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La Correction des hypoalbuminémies en réanimation

CONTRE. La Correction des hypoalbuminémies en réanimation. Bourdin, C. Lechiche, A. Severac MONTPELLIER. Hypoalbuminémie(s) Quelle définition ?. < 35 g/l <33 g/l <30 g/L Extrêmes <20 g/l <18 g/l <15g/l ↓ de 2,5 ou ↓ de 10 g/l après l’admission ↓ de x %

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La Correction des hypoalbuminémies en réanimation

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Presentation Transcript

  1. CONTRE La Correction des hypoalbuminémies en réanimation Bourdin, C. Lechiche, A. Severac MONTPELLIER

  2. Hypoalbuminémie(s)Quelle définition ? • < 35 g/l <33 g/l <30 g/L • Extrêmes <20 g/l <18 g/l <15g/l • ↓ de 2,5 ou ↓ de 10 g/l après l’admission • ↓ de x % • < à 50 % des protides totaux

  3. Hypoalbuminémie ETAT NUTRITIONNEL VOLEMIE

  4. Mécanismes de l’hypoalbuminémie Augmentation du volume de distribution hyperhydratation Hypoalbuminémie hypercatabolisme Diminution de synthèse : âge (-0,8g/L/10 ans) acidose IL6 – TNFa Pertes transcapillaires

  5. Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (1) Dans un but nutritionnel dans toutes les situations d’hypercatabolisme sepsis sévère Brûlés +++ Rubin CCM 1997 : 31 patients, albuminémie < 25 g/l, nutrition parentérale totale 16 = 25g albumine/j ; 15 = 100ml de sérum salé  2 allergiques (1 dans chaque groupe)  augmentation de l’albumine sérique chez les traités  1 DC placebo / 2 DC albumine  4 bactériémies : 1 placebo / 3 albumine  11 pneumonies : 4 placebo / 7 albumine => pas de différence sur la morbidité et la mortalité

  6. Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (2) • Dans un but de remplissage dans les hypovolémies • The SAFE study investigators NEJM 2004 • Comparaison albumine à 4% et sérum salé 9 % sur le devenir à 28 jours • 6997 patients = 3497 albumine + 3500 SS • Pas de différence entre les 2 groupes sauf PVC à l’entrée (9 +/- 4,7 (A); 8,6 +/- 4,6 (S); p=0,03) • À J 28 : • pas de différence de mortalité (A/S RR = 0,9 (0,91-1,09)), • nombre de jour passé en SI, nombre de jour total d’hospitalisation, nombre de jour de VM, nombre de jour d’épuration extra rénale = idem dans les 2 groupes • Analyse en sous-groupes = trauma +/- lesion cérébrale, sepsis, SDRA = pas de différence significative de survie entre A et S dans chacun des sous-groupes; sauf ↑ de RR de DC dans le sous-groupe A des patients traumatisés avec lésion cérébrale (RR=1,62 ; 1,12-2,34 ; p=0,09)

  7. COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE SAFE study, NEJM 2004

  8. COMPARAISON SSI vs. ALBUMINE POUR LE REMPLISSAGE SAFE study, NEJM 2004

  9. Courbe de survie SAFE study, NEJM 2004

  10. Risque relatif de DC dans les deux groupes SAFE study, NEJM 2004

  11. Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (3) • Pour augmenter la pression oncotique Mais pas de corrélation montrée chez le patient malade entre taux d’albumine et pression oncotique MC Blunt et all. Anaesthesia 1998 • Améliorer le transport protéique des traitements et des hormones Dans les rares études de pharmacologie, on note surtout une tendance à l’accumulation des benzodiazépines +/- des neuroleptiques. • Améliorer les échanges ioniques et l’équilibre acide-base Pas de véritable étude

  12. Pourquoi utiliser l’albumine en réanimation ? (4) • Corriger l’hypoalbuminémie pour elle-même L’hypoalbuminémie est un facteur indépendant de mortalité : ¤ JL Vincent et coll. Annals of surgery 2003 237(3):319-334 • Méta-analyse sur 90 études de cohorte • Hypo-albuminémie : facteur de mauvais pronostic (analyse multivariée) • Ccl : chaque diminution de 10 g/l de l’albuminémie •  ↑ mortalité de 137% •  ↑ morbidité de 89% •  ↑ séjour en réa de 28%, ↑ séjour hospitalier de 71% • Indépendamment du statut nutritionnel et inflammatoire ¤ P. Goldwasser. J Clin Epidemiol 1997 50(6): 693-703 • Cependant, aucune étude n’a jamais démontré de bénéfice à corriger une hypoalbuminémie

