חובת הזהירות במשפט הרפואי – מפורמליזם לערכים דר' עמנואל מגורי, עו"ד

1. החברה הישראלית לרפואת האם והעובר החברה לרפואת נשים בקהילה חובת הזהירות במשפט הרפואי – מפורמליזם לערכים דר' עמנואל מגורי, עו"ד מנהל מרכז בריאות האישה, רקתי, טבריה

2. חובת הזהירות במשפט הרפואי- חוק זכויות החולה סעיף 14 • חובת הזהירות של הרופא במסירת מידע למטופל. •   הצורך למסור מידע לשם קבלת הסכמה מדעת של המטופל לכל טיפול רפואי. • 3.    הסכמה מדעת יכל שתהיה בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

3. דוקטרינת ההסכמה מדעת (חוק זכויות החולה- ההסתדרות הרפואית בישראל פברואר 2001) . "דוקטרינת ההסכמה מדעת התפתחה במקביל להתפתחות המשפטית של ההכרה בזכויות האדם באופן כללי והזכות לאוטונומיה על גופו בפרט, בניגוד לגישה הפטרנליסטית ששלטה בעבר, על פיה הרופא היה הקובע והמחליט הבלעדי בנוגע לטיפולים ותרופות שקיבל המטופל. כיום אין ספק כי לרצונו של המטופל, כקובע בהחלטות רפואיות, ניתן מעמד נכבד. כיבוד רצונו של המטופל תורמת ליצירת יחסי האמון בין הרופא למטופלו". חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

4. (רע"א 1412/94 הסתדרות מדיצינית הדסה עין-כרם נ' גלעד, פ"ד מט(2) 516, 525.) "חובת הרופא לספק לחולה את המידע שבידו, באשר לטיפול הניתן לו ולתוצאותיו האפשריות, נגזרת מחובת הזהירות הכללית אשר הרופא ובית החולים חבים לחולה. היא נגזרת מזכותנו לדעת על עצמנו, המהווה ביטוי לאוטונומיה של הרצון הפרטי של האדם ומבטאת את כבוד האדם". חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

5. פקודת הנזיקין [נוסח חדש] סעיף 35 : "עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח יד פלוני לא השתמש במיומנות, או לא נקט מידת זהירות, שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות – הרי זו התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר,שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג, הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה". חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

6. פקודת הנזיקין [נוסח חדש] סעיף 35 : "מידת הזהירות.... שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה.." מהי אותה מידת זהירות שחב הרופא כלפי המטופל? לא נדון בעניין המומחיות של המטפל, לא בכישוריו לא בחובת ההתעדכנות היום יומית, לא מיהו הרופא הסביר בנסיבות המקרה. נתמקד באופן מסירת המידע לצורך קבלת החלטה של המטופל לשם קבלת הסכמה מדעת. סעיף 63 "הפרת חובה חקוקה" מפנה אותנו לחוק זכויות החולה אשר רואים אותו כאילו נעשה לטובתו או להגנתו של החולה. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

7. חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 פרק ג': "הזכות לטיפול רפואי" סעיף 4 "איסור אפליה"- מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא או מטעם אחר כיוצא באלה. סעיף 5 : "טיפול רפואי נאות"- מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן מבחינת יחסי האנוש" "טיפול רפואי" – לרבות פעולות אבחון רפואי, טיפול רפואי מונע, טיפול פסיכולוגי או טיפול סיעודי. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

8. חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 פרק ד' "הסכמה מדעת לטיפול רפואי" סעיף 13 (א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה. (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות- (1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל; (2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע; (3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות; (4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי; (5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

9. חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 פרק ד' "הסכמה מדעת לטיפול רפואי" סעיף 13 (ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

10. חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 פרק ד' "הסכמה מדעת לטיפול רפואי" סעיף 13 האם יש חובה לתת מידע רפואי למטופל שכבר מלכתחילה הודיע כי אינו מעונין בטיפול? האם החלטה זו, שיתכן וניתנה מתוך פחד, מידע חסר או שגוי, אמונה שהכל יהיה בסדר וכו' מחייבת את הרופא לתת מידע רפואי לשם קבלת "אי הסכמתו" בצורה מודעת? אין על כך תשובה מבית המשפט עדיין, אולם מבחינת חובת הזהירות, וכן בהתאם לסעיף 4 "איסור אפליה" "מטעם אחר כיוצא באלה" יש לדעתי לתת מידע מלא גם אם ברור מלכתחילה כי המטופל כבר גיבש את דעתו השלילית לגבי ביצוע בדיקה פעולה רפואית או טיפול אחר. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

11. ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית חולים 'כרמל', חיפה, תק-על, 99 (3), בית המשפט קבע בפרשת מיאסה עלי דעקה כי כאשר לא ניתנה הסכמה מדעת כיאות זוהי פגיעה באוטונומיה, אשר , כשלעצמה מהווה נזק בר פיצוי. הנוהג המקובל בבתי חולים, של החתמה מסודרת על טופס הסכמה לניתוח, לאחר הסברת הסיכויים, הסיכונים והחלופות מבטא כבר כיום את ההלכות בדבר 'הסכמה מדעת'. הנה כי כן, בית המשפט מאמץ את הנוהג של החתמה על טופס, עניין פורמאלי לגמרי, שיש בו לדעת בית המשפט לעמוד בדרישות קבלת הסכמה מדעת. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

12. עד היכן יש לפרט את המידע לצורך קבלת הסכמה מדעת של מטופל? בעבר הייתה גישה המאמצת את מבחן "החולה הסביר". עד כמה חולה סביר ירצה ויוכל לקבל מידע בדבר הטיפול, הסיכונים, הסיכויים עוד. "ברור שהרופא אינו חייב למסור לחולה את כל פרטי המידע הקיימים, שלא את כולם הוא מסוגל להבין, גם אינו צריך לפרט כל סיכון אפשרי, ולו גם מרוחק ביותר ותיאורטי, והמבחן הוא מבחן של סבירות. מסירת המידע או הגילוי של אפשרות בדיקה יותר משוכללת, להבדיל מעריכת הבדיקה עצמה במסגרת הרפואה הציבורית, נכללת בהחלט במסגרת מבחן הסבירות." (ת"א (באר-שבע) ניב ירקוני נ' דר' דורון רוזן, תקדין-מחוזי, כרך 98(1) 1083). חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

13. מיהו המטופל הסביר? בהמשך התפתחה הדעה, היא הדעה השלטת היום בדין בישראל ובארה"ב, כי המידע חייב להיגזר על פי מידותיו של "המטופל הסביר"- משמע אומד דעתו של בית המשפט (כאמור בפרשת דעקה ) חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

14. חובת הגילוי ע"א 434/94 שי ברמן נ' מור-המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא (4) 205 "סקירת המערכות נועדה לגלות מומים בעוברים, אלא שכאמור, שלמות השלד נבדקת רק תמורת תשלום, על פני הדברים נראה כי על אף השיעור הנמוך של קיום מומים מסוג זה בעובריהן של נשים בריאות, מטופלת סבירה נזקקת למידע על אודות הבדיקות השונות שניתן לבצע כדי שתוכל להחליט אם להסתפק בבדיקה המצומצמת המוצעת לה." חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

15. אופן מתן ההסכמה- טפסי הסכמה אחידים של הר"י – פורמליזם הר"י בשיתוף עם האיגודים וחברות ניהול סיכונים הנפיקה כמאה טופסי הסכמה אחידים . חתימה על טופס הסכמה כשלעצמה אינה מספיקה על הרופא יהיה להוכיח כי הוא אכן הסביר למטופל את מלוא המשמעות של הטיפול שהציע ו/או נתן. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

16. אופן מתן ההסכמה-ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית חולים 'כרמל', חיפה, תק-על, 99 (3), "החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של "הסכמה מדעת"... כדי לצאת ידי חובת הסבר, לצורך קבלת הסכמתו מדעת של החולה לטיפול רפואי אין הרופא יוצא ידי חובתו בעצם מתן ההסבר, בבחינת "מצוות רופאים מלומדה", אלא עליו גם להתרשם שהחולה הבין את המידע שנמסר לו על ידו ושהחלטתו להסכים לטיפול ולסיכונים הכרוכים בו- אכן הייתה הסכמה מדעת, דהיינו על יסוד הבנתו את ההסברים שניתנו לו, ולא על סמך אמונות או תקוות שווא. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

17. על מי חלה חובת הגילוי? על מי מוטלת החובה לקיים עם המטופל את שיחת ההסבר ולמסור לו את המידע הרפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע? האחריות על מסירת המידע הדרוש למטופל לצורך קבלת הסכמתו, מוטלת על הרופא האחראי על ביצוע אותו טיפול. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

