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LINEE GUIDA NELLA TERAPIA DEL DOLORE Dott. Pierdomenico Maurizi

IL DOLORE CRONICO IN MEDICINA INTERNA Corso FADOI-ANIMO Area Vasta Sud. LINEE GUIDA NELLA TERAPIA DEL DOLORE Dott. Pierdomenico Maurizi Medicina del Dolore e Cure Palliative Azienda USL 8 Arezzo. Grosseto, 30 settembre 2006. EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE.

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LINEE GUIDA NELLA TERAPIA DEL DOLORE Dott. Pierdomenico Maurizi

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  1. IL DOLORE CRONICO IN MEDICINA INTERNA Corso FADOI-ANIMO Area Vasta Sud LINEE GUIDA NELLA TERAPIA DEL DOLORE Dott. Pierdomenico Maurizi Medicina del Dolore e Cure Palliative Azienda USL 8 Arezzo Grosseto, 30 settembre 2006

  2. EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE ITALIA - 2004 Indagine (aprile e giugno) Intervista random 30.000 persone. Prevalenza di dolore cronico: 13,4% - 3/4 di loro ritengono il dolore scarsamente controllato. La metà degli intervistati ritenevano che il loro dolore sarebbe durato per sempre. Fonte: paineurope 2005

  3. Epidemiologia del dolore 25-30% della popolazione dei paesi industrializzati: 70-74% degli ultrasessantacinquenni Cronico Cronico addominale 20% della popolazione generale Rachideo 30-40% della popolazione adulta europea 27-33% della popolazione pediatrica Sindrome lombare post-chirurgica 24% dei dei soggetti operati per ernia discale Fibromialgia 28% della popolazione giovanile Infezioni da HIV 25% dei sieropositivi, 50% dei malati con AIDS conclamato

  4. 1995 Papageorgiu (Gran Bretagna) popolazione generale (18-75 anni) lombalgia 37% 1996 Mathias (USA) popolazione generale (donne 18-50 anni) dolore pelvico cronico 15% 1998 Gureje popolazione generale in 15 Paesi del mondo dolore cronico 21,5% 1999 Elliot (Gran Bretagna) popolazione generale (> 25 anni) dolore da più di 3 mesi 47% 1999 Andersson (Gran Bretagna) popolazione generale lombalgia cronica 15-45% Prevalenza del Dolore Cronico: studi di popolazione (Gureye O et al, JAMA 1998) European Federation IASP Chapter Indagine in 16 Paesi Europei Prevalenza: 20% della popolazione generale adulta Tempo di durata medio: > di 7 anni 1:5 > di 20 anni Fonte: paineurope 2004

  5. La Giornata Nazionale del Sollievo 2002: Rilevazione del dolore su 15.397 pz ricoverati in ospedali italiani Grave (8-10)24% Moderato (4-7)42% Assente (0)13% Lieve (1-3)21 % 1a “Giornata del sollievo” 26/5/02 Ministero della Salute

  6. Dolore e cancro Quanto dolore? Nella Comunità Europea 9 milioni di nuovi casi di tumore Il dolore è presente nella fase iniziale della malattia 30-40% dei pazienti nella fase terminale della malattia 60-80% dei pazienti Nonostante le cure attuali i malati di tumore hanno Dolore moderato o grave 40-50% Dolore molto grave 25-30% in ogni stadio clinico 47% durante le cure 51% fase avanzata 72%

  7. Prevalenza dei tipi di dolore nel paziente oncologico Nocicettivo “puro” 49% Neuropatico “puro” 10% MISTO 41% Quindi in 1 caso su 2 di dolore oncologico va trattata una componente neuropatica. Pazienti con dolore Fase di malattia avanzata/terminale 111.300 (70%) Prevalenza del dolore neuropatico 30% Pari a 33.339pazienti Caraceni A. et al, Pain 1999

  8. Dolore e AIDS Persone infette da HIV • Dolore presente nel • 23% degli asintomatici • 55,6% AIDS correlato • 80% AIDS conclamato (Singer Pain 1993; 54 (1) 15-19) Ricoveri ospedalieri 50% necessità di cure per il dolore 30% il dolore è il sintomo primario 30% sono Sindromi da Neuropatie Sensoriali Periferiche (Lebovitz Clin J Pain 1989, 5: 245 -8)

  9. Il Dolore grave “… Il paziente con dolore “Tragico” non è necessariamente la persona malata di cancro, come è invece nell’opinione corrente, spesso anche fra gli addetti ai lavori

