GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİDE HEMATOLOJİK PRENSİPLER Dr. Yahya Büyükaşık

1. GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİDE HEMATOLOJİK PRENSİPLER Dr. Yahya Büyükaşık

2. GENEL ANLAMDA HEMATOLOJİK BOZUKLUKLAR* • KAN SAYIM BOZUKLUKLARI • KANIN PIHTILAŞMA ÖZELLİĞİNDEKİ BOZUKLUKLAR * Bu sınıflama hematoloji ile ilgili hastalıkların çoğunu kapsar. İnvazif girişim planlayan ve yapan hekimin bakış açısına uygun bir sınıflamadır. İnvazif işlemler öncesi yapılan Lab değerlendirmeleri (INR, APTT, CBC) bu bakış açısına uygundur.

3. GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ ile İLGİLİHEMATOLOJİK BOZUKLUKLAR • KAN SAYIM BOZUKLUKLARI • ANEMİ • TROMBOSİTOPENİ • ARTMIŞ KAN ELEMANLARI • KANIN PIHTILAŞMA ÖZELLİĞİNDEKİ BOZUKLUKLAR • PIHTILAŞMA SİSTEMİNE GENEL BAKIŞ • ARTERİYEL TROMBOZ ve TROMBOSİTLER • ARTERİYEL TROMBOZ ve HİPERKOAGÜLABİLİTE • İNVAZİF İŞLEMLER ÖNCESİ HEMOSTATİK DEĞERLENDİRME • VARFARİN ALAN HASTADA ELEKTİF İNVAZİF İŞLEM • ANTİTROMBOTİK İLAÇLAR ve ANTİTROMBOTİK İLAÇ ALTINDA KANAMAYA YAKLAŞIM • ANTİAGREGAN DİRENCİ

4. GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ ve ANEMİ • Anemi sık izlenen bir sağlık sorunudur. WHO tanımına göre erkek için Hb < 13, bayan için < 12 g/dl. • 50 yaşından sonra anemi prevelansı -koroner arter hastalığında olduğu gibi- artar. ≥ 65 yaş erkeklerde % 11, bayanlarda % 10 anemi. > 85 yaş hastalarda prevelans > % 20. • Anemik hastalarda kalp yetmezliğinin ve miyokard infarktüsünün mortalitesi daha yüksektir(N Engl J Med 2001;345:1230 – Circulation 2003;107:223 – Am J Cardiol 2005;96:1379 – Circulation 2005;111:2042). • Girişimsel işlem uygulananlarda aneminin etkisi ?

5. GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ ve ANEMİ

6. GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ ve ANEMİ

7. GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ ve ANEMİ Miyokardı Perfüze Eden Kanın Debisi Kadar Kalitesi de Önemlidir. Koroner arter hastalığı olanlarda ve PKG yapılacak hastalarda anemi transfüzyon indikasyonu oluşturur. Amaç hemoglobin konsantrasyonunu normale getirmek olmalıdır. Bu yaklaşımın sağkalım avantajı sağlayıp sağlamayacağı halen prospektif çalışma ile sınanmaktadır. • Transfüzyondan Evvel: • Retikülosit • Periferik yayma • Serum Demiri • Total Demir Bağlama Kapasitesi • Ferritin • B12 • Folat • Homosistein

8. GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ ve TROMBOSİTOPENİ (Post-PKG Trombositopeni Nedenleri) • En sık nedenler: • GP IIb/IIIa antagonistlerine bağlı immün yıkım • Heparine bağlı immün aktivasyon (Tip II trombositopeni) • Psödotrombositopeni • Trombositopeni daha yüksek mortalite riskine işaret eder. Kaynak: Chest 2005;127:46

9. Psödotrombositopeni • Genel sıklık: 10 000 kan sayımında 9-21. Abciximab’a bağlı trombositopenilerin 1/3’ü psödotrombositopeni (J Am Coll Cardiol 2000;36:75). • En sık EDTA varlığında trombosit kümeleşmesine yol açan patolojik olmayan antikorlara bağlıdır. • Bütün trombositopenik hastalarda –özellikle kanaması olmayanlarda- trombosit düşüklüğü PY ile doğrulanmalıdır. • Kan sayımı sitrat ya da heparin içeren tüpte tekrar edildiğinde trombosit normalleşebilir.

10. GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİDE İLAÇ TROMBOSİTOPENİSİ

11. GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİDE İLAÇ TROMBOSİTOPENİSİ

13. 4 2 3 1 Y Y Y Y Endotel yüzeyindeki GAGlar Heparin PF4 Trombosit granülleri GP IIb/IIIa Fc reseptörü Y Trombosit membran partikülleri Anti-PF4/Heparin Ab Hasarlanmış/ disfonksiyone endotel vWF

14. HBTT’DE AYSBERG TEORİSİ % 1-1.5 HBTT % 2-3 HBT Artmış kardiyovasküler olay riski ? % 8-60 Heparin/ PF4 Ab

15. Heparine Bağlı Trombositopeni-Tromboz Sendromu Tanısı • Genellike fraksiyone olmayan heparin kullanan hastalarda, genellikle tedavinin > 5. gününden sonra • Trombosit sayısında > 120 000/mm3 olan bazal değere göre > % 40 azalma ya da < 100 000/mm3 trombositopeni olması • Görünüşte başka neden olmaması (sepsis, diğer bir ilaç)  • Mevcut trombozda ilerleme ya da heparin tedavisi altında yeni trombüs gelişmesi Anti PF4/Heparin kompleksi antikoru tanıya yardımcı olabilir.

16. PKG SONRASI TROMBOSİTOPENİDE ALGORİTMİK YAKLAŞIM(Hastanın adı geçen ilaçları aldığı kabul edilmiştir) Var Psödotrombositopeni EDTA’lı kanda “clumping” Yok Düşük Başvurudaki trombosit sayısı Diğer trombositopeni nedenleri Normal Var Sepsis/DİK’e bağlı trombositopeni Sepsis/DİK bulguları Yok Var MAHA klinik bulguları Tienopiridine bağlı trombositopeni Normal Heparin/ PF4 ELISA > 5 gün heparin maruziyeti veya Son 100 günde tekrar heparin maruziyeti Pozitif HBT Var ve/ veya Tromboz Negatif Yok GP IIb/IIIa inhibitörüne bağlı trombositopeni

17. ENDOTEL GP Ib a d GP IIb/IIIa

18. GP Ib a d GP IIb/IIIa (Aslında GP IIb/IIIa, fibrinojen ve vWF hem adezyon hem de agregasyonda görev yapabilirler.)

19. TROMBİN

20. ARTER TROMBUSU

21. VEN TROMBUSU

22. ARTERİYEL YARA YERİNDE OLUŞAN AKTİF PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ HIZLICA SÜPÜRÜLÜPUZAKLAŞTIRILDIKLARI İÇİN ARTERİYEL PIHTILARFİBRİNDEN NİSPETEN FAKİR KALIRLAR.OYSA ARTERİYEL SİSTEMDE TROMBOSİTLER DAHA KOLAY ADEZYON YAPARLAR; ÇÜNKÜ VON WİLLEBRAND FAKTÖRÜ DAHA AKTİFİTİR.

24. ATEROSKLEROZ DIŞI NEDENLERLE ARTMIŞ ARTERİYEL PIHTILAŞMA RİSKİ* • EDİNSEL • ANTİFOSFOLİPİD SENDROM • MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR • HİPERHOMOSİSTEİNEMİ • HEREDİTER • PROTEİN S EKSİKLİĞİ ? • BAZI HEMOSTATİK GEN POLİMORFİZMLERİ ? • HİPERHOMOSİSTEİNEMİ * Kardiak kökenli tromboembolizm hariç.

25. İNVAZİF İŞLEMLER ÖNCESİ HEMOSTATİK DEĞERLENDİRME • KANAMA EĞİLİMİNİ BELİRLEMEDE HASTANIN ÖYKÜSÜ EN ÖNEMLİ PREDİKTÖRDÜR. • TROMBOSİT SAYISI • INR • APTT

26. VARFARİN KULLANAN HASTADA ELEKTİF İNVAZİF İŞLEM PLANLAMA X -5 + 4-5 Eğer yapılacak işlem heparin tedavisi gerektirmiyorsa işlem sabahı doz atlanır. Postop dönemde varfarin eski dozda başlanır. • Varfarin kes • Risk durumuna göre tedavi • ya da proflaksi dozunda DMAH Varfarin ve heparin birlikte 4-5 gün verildikten sonra heparin kesilir.