18. הפנייה לרופא מומחה נוסף מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו; המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו (סעיף 7 לחוק זכויות החולה) עמדת הר"י- היא כי בשום פנים ואופן אין לפרש סעיף זה כמטיל חובה פוזיטיבית על המטפל או על המוסד הרפואי להשיג את חוות הדעת או להציג בפני המטופל רשימה שמית של יועצים. (חוק זכויות החולה- הר"י. פברואר 2001, עמ' 1)  הניסיון שנצבר אף טרם נחקק חוק זכויות החולה, מלמד כי הצעה מצד המטפל אל המטופל כי זה האחרון יבקש עצה חיצונית-נוספת, מעידה על בטחונו העצמי של המטפל בדרכו, ומה שחשוב לא פחות – היא מגבירה את האמון שנותן המטופל באותו מטפל. (א. סהר: הסכמה מדעת – תהיות והרהורים, רפואה ומשפט, 33 (דצמבר 2005),48). חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

19. חובה פוזיטיבית? (המדרון החלקלק)ע"א 4960/04 ערן סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח' 19/12/05. ביהמ"ש העליון, קיבל ברוב דעות ערעור שהגישו הורים ובנם, על דחיית תביעתם לפיצוי בגין רשלנות רפואית ב-US, בעילת "הולדה בעוולה". זאת, משלא נמסר להם מידע אודות חוסר האפשרות לקבלת תמונת US מלאה בקופת חולים במסגרת הרפואה הציבורית, והאפשרות לכך במסגרת אחרת פרטית. הסיבה העיקרית לקבלת הערעור, נוגעת לשאלת מסירת המידע להורים. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

20. ע"א 4960/04 ערן סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח' 19/12/05. • בית המשפט העליון קיבל את מסקנות בית המשפט המחוזי כלהלן: • בזמן ההריון לא היה זה בבחינת התרשלות שלא לתור, במסגרת בדיקה שגרתית הנעשית במערכת הרפואה הציבורית, אחר פגם של חוסר גפה. • בשנת 1986 לא הייתה חובה לחפש. • השאלה העומדת לבחינה איננה מה ניתן היה לגלות בבדיקת אולטרא-סאונד בשנים 1986-1985, אלא מה צריך היה לגלות להורים, כדבר שבשגרה. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

21. ע"א 4960/04 ערן סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח' 19/12/05. "המבחן שעניינו צרכי המטופל הסביר, צריך לחול לא רק ביחס לטיפול שנעשה, אלא גם ביחס לטיפול שאינו נעשה ושניתן לעשותו במסגרת אחרת. מבחינה עקרונית, אותם שיקולים העומדים ביסוד הבחירה במבחן החולה הסביר ביחס להתערבות פעילה, יפים גם לגבי גילוי מידע ביחס למגבלות הבדיקה הנעשית והאפשרויות הנוספות הפתוחות בפני החולה.. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

22. ע"א 4960/04 ערן סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח' 19/12/05. מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי-רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה. אין לראות בגדר חובתו השגרתית של רופא המטפל בחולה במסגרת הרפואה הציבורית, למסור מידע מפורט על כל היתרונות שעשויים לצמוח לו אם יבחר ברפואה פרטית. בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית – אולי אף במסגרת שירותי-רפואה מעבר לים – וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ואינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

23. ע"א 4960/04 ערן סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח' 19/12/05. "הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי – ולוּ בהשקעת ממון רב – לתת סיכוי עדיף לריפוי. את בחירה עליו להותיר בידי החולה; אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. מאידך גיסא, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב, שאיננו רלבנטי למצבו, או שאיננו בר-מימוש." חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

24. חקיקה שיפוטית – המדרון החלקלק בית המשפט מטיל חובה על המטפל להפנות את המטופל למטפל אחר, או לפחות לידע אותו בדבר קיומו של אותו מטפל אחר,שהוא בקיא יותר מנוסה יותר בעל ציוד חדיש יותר ומתקדם יותר ואפילו מעבר לים. זו חקיקה שיפוטית, תמנע פניות נוספות לאותו מטפל, תבריח ממנו לקוחות פוטנציאליים, תפגע בשמו הטוב וכמובן בפרנסתו. אין זו הפניה למומחה אחר כאשר אצל המטפל מתעוררת בעיה או ספק. גם אם המומחה בטוח בממצאיו עליו להפנות את המטופל, או למסור מידע על קיומם של מומחים או ציוד ומכשירים אחרים בעולם כולו. האין זה נטל רב מידי גם על המטפל ובודאי על המטופל? חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

