RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI DELL’ANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT

1. 25 – 28 MAGGIO, MONTECATINI TERME RICOSTRUZIONE ESOFAGEA NEGLI INSUCCESSI DELL’ANASTOMOSI PRIMARIA: CASE REPORT A.La Riccia, S.Marrello, M.G.R. Aceti, G. Riccipetitoni

2. INTRODUZIONE RIPORTIAMO UN CASO DI RICOSTRUZIONE ESOFAGEA MEDIANTE TRASPOSIZIONE GASTRICA IN TORACE IN UNA PAZIENTE CON ESITI DI DEISCENZA ANASTOMOTICA IN ATRESIA ESOFAGEA DI TIPO C

3. CASE REPORT • G.B., Femmina, Atresia esofagea di tipo C • Intervento: 1a giornata di vita( presso altra struttura Ospedaliera): chiusura della fistola T-E; anastomosi primaria E-E • 16a gg.: deiscenza dell’anastomosi  esofagostomia cervicale destra; gastrostomia sec. Stamm • 3 mesi: condizioni generali scadenti; peso 2,200 Kg. • Revisione e sostituzione di bottone gastrostomicoNutrizione Enterale • Stenosi della cervicostomia  revisione chirurgica • Ecografia renale: nella norma • Ecocardio: presenza di difetto interventricolare perimembranoso sottoaortico restrittivo. Compenso cardiocircolatorio. Raggiunto il peso di circa 8,5 Kg viene programmato intervento chirurgico definitivo

4. INDAGINI STRUMENTALI PRE-OPERATORIE • Studio radiologico completo del digerente (trans-PEG) • Esame endoscopico e contrastografico del moncone esofageo superiore ed inferiore (attraverso la gastrostomia): - moncone superiore a C5 - monconi distanti da non consentire una anastomosi diretta dei monconi Il moncone esofageo inferiore appariva lungo, fino a raggiungere il III spazio intercostale. Questo reperto rendeva proponibile una ricostruzione esofagea con trasposizione gastrica in torace, pull-up del moncone esofageo inferiore ed anastomosi T-T tra i monconi.

5. CASE REPORT INTERVENTO • Liberazione di numerose aderenza viscerali, della gastrostomia che pare sede di pregressecomlicanze • Chiusura della gastrostomia ( stomaco sede di pregresse suture) • Liberazione dell’esofagostomia cervicale e del moncone esofageo inferiore, preparazione di un tunnel mediastinico posteriore con scollamento digitale videooassistito

6. CASE REPORT Moncone esofageo inferiore INTERVENTO • Trasposizione del moncone esofageo inferiore ed i due terzi dello stomaco attraverso il tunnel mediastinico, confezionamento di anastomosi esofago- esofagea T-T, stomaco ancorato ai pilastri diaframmatici Stomaco • Piloroplastica sec. Mikulicz • Non plastica antiRGE (scarsa qualità dello stomaco) Anastomosi

7. DECORSO POST-OPERATORIO • Intubazione tracheale per 8 gg • A distanza di 3 gg dalla detubazione importante distress respiratorio; febbre • Rx transito EGDD  non deiscenze anastomotiche; transito regolare • Rx torace e T.C. del torace e dell’addome  assenza di versamento pleurico bilaterale ed endoaddominale; opacamenti alveolari diffusi, indicativi per fenomeni di ab-ingestis • Infezione da Candida

8. DECORSO POST-OPERATORIO • Assenza della deglutizione • Riflesso della suzione presente • Normale contrattilità delle corde vocali ESECUZIONE TRACHEOTOMIA(allo scopo di favorire una migliore toilette delle vie aeree) • Graduale e progressivo miglioramento clinico, normalizzazione degli esami ematochimici, negativizzazione delle colture dei tamponi di superficie  inizio alimentazione enterale tramite sondino nasodigiunale e sospensione della NPT • Dilatazioni esofagee (Savary 33 FR)

9. DECORSO POST-OPERATORIO • A 3 mesi dall’intervento  repentino innalzamento della temperatura corporea (40°C), rapida compromissione delle condizioni generali e respiratorie  ventilazione assistita • Rx torace e TC torace: addensamento parenchimale bilaterale Emocoltura: positiva perSerratia Marcescens. Il quadro clinico è evoluto rapidamente verso lo shock settico con sindrome da insufficienza multiorgano.

10. DECORSO POST-OPERATORIO • Terapia antinfettiva mirata e con Proteina C attivata;dialisi peritoneale. A distanza di 10 gg:emocoltura negativa, funzioni epatica e renale nella norma, rimozione del catetere per dialisi peritoneale, miglioramento del quadro respiratorio • Dopo 20 gg dall’episodio settico ripresa dell’alimentazione enterale tramite sondino nasoduodenale Rx torace dopo 30 gg dall’episodio settico : normalizzazione progressiva del quadro radiologico

11. La causa degli episodi di grave distress respiratorio con impegno polmonare ci sembra possa essere attribuita a microinalazioni : • Ruolo dell’assenza della deglutizione • Ruolo del reflusso gastro-esofageo • Rischio di stenosi esofagea per RGE I reiterati tentativi di alimentazione per os hanno evidenziato l’incapacità quasi totale alla deglutizione  RIEDUCAZIONE ALL’ALIMENTAZIONE.

12. DISCUSSIONETrasposizione gastrica in torace Vantaggi • Buona vascolarizzazione • Stenosi (10%) • Deiscenze (6%) Limiti • Scarso svuotamento gastrico (piloroplastica) • Il RGE può essere un problema • Problemi respiratori • Limiti alla cervicostomia cervicale • Insorgenza di “dumping” se i cibi vengono ingeriti troppo velocemente. Possibile insorgenza di diarrea,sudorazione, vertigini  transitori, scompaiono dopo alcuni mesi dall’intervento