實證醫學與知識管理

1. 實證醫學與知識管理 劉 立, Ph.D. 台北醫學大學醫學資訊研究所副教授 台北醫學大學附設醫院醫療資訊副院長 david@tmu.edu.tw / 27372181~3301

2. 大綱 • 醫療資訊之發展 • 病人安全之需求 • 實證醫學之興起 • 知識管理之運用 • 資料探勘之輔助 • 知識分享之方法

3. 需求方向 系統架構 傳輸方式 資料處理 醫療事務 Host – Terminal RS232 File 經營管理 Client – Server Ethernet Database 醫療照護 N – Tier Gigabit Ethernet Data Warehouse 病人安全、健康管理 MOM based Wireless Data Mining 醫院系統發展

4. 供給 論量的  論病的 固定的  浮動的 總體的  個體的 醫療的  健康的 需求 勞力的  品質的 院內的  院外的 審查的  自主的 醫療的  管理的 健保變革之趨勢

5. 目的： 紙本的  電子的 報表的  圖形的 管理的  醫療的 資訊的  知識的 院區的 社區的 形式： 物理的 生理的 數據的  影像的 間隔的  連續的 定時的  即時的 固定的  無線的 醫療資訊趨勢

6. I have an earache… • 2000 B.C. - Here, eat this root. • 1000 A.D. - That root is heathen, say this prayer. • 1850 A.D. - That prayer is superstition, drink this potion. • 1940 A.D. - That potion is snake oil, swallow this pill. • 1985 A.D. - That pill is ineffective, take this antibiotic. • 2000 A.D. - That antibiotic is artificial. Here, eat this root.

7. 老師說… • 哈佛大學醫學院院長Dr. Sydney Burwell曾提過: “學生們往往覺得困惑，當我告訴他們，你們在醫學院所學的知識，其中有一半可能在10年後會被認為是錯的，更糟糕的是，沒有一個老師知道是那一半錯”

8. To Err is Human • 44,000 – 98,000 hospitalized patients die each year in the U.S. due to medical error • Deaths due to preventable medical errors in hospitals exceed deaths attributed to breast cancer or motor-vehicle collisions or AIDS. • $29 billion annual cost • Conclusion: The majority of problems are systemic, not the fault of individual healthcare providers Institute of Medicine Report (1999)

9. Leading Causes of DeathsFatalities per Year

10. Deaths per Year • Motor-vehicle accidents：43,458 • Breast Cancer：42,297 • AIDS：16,516 • Medical Errors：98,000 Source :To Err Is Human.2000.Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, eds. Washington, DC: National Academy Press, P.1.

11. More common than we thought • 2.9~3.7% of inpatients suffered from ADE (Adverse Drug Event) • 53~58% of all ADEs are preventable

12. 衛生署醫事鑑定小組 • 1987~2001年醫事鑑定的委託件數從147件增加至406件。 • 急性住院病人中大約 3%~16.6%曾經發生醫療不良事件(adverse event)。 • 值得注意的是其中約有30%~50%的不良事件被研究者認為應該可以加以預防或避免。

13. 醫院內的工作人員調查研究 • 樣本：4510份 • 調查研究對象： • 醫師、護理人員、藥師及其他醫療人員 • 發現： • 過去一年工作中，曾經遭遇或處理過醫療不良事件 者約有五成有過這樣的經驗。 • 在不同身份別間並無明顯的差異。 • 醫療不良事件的類型分析，手術病人身份、手術部位或術式錯誤佔3.4%，與國外的報告大致類似。 台灣2003年

14. 中華民國骨科醫學會 • 針對會員進行問卷調查： • 36.9%的醫師聽過他人發生手術錯誤，包括開錯病人、開錯部位或手術錯誤。 • 僅有20%醫師，術前會在病人手術部位作記號。

15. 實證醫學與病人安全 • 實證醫學的價值性高，藉由臨床經驗知識庫的建立，配合實證醫學強力的研究證據，提供初學的臨床醫師做出醫療判斷的參考。 • 以前的經驗中找出錯誤的存在，維護病患安全、用藥安全，及提高醫療品質的水準等。