25. אימוץ סטנדרט רפואי מחמיר:ע"א 3056/99 רועי שטרן נ' המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936 ביהמ"ש העליון החמיר גישתו ביחס לסטנדרט הרפואי לפיו נדרש הרופא פעול. בי"ח בחר לבצע לידה וגינאלית במקרה של מצג עכוז, על פני C/S. בחירה זו תאמה את הנורמות המקובלות בבתי"ח בארץ ובעולם באותה העת וכן את הרשום בספרי הלימוד, אולם בבי"ח הנתבע, הנורמה הרווחת הייתה ביצוע C/S במקרים כאלה, נורמה חדשנית שהקדימה את זמנה. נקבע כי מקום בו הנהיג בי"ח אמות מידה שונות מהנהוג והמקובל, קבע בי"ח את רף הזהירות הנדרש ממנו אפילו שבנסיבות העניין, דרך הטיפול הייתה שלא על פי הסטנדרט הרפואי המקובל. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

26. הפנייה למומחה בתחום אחר באולטראסאונד:ת"א (י-ם) 577/95 שושני הדס ואח' נ' ההסתדרות המדיצינית הדסה ואח' בית המשפט דן בשאלה של אבחון תסמונת על שם "נונאן" בבי"ח הדסה "הר הצופים" וקבע כלהלן: היה על מי מהרופאים ליתן הסבר לאם או להורים על האפשרות, שניתן לבצע את הבדיקה על ידי מומחה לגינקולוגיה שאליו הופנתה האם, אך גם על ידי קרדיולוג ילדים, כפי שהדבר נעשה במרכז הרפואי הדסה בעין-כרם. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

27. על מי מוטלת חובת היידוע? על הרופא המטפלאו על הרופא המבצע? הרופא המטפל - חובתו, ליידע אותה כי קיימות בדיקות שונות ונוספות, להעמידה על טיב הבדיקות, הסיכונים והסיכויים, תועלת הבדיקות, האפשרות לגלות מומים שאינם נראים בבדיקות הרגילות. הגורם המבצע בדיקות אולטראסאונד- נקבע כי ברוב המקרים לא חלה עליו חובת יידוע, בהיותו גוף המקבל מכתב הפנייה, לבצע בדיקה מסוימת ועל כן אין זה מחובתו להפנות את האם לעובדת קיומן של בדיקות נוספות. בין הרופא המטפל לבין האם המטופלת יש "יחסי קירבה" המטילים עליו חובת זהירות לצפות את הנזק שיכל להיגרם אם לא יעמיד את ההורים על אפשרות ביצוע בדיקות נוספות. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

28. חובת הזהירות בלידה – שיתוק "ארב"ת"א 3121/00 אליאב כהן נ' קופ"ח (מיום 11/10/05), בפס"ד חדשני מיום 11/10/05, מתייחס ביהמ"ש לחובת הזהירות של בית החולים, המיילדת, הרופא האחראי בלידה , כיצד משפיע פירוט הרישומים או חסרונם של הרישומים בכרטיס מעקב הריון על עומק והיקף הבירור והבדיקות המוטלות על בית החולים בעת קבלת יולדת. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

29. חובת הזהירות בלידה – שיתוק "ארב"ת"א 3121/00 אליאב כהן נ' קופ"ח (מיום 11/10/05), בת 30 בלידה שניה שבוע 35 ירידת מים בלידה פעילה , בן 3640 גר' אפגר 10 . הלידה נוהלה ע"ימיילדת בלבד, בלא נוכחות רופא. שיתוק ע"ש ארב ביד שמאל, עם שטפי דם לאורך כל היד. ב"כרטיס מעקב הריון"- עד שבוע 26 מהלך תקין, הופנתה למרפאת HRP בבי"ח עקב תחושת צירים, נבדקה ונמצא כי אינה בסכנת לידה מוקדמת. בשבוע 29 בוצעה העמסת סוכר 50 גר' שנמצאה תקינה.US בשבוע 27 ובשבוע 33 להריון - ריבוי במי השפיר וחשד LGA, במרפאת HRP נרשם"חשד למקרוזומיה". הומלץ לבצע העמסת סוכר מלאה. בשבוע 33.5 הערכת המשקל 3140 גר'. בטרם ביצוע העמסת סוכר מלאה התקבלה ללידה. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

