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CIRUGÍA “CONTROL DE DAÑO”

CIRUGÍA “CONTROL DE DAÑO”. Dr. Jesús Isaac de Armas Prado. Especialista de 2do Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Hospital Univ. “Arnaldo Milian Castro”. Santa Clara. Villa Clara 2007. TRAUMAS. Consideraciones generales TRAUMATISMOS.

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CIRUGÍA “CONTROL DE DAÑO”

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  1. CIRUGÍA “CONTROL DE DAÑO” Dr. Jesús Isaac de Armas Prado. Especialista de 2do Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Hospital Univ. “Arnaldo Milian Castro”. Santa Clara. Villa Clara 2007

  2. TRAUMAS

  3. Consideraciones generalesTRAUMATISMOS • Principal causa de muerte en las primeras 4 décadas de la vida. • Tercera causa de muerte en general • Originan más de 148 millones de incapacitados anualmente.

  4. EL TÉRMINO “CONTROL DE DAÑO” SURGE INICIALMENTE EN LA MARINA DE GUERRA NORTEAMERICANA EN REFERENCIA A: “LA CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA MISIÓN”

  5. Concepto Se trata de medidas temporales, aplicadas como parte de un criterio escalonado ante un problema complejo. No es un concepto nuevo, la terminología y aplicación de este método son un redescubrimiento novedoso, subsecuentes a los progresos tecnológicos nuevos en los últimos 30 años.

  6. BREVERESEÑA HISTÓRICA • En el papiro de Edwin Smith, escrito hace mas de 8000 años, se describen técnicas temporales (férulas, torniquetes, taponamientos, etc.). • Pringle en 1908 es el primero en enunciar los principios de la compresión y el packing hepático para el control del sangrado venoso portal. • Halsted en 1913 introduce la utilización de láminas de goma entre el hígado y los packings, para proteger el primero.

  7. El desarrollo tecnológico en Anestesiología, técnicas quirúrgicas, UCI, etc, hace que el cirujano se sienta seguro al aplicar procedimientos operatorios iniciales cada vez mas complejos.

  8. Durante décadas se le ha solicitado al cirujano arte y destreza, cirugía enérgica y extensa en pacientes politraumatizados graves con acidosis, coagulopatias e hipotermia. Logrando en ocasiones reparar o reconstruir lesiones traumáticas complejas. “Solo para que el paciente expire poco después del acto operatorio”

  9. “La Cirugía de ControldeDaño” Surge como una doctrina quirúrgica valiosa en extremo para el cirujano que enfrenta problemas complejos.

  10. Este método es considerado como la manera eficaz en el tratamiento de heridos graves y muy especialmente en unidades quirúrgicas de recursos humanos y materiales limitados, controlando la hemorragia y deteniendo las fugas intestinales sostenidas con operaciones secundarias y terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de asistencia.

  11. CIRUJANODESAFÍO QUIRÚRGICOCONCEPTOS DE RAZOCINIO

  12. CONCEPTO DE RAZOCINIO

  13. Evitación • Negar que existe un problema quirúrgico complejo (forma básica) • Solicitud automática de consultas iniciales • Transferencia rápida a otro centro de asistencia

  14. Intentos enérgicos para controlar o corregir el trastorno • Consecuencias de los avances tecnológicos(1970-1980) PERO • Con una Elevada Mortalidad en el politraumatizado grave provocado por: “ LA TRIADA LETAL”

  15. TRIADA LETAL ACIDOSIS MUERTE HIPOTERMIA CUAGULOPATÍA

  16. Acidosis Metabólica Hipoperfusión tisular Acidosis láctica Relación directamente proporcional con la mortalidad

  17. Hipotermia(temperatura menor de 35,1 oC durante 4 horas) Causas: • Perdida de calor en el campo • Maniobras de reanimación • Trastornos de la termogénesis • Suministro de líquidos fríos • Perdida de calor por conducción • Evaporación de las superficies serosas expuestas

  18. Efectos adversos: • Arritmias cardiacas • Reducción del gasto cardiaco • Aumento de la R.V.G. • Desviación a la izquierda de la curva de saturación de la Hb x O2

