurgiche Netta maggioranza dei casi si tratta di cefalea primaria o da patologie non gravi a decorso favorevole In alcuni casi sintomo di presentazione di una patologia grave e pericolosa: Meningite Tumore cerebrale Emorragia cerebrale Idrocefalo

  8. Cefalea Ricorrente Primaria età scolare >25 % (Abu-Arafeh - 1994) Tumore Cerebrale 1 ogni 20.000 bambini (Miltenburg - 1996) 1 bambino con Tumore ogni 5000 bambini con Cefalea Ricorrenti (Abu-Arafeh - 2007) Anche se raro PREOCCUPA PEDIATRA BAMBINO FAMIGLIA

  9. Problemi : il dolore e il suo trattamento laqualità della vita La grande maggioranza delle cefalee possono essere diagnosticate e trattate efficacemente basandosi sulla storia della cefalea e sull’esame clinico (rothner 2001) un approccio organicoe razionale consente di orientarsi efficacemente nella diagnosi differenziale di tutte le forme di cefalea

  10. Brain tumor2,6 VP shunt malfunction 2 Postictal headache 1,3 Intracranial hemorrhage1,3 Post-concussive 1,3 Other 7,7 Causes of acute headache in children and adolescents Proportion of disease contribution to causes of acute headache, %Data from Burton et al. [4], Kan et al. [5], and Lewis and Qureshi [6] Cause Viral illness39–57 Migraine16–18 Sinusitis9–16 Posttraumatic 6,6 Viral meningitis 5,2–9 Streptococcal pharyngitis4,9–9 Tension headache4,5 1997 – Burton 288 pz 7% serio problema neurologico 1 caso: storia ed esami non suggestivi (piccola emorragia in TC minore) 2000 – Kan 130 pz 4 serio problema neurologico Tutti identificati dalla storia e EN 2000 – Lewis 150 pz 15% Serio problema neurologico Tutti identificati con storia e EN

  11. STORIA DELLA CEFALEA Modello di Rotner Diagramma di Rothner ACUTAACUTA RICORRENTE CRONICA PROGRESSIVACRONICA NON PROGRESSIVA

  12. CEFALEA ACUTA Primo episodio di cefalea Sono più i sintomi che indirizzano diagnosi Anamnesi Esame Obiettivo Esame Neurologico • CAUSE NEUROLOGICHE • Meningoencefaliti • Emorragia subaracnoidea • Trauma cranico • Stroke • Trombosi venosa • Crisi epilettiche • Emicrania con sintomi • neurologici acuti CAUSE MEDICHE Malattie febbrili virali 39 - 57 % Sinusiti acute 9 - 16 % Faringiti da Streptococco 4,9 - 9 % Ipertensione arteriosa

  13. SINUSITE ACUTA 9-16% Cefalee in Pronto Soccorso SINTOMI Febbre Alitosi Dolenzia seni Rinite purulenta Turbinati edematosi Tosse > supino Mueller’s manovra Prova specchio appannato DOLORE Seno frontale fronte Seno mascellare guancia molari Seno etmoide orbite-fronte Seno sfenoidale vertice Bisogna ricordare che molte delle cefalee che sono attribuite a sinusite sono causate da emicrania (Cady – 2002)

  14. CEFALEA E SINUSITE ACUTA (Classificazione Internazionale delle Cefalee 2004) Segni clinici o strumentali di rinosinusite acuta Cefalea e/o dolore facciale simultanei alla comparsa o riacutizzazione sinusite Cefalea e dolore facciale si risolvono dalla remissione o trattamento efficace sinusite Non è dimostrato che la sinusite cronica sia causa di cefalea o dolore facciale A meno che non sia in fase di riacutizzazione Tac – Rmn per cefalea 3-13.7 % sinusite Tac encefalo per altre ragioni 27-43 % sinusite asintomatica Schewedt 2006