16. 實證醫學的定義 • 起源：70年代英國的臨床流行病學者Archie Cochrane所提出 。指出醫療資源應透過經嚴謹研究證實有效的治療方式，才能確切提供適當的醫療服務 。 • 定義：實證醫學是利用現有最佳醫療證據來為全民或是特定族群的病人訂立治療計劃及提供醫療服務 的醫學（Sackett et al., 1996）。國內專家學者稱 之為「實證醫學」、「證據醫學」或「驗證醫學」(Evidence-Base Medicine)。

17. 實證醫學的步驟 • 將需要的資訊轉換為一個可以回答的問題。 • 為這個問題搜尋最佳證據作為解答。 • 嚴格評讀搜尋到的證據之正確性、影響性及適用性 • 整合文獻證據與個人的臨床經驗及病患特性、價值觀與情況。 • 針對上述四點評估效益和效率，以便下次改善引用設計嚴謹、能直接解答臨床問題的文獻結果於實際患者的治療，並評估其療效，以改進醫療品質及資源運用。 (Sackett, 2000)

18. 實證醫學的級別

19. 實證醫學 vs. 經驗 vs. 知識管理 • 專家的專業經驗及知識是有效實施實證醫學所不能缺少的。 • 如果專家的意見只根據個人的經驗，病理機轉，實驗研究結果，它的可靠性會大幅減低。但是如果專家的意見是依據分類中的其他項目，它的可靠性會大幅增加，甚至能被信任地引用（朱迺欣，2003）。 • 實證醫學所強調的內涵與精神，正是提供醫療人員做出決策的合理性佐證，即與知識管理概念接軌，而知識管理則是整理臨床經驗記錄的最好方法 。

20. 知識的定義 • 知識乃是將資訊有效地加以組織，以便作為解決問題的利器。(Woolf, 1990) • 知識是經過組織和分析的資訊。(Turban, 1992) • 知識是用來思考事實與真理的整套直覺、經驗及程序，而這整套直覺、經驗及程序是指引人們的思想、行為及溝通方式。( Van der Spek & Spikervet, 1997) • 知識即是將資訊和資料作有用的推理，以便能積極的提高績效，解決問題，制定決策，學習和教學。(Beckman, 1997) • 知識是行動相關的資訊，至少部分建立在經驗上。(Leonard and Sensiper, 1998:113) • 知識是資訊、文化、脈絡(context)及經驗的組合。(Harris, 1998, 轉載自李宗儒、陳艾蘋, 2001)

21. 知識的種類--OECD的分類 • 有關事的知識(know-what) • 知道為什麼的知識(know-why) • 知道如何去做的知識(know-how) • 知道誰擁有你所需要的知識(know-who)

22. 知識的類別--從知識的特性

23. 知識的類別--從組織的角度 • 外部知識 • 存在組織之外的知識,如圖書館,網路資源,學會,政府單位,學術單位,研究中心,出版社等 • 內部知識 • 存在組織之內的知識,如檔案,文件或是員工本身具備的知識與經驗等

24. 知識管理 知識管理就是藉由知識吸收、創造、累積、擴散等知識管理過程，適當的透過資訊科技，讓組織中的無形知識能夠不斷的且有效的創新、流通與整合，能使組織內需要資訊的知識工作者能夠適時、適地的獲得，使得組織能在不確定的環境之下，依舊能達成目標

25. 知識管理的定義 • 知識的彙集、整理與建置 • 知識的流通、分享與累積 • 知識的運用、活用與再利用 • 知識的活化、開發與創新

26. 知識管理方程式 資料來源：勤業管理顧問公司

27. 知識管理的程序 • 知識的吸收 • 知識的累積 • 知識的擴散 • 知識的創造

28. 知識的吸收 • 在知識經濟時代裡，知識之取得與管理已成為企業創造並維持其競爭優勢的重要途徑 • 組織對新資訊的吸收與同化的能力有助於組織進行創新 • 企業可以透過策略聯盟、創新育成、標竿學習、建教合作、專家演講、實際調查等方法來進行外界知識的吸收