  19. Coagulopatias: • Acidosis metabólica • Hipotermia • Hemodilucion

  20. SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO Parte I : Quirófano • Control de la hemorragia • Control de la contaminación • Taponamiento intra-abdominal • Cierre temporal

  21. Parte II : Unidad de cuidados intensivos • Recalentamiento central • Corregir la coagulopatia • Volver máxima la hemodinámica • Apoyo ventilatorio • Identificación de otras lesiones

  22. Parte III : Quirófanos • Retiro de los taponamientos (BAJO AGUA) • Reparaciones definitivas

  23. Factores claves en la selección de los pacientes para: CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS

  24. Trastornos: • Traumatismo cerrado de alta energía del tronco • Penetraciones múltiples del tronco • Inestabilidad hemodinámica • Coagulopatias, hipotermia o ambas

  25. Complejos • Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples • Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes • Lesión multiregional con prioridad competitiva

  26. Factores críticos • Acidosis metabólica grave ( pH menor de 7,35) • Hipotermia ( temperatura menor de 35,1oC) • Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutos • Coagulapatias (aparición de hemorragia no mecánica) ) • Transfusión masiva (mas de 10 unidades de eritrocitos concentrados)

  27. Ejemplos de lesiones traumáticas que indican la necesidad de control de daños • Traumatismos hepáticos graves • Traumatismos graves del complejo bilio-duodeno-pancreático • Hematomas pélvicos rotos • Fracturas pélvicas abiertas.

  28. CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO EN TRAUMATISMOS ABDOMINALES

  29. Indicaciones generales. • Necesidad de terminar con prontitud la laparotomía en un paciente que se desangra y esta punto de morir en el quirófano. • Incapacidad para controlar la hemorragia mediante la hemostasia directa. • Incapacidad para cerrar de manera formal sin tensión el abdomen a causa del edema visceral masivo en pared abdominal poco elástica.

  30. MÉTODOS MÁS UTLIZADOS • TAPONAMIENTO CON COMPRESAS. • TAPONAMIENTO MEDIANTE SONDAS CON GLOBOS: • SONDA FOLEY GRANDE EN TRAYECTOS SANGRANTES DE LA PELVIS POR H.A.F. • SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE EN PENETRACIONES PROFUNDAS DE LADO A LADO EN LÓBULO DERECHO DEL HIGADO.

  31. DESGARROS VENOSOS PUEDEN SER CONTROLADOS POR TAPONAMIENTO. • LESIONES ARTERIALES MAYORES REQUIEREN REPARACIÓN. • REALIZACION DE CORTOS CIRCUITOS VASCULARES TEMPORALES. • EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA.

  32. CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES • PERFORACIÓN SIMPLE INTESTINAL. SE REALIZA SUTURA CONTÍNUA EN UN PLANO. • SI TIENE INDICACIÓN DE RESECCIÓN INTESTINAL: LIGADURA DEL SEGMENTO EN AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU. • EN CASO DE COLON PERFORADO SE SUGIERE: LIGADURA DE AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU. (LA COLOSTOMÍA PUEDE RETRAERSE POR EL EDEMA Y DISTENCIÓN DE LA PARED ABDOMINAL)

  33. TRAUMATISMOS BILIO-PANCREÁTICOS: USO DE SONDAS PARA CONTROLAR LAS FUGAS. • EN LA DESTRUCCIÓN DEL COMPLEJO BILIO-DUODENO-PANCREÁTICO CON SANGRAMIENTO IMPORTANTE: REALIZAR LA DIVERTICULIZACIÓN. • LAS LESIONES TRAUMÁTICAS RENALES QUE NO DEN POR RESULTADO HEMORRAGIAS MAYORES PERSISTENTES, SON CANDIDATAS DE CONTROL DE DAÑO. • LAS LESIONES URETERALES SE TRATAN CON SONDAS-FÉRULAS EXTERIORIZABLES. • LAS LESIONES DE VEJIGA Y URETRA: CISTOSTOMÍA SUPRAPÚBICA O TRANSURETRAL DE FOLEY.

  34. Dos viejos aforismos en la jerga quirúrgica continúan vigentes hoy en día: “El duodeno es pequeño, pero letal" y “·El páncreas no es un amigo".  