  10. Variabilità tra i due sessi • Morbosità femminile per Dolore Acuto e Cronico • Gravità di patologia • Review su 105 Studi Epidemiologici • La sensibilità neurobiologica al dolore èdiversaper la popolazione femminile • L’attenzione medica al dolore femminile èinferiore (Unruth Pain 65 (96) 123-167 / Mc Donald Res Nurs Health 17 (94) 45-49)

  11. Il Dolore nel paziente anziano • • UK 463 pazienti con Dolore significativo1 • Assistenza Domiciliare/ ospedali geriatrici • • 63%- 65 e 74 anni • • 74%- 75 e 84 anni • Interferenze significative • 50%: sonno / mobilità / postura • Almeno un terzo dei pz associava la sensazione di depressione con il dolore • 30%: Comunicazione / Cognizione Francia in un campione di anziani istituzionalizzati il 24% avvertiva dolore costantemente2 Il dolore cronico affligge il 74,4%dei soggetti >65 anni3 1 Jenq GY et al. Timing in the communication of pain among nursing home residents, nursing staff and clinicians. Arch Intern Med 2004; 164: 1508-1512. 2 Ferrell BA,1990 3 Brochet, 1991

  12. I pazienti affetti da AD non differiscono dai soggetti normali nella percezione e soglia del dolore, mentre presentano un netto incremento nella tolleranza al dolore. Benedetti F, et al. Pain threshold and tolerance in Alzheimer’s disease. Pain 1999; 80 (1-2): 377-82 Sintomi somatici e Mild dementia Nelle prime fasi del decadimento cognitivo i pazienti lamentano più sintomi somatici > dolori > dolori che non avevano mai lamentato prima Cognition and the perception of physical symptoms in the community-dwelling elderly.Frisoni GB, Fedi V, Geroldi C, Trabucchi M.

  13. Dolore nei Soggetti Anziani - Oncologici • Studio multicentrico retrospettivo in pz anziani istituzionalizzati: • - Dolore quotidiano: 25-40% dei pz oncologici • - Nessun trattamento: 26% • - Morfina o equivalente: 26% (4000 pz totali) • Il 13% di pz > 85 aa riceve trattamento • vs 38% di pz 65-74 aa • Bernabei R et al, JAMA 1998

  14. Il Dolore non trattato: COMPLICANZE Possibile cronicizzazione Squilibrio del metabolismo muscolare Complicanze polmonari e vascolari Contrazione della diuresi ed ileo Prolungata immobilizzazione Prolungata ospedalizzazione Ritardata riabilitazione Impatto psicologico negativo e riduzione della qualità di vita Possibile cronicizzazione 1 Coda B. Considerazioni basilari sul dolore acuto. In Bonita’s Managment of Pain. pg 223-240 2 Korttila K. Eur J. Anaest. 2002; 19 Suppl-25, 21-23

  15. Incidenza e Costi La valutazione dell’ invalidità correlata al dolore costituisce sostanzialmente una sfida, in quanto si tratta della ragione più comune di invalidità lavorativa, genericamente intesa, e della più soggettiva. Talvolta sembra di trovarsi di fronte al dilemma di avere un compito troppo difficile da svolgere, ma troppo importante da abbandonare • I costi da disabilità per Doloresono altissimi • Stati Uniti: 50-100 miliardi di dollari / anno • Frymore - Orthop. Clin. N. Am.’91; 22: 263-71 • Regno Unito: 680 milioni di sterline / spese sanitarie • 52 milioni di sterline / giornate • di lavoro perse • (Evans 93) • Paesi Bassi: 10.000 nuovi casi/ anno di disabilità per dolore • (Anderson Clin J Pain) (1993) 174-182

  16. La prevenzione della cronicità e della disabilità

  17. I pazienti con dolore cronico manifestano significative patologie concomitanti Difficoltà di dormire Mancanza di energia Sonnolenza Difficoltà di concentrazione Depressione Ansia Scarso appetito 0 10 20 30 40 50 60 70 % di pazienti con disturbi da moderati a molto gravi(n=126) Modificata, da:” Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389”

  18. La qualità percepita Cosa desideri adesso per provare sollievo femmine maschi Sentire meno dolore Presenza di persone care Ricevere informazioni chiare sulle cure Ricevere sostegno psicologico Ricevere aiuto morale Ricevere assistenza sanitaria a casa Ricevere aiuto economico per le cure Luogo di cure più confortevole Dare un senso alla mia sofferenza Comunicare la mia sofferenza Essere più libero nel prendere decisioni per le cure 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0