30. חובת הזהירות בלידה – שיתוק "ארב"ת"א 3121/00 אליאב כהן נ' קופ"ח (מיום 11/10/05), • ביה"ח התרשל: לא נערך לסיבוך "פרע כתפיים" לא דאג שרופא מיומן ינהל את הלידה. • ליולדת היו נתונים אשר שייכו אותה לקבוצת סיכון להתרחשות "פרע כתפיים", אשר צריך היה להביאם בחשבון במסגרת ההחלטה ליילד בלידה רגילה. • הערכות המשקל - סטייה ניכרת כלפי מעלה, במהלך ההריון הוגדרה מקרוסומיה . • מקרוזומיה וריבוי מי שפיר =חשש לסוכרת הריונית - לא הספיקה לבצע העמסת מלאה. •  בית המשפט התייחס לשיקולים אשר נשקלו בפועל בעת קבלתה ללידה- • אין כל התייחסות להגדרת העובר כמקרוזומי וכי האם הופנתה להעמסת סוכר מלאה. • אין התייחסות להערכת המשקל האחרונה ולאפשרות של טעות בהערכת המשקל. • התייחסות הצוות הרפואי כאל לידה רגילה לחלוטין שאינה מחייבת היערכות או התייעצות מיוחדת, הן נוכח משקלו של הצפוי של הילוד והן לנוכח הסיכוי הנמוך ל"פרע כתפיים". חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

31. חשיבות כרטיס מעקב הריוןת"א 3121/00 אליאב כהן נ' קופ"ח (מיום 11/10/05), כרטיס מעקב של האם הנו מסמך מרכזי מבחינתו של הצוות המיילד. ההסתמכות על כרטיס זה אינה חד כיוונית. כאשר הכרטיס מלא מותר לסמוך עליו, לעומת זאת, כאשר כרטיס המעקב מגלה נתונים המלמדים כי קיים סיכון כלשהו בלידה, לרבות "פרע כתפיים", שומה על הצוות המיילד לפעול בהתאם, או לבצע בדיקות עצמאיות אם חפץ הוא לשלול את דרך הטיפול המתחייבת מתוך כרטיס המעקב.. כאשר כרטיס זה מכיל חללים בעניינים מהותיים, הרי יכול הצוות המיילד ללמוד כי אין לסמוך על הכרטיס וכי יש לבצע בדיקות עצמאיות או להשלים את החסר, שכן חסרים לצוות המיילד נתוני בסיס שלא ניתן להתעלם מהם. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

32. חשיבות כרטיס מעקב הריוןת"א 3121/00 אליאב כהן נ' קופ"ח (מיום 11/10/05), כרטיס המעקב היה חסר, ללא הערכת משקל עדכנית או עמסת סוכר מלאה. מקרוסומיה, בצירוף ריבוי מי שפיר =חשד סוכרת הריונית. היה צריך להתייחס לאם כמי שצפויה ללדת יילוד במשקל של 4 ק"ג, או כמי שצפויה ללדת יילוד שמשקלו נמוך מ 4 ק"ג אך עם היקף כתפיים גדול יחסית. היה על ביה"ח להיערך ללידה עם סיכון גבוה ל"פרע כתפיים" אך הלידה התנהלה כלידה רגילה. לאור הסיכונים והחשש ל"פרע כתפיים" היה צריך להפקיד אותה לפיקוחו של רופא המיומן היטב בפעולות החילוץ. בית החולים התרשל בכך שלא דאג שרופא מיומן יפקח על הלידה. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

33. חובת הזהירות באי מסירת מידע:(תא (ת"א) 2314/00 פ.א. ואח' נ' קופ"ח ואח', פס"ד מיום 12/7/05) בית המשפט חייב את קופ"ח ברשלנות בכך שלא מסרה מידע אודות ביצוע בדיקת US, למרות שהאישה נשלחה לבדיקת US בסיסית והוחתמה על טופס ויתור על תביעות נגד קופ"ח. התקבלה טענת התובעים כי לא הסבירו להם מאומה ביחס לבדיקה ובכך הופרה חובה חקוקה הקבועה בחוק זכויות החולה. לא הוסבר לאם כי הבדיקה תוגבל לאיברים אלו או אחרים וכי הבדיקה לא תכלול את כל האיברים שניתן לגלות בהם מומים. למרות שהחובה הפורמלית למסור מידע קוימה לכאורה ולראיה יש חתימה על הטופס המסוים, הרי בית המשפט קבע כי לא הוסבר להורים מאומה. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