  15. EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Aneurisma - Malformazioni artero venose - Emoglobinopatia CARATTERISTICHE • Cefalea a colpo di tuono • Evoluzione acuta o iperacuta • Peggiore dolore mai provato • Massima intensità occipitale • Raggiunge acme in secondi • dd emicrania acme in 30-60 minuti • Vomito TAC presenza di sangue normale <5% Puntura Lombare Globuli rossi Xantocromia (>6 ore) SINTOMI • Rigidità nucale • Febbre non elevata • A volte alterazione coscienza • segni neurologici focali • diplopia • afasia • paralisi 3° se cerebrale anteriore

  16. TROMBOSIVENOSA Spontanea - Traumi cranici minori - Infezioni - Malignancy TROMBOSI VENA TROMBOSI SENO VENOSO Cefalea Crisi epilettica Segni neurologici focali Cefalea Papilledema Ipertensione cerebrale TAC: ventricoli piccoli TRAUMA CRANICO grado di severità della cefalea non predice severità trauma livello di coscienza guida work up e trattamento ATTENZIONE Coagulopatie Farmaci Portatori di Shunt

  17. EMICRANIA CON AURA • Sintomo neurologico acuto • A volte primo episodio di emicrania • Emicrania presente in anamnesi non diagnosticata Emicrania EMIPLEGICA Deficit motorio focale Disturbo linguaggio disfasico Emicrania BASILARE Vertigini /atassia Acufeni /ipoacusia Diplopia / parestesie bilaterali Cefalea occipitale Disturbo linguaggio/ coscienza Stato confusionale emicranico Epilessia Stroke Cerebrale Disordine metabolico Farmaci Abuso alcool o droghe Diagnosi Differenziale TAC - RMN - EEG

  18. CEFALEA ed IPERTENSIONE ARTERIOSA Di regola non attribuire cefalea a modesti aumenti di pressione persistenti • Feocromocitoma • Ipertiroidismo • Funzione renale • Farmaci Cefalea da pressione arteriosa decisamente fuori controllo Posterior reversible encephalopaty - entità clinico radiologica “benigna” Anche per modesti aumenti di PA Cefalea 56% Confusione 25% Disturbi visivi 50% Crisi 83% RMN lesione sotto corticali – corticali posteriori Edema Vosogenico breakdown barriera Mediato da alterazione autoregolazione per fattori sistemici e locali

  19. CEFALEA CRONICA PROGRESSIVA Cefalea  Aumenta in frequenza severità in poche settimane o mesi Causa più probabile  Ipertensione Endocranica TUMORE CEREBRALE o PSEUDOTUMOR CEREBRI PATOGENESI Pressione Cerebrale Controllo fino al raggiungimento soglia Massa Cerebrale Sintomi in range stretto di variazioni Posizione supina PC Cefalea che risveglia Cefalea al risveglio Posizione eretta PC Cefalea si riduce “Normali” aumenti PC Starnuto fanno venire cefalea Colpi di tosse Piegare testa in avanti

  20. CEFALEA e PSEUDOTUMOR CEREBRI Liquor: produzione – riassorbimento: 6-8 h Prodotto: plesso corioideo 3° - 4° ventricolo Riassorbito: villi coriali Patogenesi: prodotto troppo Assorbito: poco CONDIZIONE IDIOPATICA CLINICA CAUSE Cefalea Tinnito Distorsioni visive Visione alterata Farmaci vitamina A steroidi pillola tetraciclina Malattia tiroide Otiti Traumi cranici Immunità Disturbi mestruali DIAGNOSI Papilledema TAC normale (venticoli piccoli) Liquor normale Pressione >20 cm H2O

  21. TEMPO MEDIO PRIMO SINTOMO e DIAGNOSI TUMORE (Wilne 2006) Tumore cerebrale14 settimane Leucemia 4.5 settimane Tumore di Wilms 2.8 settimane 38% dei Tumori Cerebrali diagnosi <1 mese (Rubin)