  19. Dolore e comorbidità • Ansia • 283 pazienti valutati in Centri per il dolore1 • - 63% con sintomi significativi di ansia (DSM-III) • - 56% con sintomi significativi di depressione (DSM-III) • Depressione 71 pazienti con dolore lombare cronico2 • - 44% con depressione maggiore, • - 11% con depressione minore (SADS-L) 1. Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197 2. Krishnan KR et al. Pain 1985;22:279-287

  20. Dolore e depressione Dolore e comorbidità

  21. La sofferenza nel paziente con Dolore Cronico Stato psicologico Depressione Dolore Nocicettivo Dolore Neuropatico Dolore Acuto Rapporti con la famiglia: crisi di credibilità Dolore CRONICO DISABILITÀ Secondaria Sofferenza Paure di Malattie cancro / SM • Influenze sociali: • perdita del lavoro • invalidità fisica • difficoltà economiche Raffaeli W.- ISAL 1998 - modifica da Dolore Totale da cancro

  22. DOLORE: Fragilità Indotta DOLORE Comorbilità grave Alto rischio di ospedalizzazione istituzionalizzazione FRAGILITÀ Polifarmacoterapia complessa Rischio o presenza di dipendenza funzionale Stato Socio-ambientale critico

  23. Anziani e consumo di farmaci • 25-30% della spesa farmaceutica • 60-90% assume in media da 2 a 4 differenti farmaci • Mediamente 13 prescrizioni annue • Consumo di farmaci 3 volte superiore rispetto ai giovani/adulti • Una prescrizione eccessiva di farmaci può portare ad un aumento della morbilità piuttosto che ad un miglioramento della qualità di vita

  24. Prevalenza di uso di farmaci nell’anziano Geriatric-Gastroenterology Study Group 3154 pazienti, M=1246, F=1908, età media=74.4, Range=65-98 Prevalenza di uso farmaci: 96.4%, n° di farmaci/persona: 3.06 70 Cardiovascolari 67 33,4 * FANS + ASA 25,8 * 30,4 Neuro-psichiatrici 19 21,6 Gastrointestinali 19,5 *p=0.0001 * 12,3 Antiaggreganti 17,2 Maschi Femmine 10,3 Pneumologici 12,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % Pilotto, Drugs Aging 2003; 20:701-10

  25. ADR responsabili di Ricovero in Ospedale LO STUDIO GIFA 28.411 Pazienti Anziani, 81 Ospedali in Italia, 1988-1997 964 CASI DIGOXINA (28), FANS (22), Ca++ Antagonisti (20), ANTIBIOTICI (17) 18,7 20 18 16 14 9,4 8,9 12 DIURETICI (38), Ipoglicemizzanti Orali(19), INSULINA (15), CORTICOSTEROIDI (10) % 10 8 6 4 • ASA-Antiaggreganti (40) • FANS (20) • ANTICOAGULANTI (9) • CORTICOSTEROIDI (9) 2 0 Gastrointestinali Metaboliche Emorragie Onder, JAGS 2002; 50: 1962-8

  26. Incidenza di ADR in pazenti ospedalizzati: meta-analisi di 39 studi prospettici negli USA,1966-1996 62.480 pazienti: Prevalenza ADR severe=6.7%, ADR fatali=0.32% ≈ 6.7% ≈ ADR-In ADR avvenute in pazienti mentre erano ricoverati in ospedale ADR-Ad ADR che hanno indotto ricovero in ospedale Lazarou, JAMA 1998; 279:1200-5

  27. DECESSI causati da ADR in Ospedale: analisi prospettica per 6 mesi di 18.820 pazienti 28 casi: 0.15% di tutti i ricoveri, 2 Ospedali in UK Aspirina (13), FANS (6), Dipiridamolo (2), SSRI (2), Warfarin(1), Steroidi (1) Diuretici (5),ACE-inibitori (4), Calcio carbonato (1) Aspirina (4), Warfarin (2), FANS (1) Pirmohamed, BMJ 2004; 329: 15-19

  28. Prevalence of potentially inappropriate medication use in Europe according to Beers 2003 Criteria 2.707 elderly home care patients aged > 65 years Overall Inappropriate drug prescriptions = 16.9% 30 Fialova, JAMA 2005;293:1348-58 25 20 % 15 25,7 25,3 10 20,3 15,1 14,7 13,5 12,6 5 5,8 0 Italy Czech Rep Finland Iceland Norway U.K. Holland DK