  13. Effets secondaires sérieux • Rapports des 10 plus grandes industries pharmaceutiques 1998-2000 • Nombre de doses distribuées: 1.62.107 • Effets secondaires non fatals 198 • Fatals 13 • Soit 5.28 pour 106 doses (1.60-17.4 pour 106 doses). • En augmentation par rapport à 1990-1997 (peu de rapports) Br J Anaesth. 2003 Nov;91(5):625-30.

  14. Qualités diverses de l’albumine • 6 chocs anaphylactiques (stabilisants) Clin Allergy. 1979 Jan;9(1):89-97 • Toxine botulique et SA4% Arch Ophthalmol. 2003 Nov;121(11):1661 • SDRA Br Med J 1996; i: 36-38 et Allergy 1995; 50: 179-183 • Hypotension sévère en postop (patients sous IEC) Anaesth Intensive Care. 2001 Dec;29(6):591-4. • Pas de notion sur les prions et autres (la pasteurisation utilisée pourrait être insuffisante ?) Transfusion 1998; 38: 690–9 • Effets inotropes négatifs de SA4% de certains laboratoires pharmaceutiques Intensive Care Med. 2000 Jul;26(7):1011-2. • Lots contaminés par Enterobacter cloacae (3 septicémies, 116000 lots apparemment contaminés rappelés) Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):35-40. • Contamination par du cuivre, du calcium, et surtout de l’ALUMINIUM Contrib Nephrol. 1988;63:171-7.

  15. N’oublions pas l’efficacité, le coût

  16. Human albumin administration in critically ill patients:systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers

  17. Méta analyse. • Toutes les études randomisées d'administration d'albumine en réanimation pour : • Hypovolémie • brûlés • Hypo albuminémie • 32 études analysées • Analyse de la mortalité à la fin de la période analysée pour chaque étude.

  18. HYPO-ALBUMINEMIE RISQUE RELATIF POIDS RISQUE RELATIF En faveur de l’albumine Contre l’albumine

  19. PATIENTS BRULES

  20. REMPLISSAGE

  21. CONCLUSION • Aucune preuve de l'efficacité de l'albumine en réanimation. • Doute sur une augmentation du risque de mortalité chez les patients de réanimation. • Risque de décès chez les patients traités par albumine 6% supérieur au groupe contrôle.

  22. Patient Survival after Human Albumin AdministrationA Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials Wilkes MM : Ann Intern Med 2001

  23. Survie après albumine • But : montrer que l'utilisation de l'albumine est sans risque. • Études randomisées comparant l'albumine aux cristalloïdes, à un placebo ou à de petite doses d'albumines. • 55 études analysées. • 5 études sur la correction de l'hypoalbuminémie.

  24. HYPOALBUMINEMIE RR de décès Brown : CCM 1988 Foley : Arch Surg 1990 Golub : CCM 1994 Rubin : CCM 1997 Subtotal 1.46 (0.45 à 4.70) 1.43 (0.58 à 3.49) 1.78 (0.69 à 4.56) 1.88 (0.19 à 18.60) 1.59 (0.78 à 1.81) ALBUMINE CONTROLE

  25. RISQUE RELATIF DE DECES

  26. Conclusion de la deuxième méta-analyse • Pas d'augmentation de mortalité retrouvée chez les patients traités par albumine. • Pas d'efficacité démontrée non plus. • Intérêt de ce traitement ?

  27. CONCLUSION SUBJECTIVE • L’hypoalbuminémie n’est pas définie de manière homogène • La correction de l’hypoalbuminémie ne sert à rien quelle que soit l’indication • Elle est même probablement dangereuse • Elle est surtout très chère • Elle va tous nous faire aller en prison à cause des prions cachés dedans

  28. Conclusion objective • Les objectifs d’une correction d’hypoalbuminémie doivent être clairement définis: oncotique, remplissage, transport médicamenteux… • Les moyens sont relativement difficiles à évaluer en particulier les patients sont souvent sévères • Nos adversaires ont quand même fait un bel effort • Mais vraiment merci de nous avoir donner le « contre » c’est sympa.

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