  22. Cefalea 41% Vomito 12% Instabilità 11% Disturbi visivi 10% Problemi comportamento 10% Convulsioni 9% Primi sintomi di Tumore Cerebrale (Wilne - 2006) Cefalea* 56% Vomiti 51% Problemi comportamento 44% Instabilità 40% Disturbi visivi 38% Sintomi presenti alla diagnosi (Wilne - 2006) Cefalea Notturna o al risveglio 61% Continua 18% Più volte nel giorno 21%

  23. Disturbi neurologici alla diagnosi 88% Anormalità Nervi Cranici 49% Segni Cerebellari 48% Papilledema 38% Sofferenza vie lunghe 27% Rid. Coscienza 12% Anomalie Sensoriali 12% Latenza tra esordio sintomi e diagnosi può essere ridotta dalla valutazione Pattern temporale cefalea : recente / frequente Sintomi associati Segni neurologici associati

  24. CEFALEA ACUTA RICORRENTE Cefalea separata da intervalli liberi di benessere CEFALEA TENSIVA EMICRANIA Diagnosi di inclusione 1: Almeno 10 episodi con da 2-4 2: Cefalea che dura da 30 min a 7 giorni 3: due o più di Qualiltà: pressione- costrittiva Modesta, leggera Bilaterale Non modificata dalle attività di routine 4: tutti i seguenti no nausea né vomito fotofobia e fonofobia A: Almeno 5 episodi con i criteri B-D B: Cefalea che dura da 1 a 72 ore C: Almeno 2 delle seguenti Unilaterale ( può essere bilaterale mai occipitale) Pulsante Moderata o severa Aggravata dalla attività di routine D: Durante la cefalea almeno uno Nausea, Vomito Fotofobia, Fonofobia E: Non attribuibile ad altra causa

  25. STORIA CLINICA E’ di capitale importanza per fare la diagnosi (Dooley - 2003 - Pediatr Neurol) Studio prospettico150 bambini con cefalea Storia accurata della cefalea 100% Diagnosi Corretta

  26. LE DOMANDE CHE AIUTANO (Rothner - 2001) • Quale pattern temporale • Quando è iniziata la storia di cefalea • Come è iniziata • Con che frequenza si verifica • Quanto tempo dura • Localizzazione del dolore • Descrizione del dolore • Comportamento durante la cefalea • Come sta durante la cefalea • Cosa migliora o peggiora la cefalea • Cosa pensi che provochi la tua cefalea • Inizia in un particolare momento o circostanza • E’ presente un’aura o sintomi premonitori • Presenza di sintomi associati Sono presenti altri problemi di salute E’ presente familiarità

  27. QUANDO E’ INIZIATA LA STORIA DI CEFALEA ? Da 6 mesi - anni Improbabile PAT. INTRACRANICA Da oltre 6 mesi con sintomi accompagnamento/benessere tra episodi EMICRANIA Da mesi frequente o molto frequente che non peggiora Probabile CEFALEA TENSIVA

  28. Modificazione della cefalea ricorrente PEGGIORAMENTO FREQUENZA INTENSITA’ SOSPETTA IPC QUALUNQUE CEFALEA CHE STA PEGGIORANDO VALUTARE SE INDAGINI RECENTE FOLLOW UP

  29. FREQUENZA DELLA CEFALEA UNA volta alla SETTIMANA o meno EMICRANIA GIORNALIERA o molte volte alla SETTIMANA TENSIVA - IPC Frequente NOTTURNA RISVEGLIO IPERTENSIONE ENDOCRANICA

  30. DURATA DELLA CEFALEA Pochi minuti a molte ore o giorni consecutivi TENSIVA Alcune ore raramente molte ore EMICRANIA TENSIVA o IPC Quasi tutto o tutto il giorno Per alcune ore dopo il risveglio IPC

  31. ESORDIO in relazione ad un particolare momento della giornata NOTTE o MATTINA IPC - Emicrania MATTINA Bruxismo INIZIO della GIORNATA Tensiva SCOLARE o da STUDIO Emicrania - Tensiva DURANTE IL GIOCO Emicrania – Cefalea da sforzo