  29. Use of inappropriate prescription drugs by older people 3,234 elderly subjects aged > 65 years Inappropriate drug prescriptions = 21% 16 Inappropriate 14 Appropriate 12 7,5 10 1 0,5 % 8 8 6 2 2,5 0,9 8,7 8,5 4 6,5 4,2 2 4 4 3,5 0 Drug class Digoxin CCB ACE H2B NSAID BZD AD Inhib. Hanlon, JAGS 2002; 50:26-34

  30. ADR severe responsabili di Ricovero in Ospedale suddivise per Classe di Farmaci (STUDIO GIFA) 7 ACE-inibitori 8 Insulina 10 Antipsicotici 11 Ca++Antagonisti 12 Steroidi 13 Antibiotici 14 Antineoplastici 14 Digoxina 17 Diuretici 22 ASA - Antiaggreganti 27 FANS 0 5 10 15 20 25 30 Onder, JAGS 2002; 50: 1962-8

  31. PREVENTABLE ADEs NONPREVENTABLE ADEs Frequency of ADEs by Drug Class in 30.397 Older Ambulatory Persons 4,5 Ansiolytics 1,5 3,6 Antidepressants 3 6,7 Opioids 4,2 2,6 Steroids 6,3 10,9 Hypoglycemics 5,2 10,2 Anticoagulants 7,1 15,4 NSAID 10,4 22,1 Diuretics 10 3,1 Antibiotics 19,1 24,5 Cardiovascular 26,6 0 5 10 15 20 25 30 Gurwitz, JAMA 2003; 289: 1107-16.

  32. 1.5 Age > 80 years 2.3 Comorbidity: 1-2 3-4 ≥ 5 5.2 7.5 2.4 N° of Drugs 5-7 >8 2.0 Diuretics NSAIDs Anticoagulant Anti-seizure 3.1 2.0 3.0 6.0 0.2 1 4 8 12 Risk Factors for ADEs in 1229 Older patients Field, JAGS 2004; 52: 1349-54

  33. Fattori di rischio di ricovero per emorragia digestiva in 5.888 anziani Età 65-69 3.3 Età ≥ 80 2.0 Comorbilità 1.9 IADL Limit. 2.9 Farmaci  7 2.6 Anticoagulanti 0.5 1 2 3 4 Kaplan, JAGS 2001; 49: 126-33

  34. Modalità di utilizzo di FANS in anziani con emorragia digestiva 75 53,8 60 45 % 28,2 30 17,9 15 0 Occasionale Acuto Cronico Pilotto, Dig Dis Sci, 1997; 42:586-91

  35. IPP Interazione che provoca un aumento dei livelli del farmaco Interazione che provoca una diminuzione dei livelli del farmaco Omeprazolo Fenitoina (CYP2C9) diazepam (CYP2C19) warfarin (CYP2C9) - Lansoprazolo - Teofillina (CYP1A2) Pantoprazolo - - Rabeprazolo Diazepam (CYP2C19) - Esomeprazolo Fenitoina (CYP2C9) diazepam (CYP2C19) warfarin (CYP2C9) - Interazioni tra IPP ed Altri Farmaci Dekel et al, Drugs 2004; 64: 277-295 (modificato)

  36. Rischio Relativo 95% IC Antidepressivi Non-SSRI 2.3 1.5 - 3.4 SSRI 3.6 2.7 - 4.7 SSRI + Basse Dosi ASA 5.2 3.2 - 8.0 SSRI + FANS 12.2 7.1 - 19.5 Uso di SSRI e rischio di sanguinamento GI 26.005 pz in trattamento con antidepressivi Danimarca, 1991-1995 Dalton, Arch Intern Med 2003; 163: 59-64

  37. 1.13 Long half-life BZD 1.27 Short half-life BZD 2.05 New BZD ≤ 15 days 1.18 Continued BZD Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly Cohort members=125.203, hip fractures=2.312 No BZD 1.24 Any BZD 0.2 1 1.5 2 2.5 Wagner, Arch Intern Med 2004; 164: 1567-72

  38. superficiale SOMATICO NOCICETTIVO profondo tipologia del dolore VISCERALE DOLORE PERIFERICO NEUROPATICO CENTRALE

  39. diminuisce nel tempo dal momento dell’insulto • elevata sensibilità al trattamento con FANS e oppioidi DOLORE NOCICETTIVO DOLORE NEUROPATICO persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigione spiacevolezza/dolore non risponde al trattamento con FANS e può non rispondere agli oppioidi