29. 知識的累積 • 知識管理可以透過資訊系統來儲存知識，並且仰賴組織文化等來幫助組織累積知識 • 以產業和管理功能（財務、行銷）作為專家團體，在專家團體中再任命所謂的知識經理，由CKO統籌規劃全公司知識管理的架構及推行知識管理的策略 • 知識經理除了架構資料庫外，還必須主動推銷知識管理的成果 • 知識經理的主要責任就在經營一個以專業領域為主的虛擬社區，而以滿足各成員對知識的的需求為主要目的

30. S K=(P+I) K代表組織知識，P為 People ，I為 Information +為 Technology ，S為 Share 知識的擴散 Arthur Andersen

31. 內隱 知識 外顯知識 ( ) ( ) 共同化 外化 內隱 知識 共鳴的知識 觀念性知識 ( ) ( ) 內化 結合 外顯知識 操作性知識 系統化知識 資料來源 : Nonaka and Takeuchi(1995) 知識的創造 • 組織中的知識除了可以透過向外界環境取得之外，也可以由企業內部自己創造

32. 知識創造模式 • 內隱至內隱（共同化） • 組織成員間內隱知識的移轉，其是透過經驗分享從而達到創造內隱知識的過程 • 內隱至外顯（外化） • 將內隱知識明白表達為外顯觀念的過程 • 外顯至內隱（內化）： • 這個過程與「邊做邊學」習習相關當經驗透過共同化、外化與結合 • 外顯至外顯（結合）： • 將觀念加以系統化而形成知識體系的過程

33. 知識轉化之螺旋理論 資料來源：野中郁次郎竹內弘高 （日本）

34. 知識管理構件 Knowledgegoals Knowledgeassessment Knowledgeidentification Knowledgeretention Knowledgeutilization Knowledgeacquisition Knowledgesharing/distribution Knowledgedevelopment

35. KM的八大步驟（一） • (1) 知識定義(Identify)階段 • 企業的核心能力在哪？有哪些與核心能力相關的知識領域？哪些是Best Practice(BP)，與企業目前本身的能力？盡力彌補BP與目前擁有知識的差距→標竿學習(Benchmarking)。 • (2) 知識擷取(Capture)階段 • 由內部與外部來源，去擷取所需知識。將其正式化與文件化。

36. KM的八大步驟（二） • (3) 知識選擇(Select)階段 • 從擷取的知識中，評估、判斷個別所具的價值，並加以篩選適合的知識。 • (4) 知識儲存(Store)階段 • 將篩選過的知識，以合適分類方式，儲存在企業記憶知識庫(Organizational memory)內。

37. KM的八大步驟（三） • (5) 知識分享(Share)階段 • 讓知識使用者知道 "What"、"Where"、"How"、"Who" • 非常容易學習與使用的介面 • 群組公開討論，腦力激盪，互相分享 • 包含內外部使用者（員工、顧客、合作廠商），形成"知識的策略聯盟"。 • (6) 知識運用(Apply)階段 • 知識使用者利用知識，去執行工作、解決問題、做決策、產生創意 。

38. KM的八大步驟（四） • (7) 知識創造(Create)階段 • 尋找出重要與相關的新知識，R&D、觀察消費者、尋找最佳典範(Best Practice)、試驗(Experiment) 、Data mining、研究。 • (8) 知識銷售(Sell)階段 • 提高企業價值，提高競爭優勢 • 利用知識在市場上推出新產品與新服務 • SIS：差異化的產品→智慧型產品 • 差異化的服務→CRLC、EC • 知識Embed至IT，或工作流程、核心能力 • 利用知識發展客戶、供應商的好關係、好品牌、好口碑