  32. SINTOMI PREMONITORI O SINTOMI DELL’AURA Cambio di umore Sonnolenza Fame Sbadigli Pallore Occhi alonati EMICRANIA AURA VISIVA Sensitiva EMICRANIA con AURA ESCLUDERE LESIONE NEUROLOGICA AURA PERSISTENTE o sempre nella STESSA SEDE

  33. SEDE DEL DOLORE LATERALIZZATO EMICRANIA BEN DESCRITTO MAL DEFINITO e POCA SOFFERENZA TENSIVA MAL DEFINITO con SOFFERENZA IPC IPC MUSCOLOTENSIVA OCCIPITALE CEFALEA UNILATERALE SEMPRE DALLO STESSO LATO ESCLUDERE CEFALEA SECONDARIA

  34. SINTOMI ASSOCIATI NAUSEA FOTOFOBIA VOMITO FONOFOBIA ANORESSIA OSMOFOBIA EMICRANIA SINTOMI CHE PERSISTONO OLTRE LA CEFALEA o PERSISTONO TRA UNA CEFALEA e L’ALTRA CEFALEA SECONDARIA

  35. STATO DI SALUTE APPARENTE DURANTE LA CEFALEA SOFFERENTE PALLIDO EMICRANIA IPC CEFALEA TENSIVA NON SI NOTA LA SOFFERENZA

  36. COSA FA MIGLIORARE e COSA FA PEGGIORARE LA CEFALEA ANALGESICI EFFICACI SONNO RISOLUTORE EMICRANIA MOVIMENTO LUCE RUMORI ODORI PEGGIORA EMICRANIA MIGLIORA DISTRAZIONE TENSIVA IPC AUMENTA SDRAIANDOSI

  37. SINTOMI COGNITIVI Disturbo della memoria Confusione Lesione strutturale Letargia Cambi di personalità Caduta del rendimento TUMORI POST TRAUMA Difficoltà di concentrazione

  38. SEGNALI DI MALFUNZIONAMENTO Problemi psicosociali sono straordinariamente comuni Riconoscerli è momento fondamentale della cura(Gordon KE - 2004) Difficoltà di apprendimento Conflitti parentali Reazione a situazione dolorose Bullismo Abuso alcol o droghe SINTOMI Disturbi del sonno, Stanchezza, Rabbia , Ansia da prestazione, Umore depresso, Difficoltà di concentrazione, Sintomi psicosomatici, Disturbi del comportamento, Assenze scolastiche

  39. Cefalea per >15 giorni al mese per tre mesi Neurology 2007 7.900 adolescenti tra i 12-14 anni 122 con cefalea >15 giorni per 3 mesi 67% Emicrania 47% almeno 1 comorbidità psichiatrica (ansia depressione) Emicrania OR rispetto controlli 3,5 Sintomo psichiatrico 3,8 Ansia 4,6 Depressione 6,6 Panico 3,3 Ossessivo compulsivo RISCHIO SUICIDIO ( mini suicidality mode) 20% con score di RISCHIO SIGNIfICATIVO INASPETTATO !!: non lo sapevano i pazienti e i parenti Screening per disagio se cefalea > 15 gg al mese per 3 mesi

  40. Practice parameters indications for investigations in children with headaches American Academy of Neurology – Child Neurology Society - 2002 Indagini sono raramente richieste a meno che non siano identificati fattori di rischi Esami di routine e puntura lombare: dati inadeguati per indicazioni Puntura lombare se sospetti Meningite e/o Encefalite Pseudotumor Cerebri Non indicato di routine Non in grado di dare informazione per diagnosi Non in grado di differenziare emicrania da altre cefalee EEG Rischio di epilessia trascurabile Non necessari altre indagini per epilessia Non necessari trattamenti per prevenire epilessia EEG parossistico in cefalea Fortunatamente, attualmente, pochi medici prescrivono EEG per i loro pazienti con cefalea (Brna - 2006)