34. חובת הזהירות באי מסירת מידע: בית המשפט קבע כיהרופאים הסבירו לאם, כל אחד בתורו, כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע הנה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן פרטי, אולם בכך לא היה די. ביהמ"ש קיבל את גרסת האם, לפיה לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת. אם הייתה מודעת להבדל בין הבדיקות, הייתה בוחרת לבצע את הבדיקה המורחבת על חשבונה. בית המשפט קבע כיטופס ההסכמה עליה הוחתמה האם אינו ממלא אחר דרישת הגילוי והיה על קופ"ח לדאוג לטופס הסבר מפורט ובהיר, תוך מתן הסבר מילולי על ידי צוות המרפאה. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

35. חובת הזהירות באי מסירת מידע: מסקנה: לא די בחתימה על טופס פורמלי.(פורמליזים) יש צורך להראות כי ניתנו לאישה הסברים במספר מועדים וע"י כמה אנשי צוות, כדי לעמוד בדרישות הפסיקה בדבר מתן מידע כנדרש על פי החוק. (עמידה בדרישות הערכים אותם מציב החוק– אוטונומיה ובחירה מודעת של מהות הטיפול לאחר קבלת המידע , הבנתו והפנמתו ע"י המטופלת). מחובתה של קופ"ח לדאוג לנהלים, אשר יבטיחו זרימה תקינה של מידע בין הצוות הרפואי, המלווה את האישה ההרה במהלך הריונה, ובין האישה. לא די בקיומה של "פרקטיקה", לפיה מיידעים את האישה כי קיימת בדיקה מורחבת אותה ניתן לבצע בתשלום. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

36. חובת היוועצות או הפנייה לרופא מומחהת"א (ירושלים) 3532/01 חזון רות נ' שירותי בריאות כללית. פס"ד 14/9/03 לתובעת היסטוריה משפחתית של סרטן שד, פנתה מספר פעמים לרופא המשפחה בבקשה לעבור בדיקת ממוגרפיה, אך הרופא סירב. לאחר זמן רב ולאחר שמצאה גוש בשד הופנתה לבדיקה ונמצא סרטן שד.  ביהמ"ש ציין כי חשיבותן של הנחיות קליניות, שפורסמו ע"י גוף מוכר, איננה מבוטלת, אם כי איננה מכריעה, ובוודאי שאין בהן כדי להחליף את שיקול דעתו של הרופא המטפל. רופא המשפחה היה צריך להפעיל שק"ד ולשלוח את התובעת לבדיקה. היוועצות או הפניה למומחה מחויבת כאשר מוצג לרופא המשפחה נתון מיוחד וחריג. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

37. "פרע כתפיים" תביעה שנדחתה (ע"א 9313/03 חאלד חביבאללה ואח' נ' בי"ח נצרת EMMS פס"ד מיון 5/1/05) בית המשפט העליון דחה את הערעור על פס"ד שבו נדחתה תביעה כנגד בית החולים והרופאה המיילדת בלידה בה אירע "פרע כתפיים"- ילוד תינוק במשקל 4100 גר' אפגר 7/9 שיתוק ע"ש ארב. נדחה קיומם של המצבים הבאים כגורמי סיכון להתרחשות פרע כתפיים – ולדנות רבה, שבוע הריון מעל 40, מקרוסומיה, הערכת משקל 3800-4000 ג'. אי ביצוע אפיזיוטומיה – אינה מצביע על רשלנות. בהיעדר גורמי סיכון לא נדרשה נוכחות רופא מומחה בלידה. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

38. "פרע כתפיים" תביעה שנדחתה (ע"א 9313/03 חאלד חביבאללה ואח' נ' בי"ח נצרת EMMS פס"ד מיון 5/1/05) • בית המשפט קבע: • בהיעדר גורמי סיכון לא נדרשה נוכחות של רופא מומחה בחדר הלידה. • הרופאה שביצעה את הלידה הייתה בעלת ניסיון רב. • הרופאה שלחה לקרוא לרופא מומחה, שנכח במקום אך לא בחדר הלידה עצמו, מיד כאשר הבחינה בכליאת כתפיו של היילוד. • הרופא המומחה אכן הגיע, עד מהרה. • בינתיים הספיקה הרופאה לחלץ את הילוד, ובכך אף מנעה החמרה של הנזקים. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