27. TFPI NAPc2 FVIIai PIHTILAŞMANIN BAŞLAMASI Fondaparinux Idraparinux DX9065a DPC906 APC/PC sTM Hirudin Argatroban Bivalirudin Ximelagatran PIHTILAŞMANIN İLERLEMESİ TROMBİN AKTİVİTESİ ve PIHTI OLUŞUMU

28. Hafif Kanama* ya da Kanama Yok Orta Şiddette Kanama** INR  6 İlaç kesilir¶ ya da doz azaltılır İlaç kesilir¶ ve vit K 1-2 mg ciltaltı INR 6-10 İlaç kesilir ve vit K 1-2 mg ciltaltı İlaç kesilir ve vit K 2-4 mg ciltaltı INR > 10 İlaç kesilir ve vit K 2-4 mg ciltaltı İlaç kesilir ve vit K 10 mg ciltaltı VARFARİNİN NEDEN OLDUĞU PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARININ DÜZELTİLMESİ *Ekimoz, burun kanaması, vb. **Hemartroz, hematom, hafif gastrointestinal kanama, vb. ¶ Vit K INR düzeyini 12-36 saatte, varfarin’in kesilmesi ise (kişinin normal beslenmesi kaydıyla) 1 hafta içinde normale getirir. Yüksek doz vitamin K bir süre varfarin direnci oluşmasına yol açabilir. INR’ın vit K ile düzelmemesi karaciğer hastalığı, dissemine intravasküler koagülasyon gibi eşlik eden bir hastalığı düşündürmelidir.

29. HEPARİNLERİN NEDEN OLDUĞU PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARININ DÜZELTİLMESİ • Standart heparinin yarıömrü doza bağımlıdır. Ortalama 6 saattir. DMAH yarıömrü 12-24 saat. Heparinin kesilmesi ya da doz azaltılması. Lüzumu halinde taze donmuş plazma ve protamin. • DMAH renal eliminasyon ile temizlenir. Üremik hastalar doz aşımına eğilimlidir ! • DMAH nötralizasyonunda protaminin faydası azdır.

30. Tedavi Sırasında Tedaviden hemen sonra 6-36 saat Sonra Plazma Fibrinojen Krioprespitat İhtiyacı Düşük Var En düşük Var Progresif düzelme Var/Yok Kanama Zamanı Trombosit ihtiyacı Uzun Var Değişken Var/Yok Normal* Yok Dolaşan Aktivatör Antifibrinolitik ihtiyacı** Var Var Değişken Var Yok Yok PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRLERİNİN NEDEN OLDUĞU PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARININ DÜZELTİLMESİ * Aspirin veriliyorsa uzun bulunabilir ** Traneksamik asit, e-aminokaproik asit, aprotinin

31. ANTİAGREGANLARIN NEDEN OLDUĞU PIHTILAŞMA BOZUKLUKLARININ DÜZELTİLMESİ • Trombosit transfüzyonu • DDAVP (aspirin etkisini gidermede işe yarayabilir) • Mukoza kanamalarında lokal ya da sistemik traneksamik asit

32. ANTİAGREGAN DİRENCİ • Arteriyel tromboz geçiren ve sekonder proflaksi için aspirin alan hastaların % 10-20 kadarında rekürren atak izlenir. Laboratuvar testleri incelendiğinde aspirinin her hastada aynı düzeyde in vitro trombosit inhibisyonu yapmadığı izlenir. • Klinik direnç sadece ilaç yetersizliğine bağlanamaz. Çünkü arteriyel tromboz multifaktöriyeldir. • Lab direnci klinik direnç ile korele edilemediği sürece anlamı yoktur. Bu nedenle “direnç” olarak adlandırılması da hatalıdır.