Hematoma Retroplacentario Fecha de publicación 24/03/07

1. Hospital Materno Infantil 10 de Octubre Ciudad Habana. CUBA Hematoma RetroplacentarioFecha de publicación 24/03/07 Dr. Geovani Rodríguez Romero. Jefe de Servicio de Obstetricia. Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Asistente.

2. Hematoma Retroplacentario Separación parcial o total de la placenta normalmente insertada , que ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes del tercer período del parto. Es una complicación muy grave, de mal pronóstico y con alta mortalidad materna y fetal

3. Incidencia • Es la segunda causa de hemorragias de la segunda mitad de la gestación, afecta del 2-5 % de las embarazadas • Los desprendimientos parciales se presentan entre el 0,5 - 1 %, siendo la mayoría, mientras que los desprendimientos totales representan el 0,5 %. • El riesgo de presentar un HRP, cuando ha ocurrido un episodio previo,es de 5,6 a 17 %, y se incrementa hasta un 25%, cuando se presenta más de una vez. • El índice de presentación en nuestro país se encuentra entre un 0.5-1.5% de todos los embarazos y en nuestro hospital ocupó el 0.8% en el 2005.

4. Factores Asociados: • Antecedente de DPPNI en embarazo previo ( 15 % ) • Síndrome Hipertensivo del embarazo ( 10 % ), especialmente preeclampsia • Edad > 45 años • Gran multiparidad • Sobredistensión uterina • Malformaciones Uterinas • Alcoholismo y Tabaquismo Factores Precipitantes: • Traumatismos (de gran violencia) • Disminución brusca del volumen uterino (ej. rotura de membranas asociado a polihidramnios, etc.)  

5. Palabras Claves • METRORRAGIA: De cuantía variable, según la magnitud del desprendimiento. • COMPROMISO HEMODINÁMICO: Es frecuente y no necesariamente se relaciona con la magnitud del sangrado externo. • CONTRACTURA UTERINA: (Contracción uterina mantenida y dolorosa), es el signo semiológico distintivo del DPPNI y se asocia a alteración de latidos cardiofetales. • SUFRIMIENTO FETAL : Es frecuente y se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantación placentaria desprendida.

6. HEMATOMA RETROPLACENTARIO Ecográficamente se observa como una imagen retroplacentaria que altera la continuidad de la placa basal. Su ecogenicidad depende fundamentalmente del grado y del tiempo de sangrado. Puede ser una zona totalmente eco negativa o tratarse de una imagen mixta, compleja.

7. Factores desfavorables que aumentan el riesgo de muerte de la madre o el feto • El sangrado vaginal de la madre y el feto que puede estar oculto. • La pérdida excesiva de sangre que puede causar shock. • Retraso en el diagnóstico y tratamiento.

8. Complicaciones de la forma Grave • Shock hipovolémico. • Insuficiencia renal aguda. • Síndrome de Sheehan. • Coagulación Intravascular Diseminada. Se observa en el 30% de los DPPN masivos con muerte fetal (20-30%). • Metrorragia post parto. • Útero de Couvelaire (Apoplejía uteroplacentaria).

9. Tratamiento del Hematoma Retroplacentario Dirigido a: • Reponer Volumen. • Evacuar el útero. • Prevención y tratamiento de los trastornos de la Coagulación.

10. PROTOCOLO HOSPITALARIO Sospecha de Hematoma Retroplacentario: • Ingreso a Sala de Preparto • Examen abdominal para determinar tamaño y tono uterino movimientos y actividad cardiaca fetal . CTG simple. • Examen con especulo. • US solo si no Compromete la Vida de la Madre o el Producto. • Antibioticoterapia profiláctica.

11. PROTOCOLO …(continuación) • Canalizar dos venas con trocar grueso. • Oxigenoterapia por catéter nasal. • Laboratorio de urgencia: Hematocrito, hemoglobina, coagulograma, tipificación de grupo y factor Rh, conteo de plaquetas, determinación de fibrinógeno. • Sonda Vesical y Medir diuresis. • Calculo del PIM ( presupuesto inicial mínimo). MOORE.

12. PROTOCOLO …(continuación) • Toma de signos vitales cada 30 minutos. • Reponer volumen con soluciones cristaloides. • Hemoderivados según los cálculos de pérdidas, signos vitales y resultados hematológico. • Si el fibrinógeno es menor a 100 mg/dl se administra crioprecipitado (Cada unidad aumenta el nivel en 5 mg/dl) • Si trombocitopenia menor de 50.000 se administran entre 6 - 8 U plaquetas.

13. Conducta Obstétrica • Amniotomía, siempre que el cuello lo permita. • Inducción del parto, no más de 8 horas. Si en el transcurso de la misma se incrementa el sangrado, hay repercusión sobre el estado materno o aparecen alteraciones del coagulograma se realizará Cesárea. FETO VIVO NO VIABLE

14. Conducta Obstétrica FETO VIVO VIABLE Amniotomía, si las condiciones del cuello lo permiten. • Si se considera que puede producirse inmediatamente (dilatación avanzada) • No existe sufrimiento fetal • No hay alteraciones de la coagulación , ni pérdidas cuantiosas que repercutan sobre el estado de la madre y el feto. • Requiere monitoraje constante de la FCF Parto Transpelviano Cesárea • Condiciones desfavorables para un Parto transpelviano inmediato o falta de progreso del mismo. • HRP severo. • Signos de sufrimiento fetal • Cuando las pérdidas sanguíneas son cuantiosas, la repercusión materna sea importante o hayan alteraciones de la coagulación.

15. Conducta Obstétrica FETO MUERTO • Amniotomía . • Sedación de ser necesaria.( Meperidina 50 mg EV o IM.) • Inducción del parto • Esperar parto transpelviano por un período no mayor de 8 horas. Cesárea: • Si no se produce parto transpelviano en un periodo de 8 horas. • Siempre que la repercusión materna o las alteraciones de la coagulación así lo indiquen.

16. EL PUERPERIO INMEDIATO ES EL MOMENTO MÁS CRÍTICO DE ESTA COMPLICACIÓN. Se pondrá especial atención en: • Mantener la volemia y un adecuado transporte de Oxigeno. ( Cristaloides y Glóbulos) • Vigilancia y Manejo de los trastornos de la Coagulación. (Plasma Fresco, Plaquetas, Crioprecipitado). • Control estricto de signos vitales. • Control de la diuresis horaria.

17. Gracias