39. "פרע כתפיים" תביעה שנדחתה (ע"א 9313/03) מסקנה: מבחינה פורמאלית הרופאה שניהלה את הלידה לא הייתה מומחית, מבחינה מהותית ערכית היא נהגה כרופא מומחה, היה לה הניסיון הרב בביצוע פעולות חילוץ הכתפיים במצב דומה, בצעה פעולה ע"ש מק- רוברטס, הזעיקה רופא מומחה, ניהלה רישום מלא מפורט ונכון בגיליון הרפואי . בית המשפט נותן משקל רב יותר למהות העשייה הרפואית ולערכים (התייעצות, ניהול רשומה רפואית) ולא לעניין הפורמאלי. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

40. מסירת מידע או נסיון שיכנוע?תא 828/99 (מחוזי נצרת) שושן נסים ואח' נ' מ"י ואח' פס"ד 23/5/04 בית המשפט העליון פסק לאחרונה, כי לא די במסירת המידע, אפילו הוא ניתן ע"י הגורם הרפואי הבכיר ביותר (מנהל מחלקה), אלא כדי להביא את המטופל לכלל הבנה והסכמה עם הטיפול הנאות הנדרש באותו מצב יש לנסות לשכנע את המטופל גם ע"י גורמים מטפלים אחרים, שיתכן ויש להם השפעה טובה יותר או יש להם שפה משותפת יותר עם המטופל . חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

41. מסירת מידע או נסיון שיכנוע?תא 828/99 (מחוזי נצרת) שושן נסים ואח' נ' מ"י ואח' פס"ד 23/5/04 העובדות: לידה שישית. בעברה ניתוח קיסרי בניסיון להציל עובר שהיה במצוקה, אך לא צלח. לידה אחת וואקום ו-3 לידות טבעיות 3,500 עד 4,100 גרם. תאומים הראשון במצג ראש והשני, התובע, נמצא במצג עכוז-רגליים. התקבלה בשבוע ה-38 להריונה, היא אובחנה כסובלת מרעלת הריון. התובע חולץ complete breech extractionוהכתפיים לפי שיטת loevset. התובע נולד במצג של דיכוי עמוק עם ציון אפגר 1 בדקה ונזקק להחייאה. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

42. מסירת מידע או נסיון שיכנוע?תא 828/99 (מחוזי נצרת) שושן נסים ואח' נ' מ"י ואח' פס"ד 23/5/04 יומיים לפני הלידה קבע מנהל המחלקה שעל האם ללדת בניתוח קיסרי והחלטתו נרשמה בגיליון.   באותו רישום בו קובע מנהל המחלקה את הצורך בקיום ניתוח, הוסיף: "החולה אינה מסכימה לניתוח בגלל פחדה הרב, לכן תופנה להשראת לידה" חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

43. מסירת מידע או נסיון שיכנוע?תא 828/99 (מחוזי נצרת) שושן נסים ואח' נ' מ"י ואח' פס"ד 23/5/04 "בידי הצוות הרפואי היה המידע העודף על פני המידע בו הייתה מצוידת האם... חובתו הייתה להמשיך ולהסביר לאֵם את עדיפותה של העמדה הרפואית המוצעת על ידו... ניתן היה לצפות מאנשי הצוות הרפואי שלא יסתפקו בסירוב חד-פעמי וראשוני שהביעה האם אלא הייתה מוטלת עליהם החובה להוסיף לנסות ולהסביר לה את נחיצותו של הניתוח ואולי אף להסתייע לצורך זה למשל בעובדים סוציאליים או בעלי הכשרה מתאימה אחרת, שקרובים יותר לנפשה ולמנטליות שלה". חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

44. מסירת מידע או נסיון שיכנוע?פרופ' א. כרמי בריאות ומשפט, 2003, פרק א' בעמ' 1039: "מקום שלמטופלים נמסר המידע הרפואי כיאות, והחלטת הסירוב שלהם מעוגנת במערכת הערכים שלהם, ברורה זכותם להתנגד לטיפול המוצע. המטפלים אמורים לכבד את ערכי המטופלים, אולם הם אינם מנועים מלהביע דעתם רק משום שמדובר בערכים. הערך של קידום הבריאות ושיפורה אמור להדריך את המטפלים, ויש מקום לניסיונם לשכנע את המטופלים בדבר החשיבות של קבלת הטיפול המוצע. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