  35. PROCEDER OPERATORIO • Diverticulización de Berne: Sutura de la lesión duodenal, si la hubiera, antrectomía más gastroenteroanastomosis y duodenostomía. El objetivo de esta cirugía es derivar el contenido digestivo de las lesiones para evitar la activación de las enzimas pancreáticas al convertir al duodeno en un divertículo. Se prefiere este método cuando hay injuria duodenal importante o en lesiones combinadas del páncreas y el duodeno.

  36. Exclusión pilórica: se realiza sutura de la lesión duodenal, si la hubiera, gastrotomía en curvatura mayor y a su través se efectúa cierre del píloro con material irreabsorbible, y gastroyeyunoanastomosis . • Recomendamos la colocación de sonda en t de Kehr. • Tiene mayor indicación cuando tanto el páncreas como el duodeno están lesionados.

  37. CIERRE ABDOMINAL SE SUGIERE CIERRE RÁPIDO DE LA PIEL CON SUTURA MONOFILAMENTOSA GRUESA, PRESERVANDO LA APONEUROSIS PARA EL CIERRE DEFINITIVO.

  38. BOLSA DE BOGOTÁ

  39. CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS

  40. CONTROL MASIVO DE DAÑO MÚLTIPLE LAPAROTOMÍA • MEDIANA AMPLIA • EXTENSIONES • COMPRESIÓN AÓRTICA • EMPAQUETAMIENTOS EN CUADRANTES • CONTROL RÁPIDO TRAUMA VASCULAR • EMPAQUETAMIENTO DE HÍGADO PÉLVIS O RETROPERITONEO • SUTURA INTESTINAL RÁPIDA • CIERRE RÁPIDO

  41. PARA EL CIERRE ABDOMINAL PREFERIMOS LA SUTURA CONTÍNUA DE LA PIEL CON HILOS GRUESOS, SIN COMPROMETER EL PLANO MUSCULO-APONEURÓTICO

  42. EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPÁTICO

  43. USO DE LA SONDA DE FOLEY EN LESIONES HEPÁTICAS

  44. FACTORES QUE AUMENTAN LA PRESIÓN INTRABDOMINAL • ACUMULO DE SANGRE O COAGULOS • EXCESIVA RESUCITACION CON FLUIDOS • EDEMA DE LA PARED INTESTINAL • PACKING • CONGESTIÓN DE VASOS MESENTERICOS

  45. CONTROL MASIVO DE DAÑO MÚLTIPLE REINTERVENCIÓN: ESTRATEGIAS • EXTRACCIÓN DE APÓSITOS ( BAJO AGUA ) • REEXAMINAR TRAUMATISMOS • CONTROL DE LA HEMORRAGIA • DEBRIDAMIENTOS • CONSIDERAR SONDAS DE ALIMENTACIÓN • REESTABLECIMIENTO DE LA CONTINUIDAD INTESTINAL • CIERRE DE PARED ABDOMINAL • APOYO DE OTRAS ESPECIALIDADES

  46. CIRUGIA DE CONTROL DEL DAÑO • LESIONES OLVIDADAS • HEMORRAGIAS • SEPSIS • SINDROME COMPARTIMENTAL • INFARTO VISCERAL COMPLICACIONES

  47. CONCLUSIONES RECOMENDAMOS AL CIRUJANO QUE ENFRENTA ESTOS PROBLEMAS QUIRÚRGICOS COMPLEJOS CONSIDERAR LA CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS COMO UN ARMA TERAPÉUTICA VALIOSA, DONDE LOS RESULTADOS DEPENDEN DE LA FISIOLOGÍA Y NO DE LA INTEGRIDAD ANATÓMICA DEL PACIENTE, INCREMENTANDOSE LA MORBILIDAD PARA LOGRAR MAYOR SUPERVIVENCIA. ESTO PERMITE LA ACEPTACIÓN DE INTERVENCIONES INCOMPLETAS, EVOLUCIONES COMPLICADAS EN LA U.T.I. Y PROCEDIMIENTOS OPERTORIOS MÚLTIPLES.

  48. “Es necesario atenerse a la evidencia y no a la autoridad médica" Descartes

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