  40. SCALA OMS per il dolore cronico LIBERTA’ DAL DOLORE !? 3 OPPIOIDI per dolore moderato-severo ± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE 2 OPPIOIDI per dolore lieve-moderato ± NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE 1 NON OPPIOIDI ± ADIUVANTI

  41. 1° gradino:PARACETAMOLO Meccanismo d’azione: Il Paracetamolo diversamente dai FANS, è dotato di una spiccata attività inibitoria sulle cicloossigenasi cerebrali ma non inibisce la sintesi periferica delle prostaglandine. Il Paracetamolo possiede una potenza analgesica paragonabile all’acido acetilsalicilico e risulta essere un efficace analgesico quando viene utilizzato per dolore di origine non infiammatoria. Dosaggio: PO, 1000mg (6-12 mg kg) ogni 4/6 ore, dose max 4g dieFarmacocinetica: Inizio dell’azione analgesica: PO, 5-30 min, Picco d’effetto analgesico: PO, 0,5-2,0 ore, durata d’azione analgesica: PO, 3-7 ore Effetti collaterali: Anemia, danno renale, disturbi gastrointestinali, cianosi, metaemoglobinemia, necrosi epatica, nausea, vomito, dolore addominale, eccitazione, delirio, ipotensione, ecc. Antidoto: N-acetilcisteina: PO 70mg ogni 4 ore per 17 dosi

  42. FANS attività antiinfiammatoria attività analgesica attività antipiretica vie di somministrazione durata effetto (ore) dose die (mg) per os im ev rettale ASPIRINA ++ ++ ++ sì no no sì 4 4000 ACETILSALICILATI ++ ++ +++ sì sì sì sì 4 8000 PARACETAMOLO + ++ ++ sì sì sì sì 4 4000 KETOROLAC ++ ++++ ++ sì sì sì sì 6 120 DICLOFENAC +++ +++ + sì sì no sì 3 200 IBUPROFENE ++ +++ ++ sì sì no sì 4 3200 KETOPROFENE ++ +++ ++ sì sì sì sì 3 300 NAPROXENE +++ +++ + sì no no sì 7 1250 METAMIZOLO ++ +++ ++ sì sì sì sì 6 3000 NIMESULIDE ++ +++ ++ sì no no sì 7 400

  43. Trattamento farmacologico: 1° gradino FANS “classici” e selettivi anti-COX2 BLOCCO CICLOOSSIGENASI inibizione produzione di prostaglandine e trombossani AZIONE ANTIINFIAMMATORIA EFFETTI COLLATERALI Le prostaglandine non sono solo mediatori dell’infiammazione, ma esercitano molti effetti protettivi sull’organismo. I trombossani sono i responsabili della fisiologica aggregazione piastrinica.

  44. EFFETTI COLLATERALI DEI FANS • disturbi gastrointestinali (nausea, epigastralgia, ulcere, emorragie) • alterazioni funzionalità renale • reazioni pseudoallergiche o allergiche • alterazioni funzionalità piastrinica • alterazioni ematopoietiche Inoltre … alto rischio di interazione con altri farmaci (anticoagulanti orali e antidiabetici orali) per elevato legame alle proteine plasmatiche aumentato rischio di patologia gastrointestinale in associazione con i corticosteroidi

  45. ACIDO ARACHIDONICO FANS COX 1 COX 2 COXIBs PG costitutive con effetti fisiologici (stomaco, rene, piastrine) PG indotte pro-infiammatorie GASTROLESIVITA’ ATTIVITA’ INFIAMMATORIA

  46. I FANS producono lesioni a carico del tratto GI attraverso un meccanismo identico a quello con cui esercitano la loro azione antinfiammatoria Effetti Indesiderati Effetti Desiderati Effetto antinfiammatorio Tratto Gastrointestinale Inibizione della Sintesi delleProstaglandine Effetto analgesico Emostasi Effetto antipiretico Rene

  47. effetti delle PG sullo stomaco effetti delle PG sul rene PGE2 PGI2 PGD2 PGE2 •  secrezione HCl • secrezione di muco • secrezione di bicarbonato • flusso ematico alla mucosa •  flusso ematico renale • filtrazione glomerulare • produzione renina • ( escrezione di potassio) La NEFRITE INTERSTIZIALE da FANS è correlata ad allergia, non si spiega con il blocco della cicloossigenasi L’ASMA da FANS è una REAZIONE PSEUDOALLERGICA (fino al 10% di pz atopici può presentare questa intolleranza farmacologica) Causa =  sintesi di leucotrieni

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