45. מסירת מידע או נסיון שיכנוע?פרופ' א. כרמי בריאות ומשפט, 2003, פרק א' בעמ' 1039: מקום שהחלטת המטופלים נובעת מחוסר ידיעה או מחוסר הבנה, המטפלים אמורים להשתדל ללמדם ולהדריכם. כאשר מדובר בטיפול חיוני שהמטופל מסרב לו מטעמים הנראים למטפל כבלתי סבירים, על המטפל לנקוט מאמץ סביר כדי לשכנע את המטופל להסכים לטיפול. לצורך כך ניתן להסתייע בבני משפחה, ידידים, עובדים סוציאלים, פסיכולוגים ואנשי דת ... ". חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

46. הסבר ומסירת מידע ? או שכנוע? לא די במסירת מידע למטופל ולהניח כי הבין את המשמעויות וקיבל החלטה בעד או נגד בצורה רציונאלית, שקולה ומודעת. האין זאת חזרה לפטרנליזם רפואי? לשם כך לגייס עזרתם של ידידים, עובדים סוציאליים ואחרים? האם לא די בהסבר מהרופא? האם עליו לכפות את דעתו ע"י כך שישתמש בסוכני משנה אחיות עו"ס פסיכולוגים ועוזרים אחרים? האין כאן גישה הנוגדת את רוח החוק לפיו המטופל, לאחר קבלת כל המידע ידע לבחור את הטיפול הרצוי לו בלא שנשכנע אותו ונכפה עליו את דעתנו ? חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

47. הסבר ומסירת מידע ? או שכנוע? מבחינה מהותית, ערכית יש חשיבות רבה לכך שהמטופל יקבל את המידע בדרך המתאימה לו. גם אם לשם כך עלינו להיעזר בסוכני משנה . לא יפחת כבודנו, אם בסופו של דבר המטופל יבחר לבצע את הטיפול הנכון והמתאים לאחר שהתייעץ עם אחות או גורם משכנע אחר. במקרה זה המעשה הפורמאלי נעשה אולם לא הוגשמו הערכים, לא נמסר המידע באופן שייתן למטופלת לבחור את הטיפול המתאים – לעומת זאת נעשה המעשה הפורמלי של רישום ההחלטה הראשונה הנכונה ונסיגה ממנה עם סירוב המטופלת לעבור ניתוח חוזר. חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

48. ערכים פורמליזם מתן הסבר מפורט, תיעוד ההסבר, הסבר לגורמים שונים, מועדים שונים כיבוד אוטונומית הבחירה חתימה על טופס הסכמה איסור אפליה מידע למי שאינו מעונין בטיפול מבחן הסבירות- מסירת מידע עפ"י תכונות אישיות של המטופל. "מטופל סביר"- אומד דעת בית המשפט. מסירת כל פרטי המידע הקיימים מידע על קיום בדיקות לצורך בחירה באופציה לביצוע באופן פרטי. מידע רק לעניינים שכיחים? סיכום חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

49. ערכים פורמליזם יש להתרשם שהחולה הבין את המידע שנמסר לו טופסי הסכמה אחידים של הר"י מסירת מידע ע"י הרופא האחראי לביצוע הטיפול. מסירת מידע והחתמה ע"י מי? הצעה מצד מטפל לבקש יעוץ נוסף מעידה על בטחון עצמי, פתיחות – מעצימה את אימון המטופל במטפל. דעה נוספת – אינה חובה פוזיטיבית חובה למסור מידע אודות מגבלות הבדיקות, הציוד, הבודק. אפשרויות נוספות ברפואה פרטית, בחו"ל? אין להכמין מידע העשוי לתת סיכוי עדיף לריפוי. אין צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב. דעה נוספת סיכום- המשך חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006

50. ערכים פורמליזם אימוץ אמות מידה מחמירות באותו מוסד. נורמה מקובלת בארץ ובחו"ל רף זהירות גבוהה יותר – מחייב. סטנדרט רפואי מקובל מתן מידע כי ניתן לפנות ליועצים מתחומים שונים גינקולוג/קרדיולוג לביצוע אותה בדיקה. הפנייה ליועץ 1.הרופא המטפל. 2.הרופא המבצע. 3.כשנוצרו "יחסי קירבה". על מי מוטלת החובה ליידע? העדר פרטים מגביר את החובה לבדוק ולחקור. חובת רישום בכרטיס טיפת חלב. סיכום- המשך חובת הזהירות במשפט הרפואי/ דר' מגורי מרץ 2006