  41. Practice parameters indications for investigations in children with headaches American Academy of Neurology – Child Neurology Society - 2002 Neuroradiologia di routine non indicata nelle cefalee ricorrenti in bambini con esame neurologico normale Cefalea ricorrente 25% in età scolare Tumore cerebrale 3-5 x 100.000 1/10 cefalea primo e unico sintomo 50.000 RMN in bambini con cefalea unico sintomo per 1 tumore cerebrale RMN ENCEFALO – Quando? • Crisi epilettiche associate • Recente esordio di cefalea severa • Cambio nel tipo di cefalea • Vomito notturno o al risveglio • Aumento Circonferenza Cranica • Segni neurologici focali • Strabismo recente • Disturbi visivi • Sofferenza vie lunghe • Cambio di personalità • Deterioramento scolastico

  42. RMN ENCEFALO Esame di routine in bambini con cefalea (Scwedt - 2006) Nel 20% presenti anomalie benigne • Sinusiti • Malformazione Chiari 1 • Anomalie non specifiche della sostanza bianca • Angiomi venosi • Cisti aracnoidea • Cisti della gh. pineale • Megacisterna magna Trovarle non cambia la strategia di trattamento

  43. Secondo Platone, Socrate non prescriveva alcun medicamento per il mal di testa di Carmide prima che egli abbia alleviato la mente dai fastidi. Il corpo e la mente debbono essere curati assieme, come la testa e gli occhi. da : “Emicrania” di Oliver Sacks Sebbene non vi sia cura soddisfacente e completa per l’emicrania, oltre la remissione spontanea , si può fare molto per aiutare quasi ogni paziente Hockaday 80% delle Emicranie è scatenato da fattori emozionali Lanzi, Bille, Valhquist, Maratos Conoscere bambino/adolescente La sua famiglia e ambiente Le sue esperienze, la scuola, i pari Il rapporto con la sua crescita Quanto è inibito il “funzionamento” Quanto è disturbata la qualità della vita Visita completa ed esauriente Spiegazioni Tranquillizzazione Diario Cefalea

  44. TRACCE per la STORIA del BAMBINO con CEFALEA RICORRENTE • Valutare autostima ovvero fiducia proprie capacità • Come si percepiscono e come si sentono percepiti/giudicati da genitori – insegnanti – amici • Grado di separazione dalla famiglia in rapporto all’età • Accettazione nel gruppo • Tensione tra capacità e senso di inferiorità ( bassa statura, obesità, disabilità) • Eccesso di competitività (scuola - sport) • Insuccesso: riduce la capacità di assumersi rischi cognitivi/emotivi

  45. TRATTAMENTO del BAMBINO con CEFALEA ACUTA e RICORRENTE Trattamento: non farmacologico • Diario • Tecniche di rilassamento • Riorganizzazione impegni • Riorganizzazione stile di vita • Biofeedback Efficaci 80% (Andrasik F - 2002) Efficacia a lungo termine • Diario della cefalea come terapia: compilato da paziente • Descrive pattern della cefalea • Fattori precipitanti • Parla dei sintomi e delle possibile cause scatenanti Sonno Mestruazioni Attività fisica Studio Stress buono Stress cattivo Fame Freddo Luci Ecc.

  46. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CRISI DOLOROSA Efficacia Placebo fino al 60-70% Durata media della cefalea è di 2 ore (end point degli studi) Farmaci da banco efficaci se dati all’esordio del dolore in dosi appropriate Più efficaci del placebo (84% > 43% placebo) Uguali tra loro (Hamalainen - Neurolgy 1997) Moderata evidenza di maggiore efficacia > placebo a 1 - 2 ore (Damen: Revisione 10 trials 4-18 anni - Pediatrics 2005) IBUPROFENE 10 mg/Kg dose PARACETAMOLO 15 mg/Kg dose - Massimo tre volte alla settimane per evitare cefalea da rebound - Emicrania in adolescenti(Ueberal Neurology - 1999, Ahonen - Neurology 2004) Sumatriptan 10 mg intranasale (moderatamente efficace ) Damen – Pediatrics 2005

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