39. 資料、資訊與知識 • 資料(Data) • 未處理過的文字,數字(Raw Fact) • 資訊(Information) • 有脈絡的資料整理(Data + Context) • 知識(Knowledge) • 資訊加上經驗(Information + Experience)

40. 知識庫 • Davenport（1998）將知識寶庫（knowledge repository）定義為包含各種不同類型文件的資料庫，含括三種類型的知識： • 外在的知識（external knowledge ）。 • 結構化的內部知識（structured internal knowledge）例如：研究報告。 • 非正式的內部知識（informal internal knowledge）例如討論資料庫（discussion database）。

41. 剌激 篩選 決策 反應 知覺感官 比對辨認 指導 互動 指導 心智模式（長期記憶） 經驗回饋 人類資訊∕知識的處理流程圖 知識處理流程

42. Condensation 剌激 不相干的資料 Contextualization Categorization 資料 經驗 Calculation 知識迴饋 Correction 資訊 資訊迴饋 Comparison 不相干的資訊 Consequences Connections Conversation 知識 歸納∕演繹 知識迴饋 知識與資料

43. 知識層級 透過行動來創造價值 Wisdom 開創價值的直接材料 Knowledge Information 有目的地整理傳達意念 Data 定量顯示事實 Arthur Andersen, 2001 Jacques Steyn , 2001 整合 及 的知識 層級概念

44. 知識演化過程 Wisdom Decision Making Action Knowl edge Comparison Connections Consequences Conversation Information Condensation Calculation Contextualization Correction Categorization Data Sena & Shani, 1999 知識演化過程，修改自

45. 經驗知識的轉換 知識 資訊 To 內隱到內隱 內隱到 外顯 知識 資訊在人與人的交談之 人藉由文件、訊息、資料 間轉移 等轉移知識 From 外顯 到內隱 外顯 到 外顯 資訊 人將文件、訊息、資料等 文件、訊息、資料經由組 賦予意義 織化轉成規則、儲存系統 Marchand, 1998, P256 知識與資訊轉換圖，資料來源：

46. 定義 是有關於… 需要知識 需要知識 說明 公式 證明 是一個例子… 驗證 練習 依據 範例 是一個練習… 動機 定義 動機 練習 數學知識架構的 Ontology 知識本體（Ontology） • Ontology是對於群體共享的概念化之正式的、明確的表示形式。 (Gruber，1993年 )

47. 經驗分享知識論 資訊價值 內隱知識層面 資訊價值 Wisdom Wisdom 障礙 訊息編碼 外化或傳達 內化或吸收 Knowledge Knowledge 知識重組 溝通 Information Information 文字 Data Data 外顯知識層面 知識擁有者 知識重建者 Hendricks, 1999 Marchand, 知識分享模式，修改自 的知識分享模式、 1998 Wijnhoven , 1998 知識與資訊的轉換及 不同空間的分享

48. 自發主動群 激勵誘發群 考核誘發群 不動如山群 突破知識分享的瓶頸 • 專家的常識，非專家的知識 ─ 80/20 法則的應用 • 分享與藏私的兩難 ─ 賽局理論的囚犯困境 • 知識流動的三階段論 • 自發 (Primary Knowledge Recovery) • 激勵 (Secondary Knowledge Recovery)  蘿蔔 • 考核 (Enhanced Knowledge Recovery)  鞭子

49. 賽局理論之囚犯困境(非零和賽局) 甲 承認 不承認 承認 -5, -5 -10, 0 乙 不承認 0, -10 -1, -1

50. 知識分享的機制 • 知識地圖 (Knowledge Map) • 知識庫 (Knowledge Repository) • 知識社群 (Knowledge Community) • 知識專家 (Knowledge Expert) • 知識管理系統 (Knowledge Management System) • 知識流動 (Knowledge Flow) 追蹤機制 • 最佳實務 (Best Practice) 傳承機制 • 知識行銷 (Knowledge Marketing) 系統 • 數位學習 (E-Learning) 系統