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EPIDEMIOLOGIA E LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA

EPIDEMIOLOGIA E LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA. Prof. A. Luzzani. Prof. E. Polati. Dott. ssa I. Salvetti. INFEZIONE NOSOCOMIALE. … Infezione che insorge 48 ore dopo l’ammissione in ospedale e non è presente, né in incubazione, al momento del ricovero ...

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EPIDEMIOLOGIA E LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA

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Presentation Transcript

  1. EPIDEMIOLOGIA E LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA Prof. A. Luzzani Prof. E. Polati Dott.ssa I. Salvetti

  2. INFEZIONE NOSOCOMIALE … Infezione che insorge 48 ore dopo l’ammissione in ospedale e non è presente, né in incubazione, al momento del ricovero ... Pittet D et al (1999) Infect Control Hosp Epidemiol 20:37-42

  3. Prevalenza Numero di pazienti che hanno un’infezione attiva diviso il numero totale di pazienti presenti al momento dell’osservazione Eggimann P, Pittet D CHEST 2001;120: 2059-2093

  4. Incidenza Numero di pazienti che sviluppano una qualunque infezione diviso il numero totale di pazienti a rischio in un determinato periodo di tempo Eggimann P, Pittet D CHEST 2001;120: 2059-2093

  5. Incidence-density Numero di episodi infettivi /1000 giorni-paziente a rischio Eggimann P, Pittet D CHEST 2001;120: 2059-2093

  6. Batteri normalmente presenti nelle diverse aree corporee. S. Selwyn Practizioner 1980; 224:1059-62

  7. La cute normale perde ogni giorno circa 106 squame cutanee contenenti microrganismi vitali. Noble CW Br J Dermatol 1975; 93: 477-85

  8. Il numero di microrganismi (es. Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Proteus, Acinetobacter spp.) presenti in aree intatte della cute di certi pazienti può variare da 100 a 106/cm2. Larson El. et al. Heart Lung 2000; 29: 298-305

  9. Pazienticon cute intatta, colonizzati con Staphylococcus aureus: DIALIZZATICRONICIDIABETICIPZ AFFETTI DA DERMATITE CRONICA

  10. Il 17-30% di nurses presenta Gram neg sulle mani (3.400-38.000 CFU). In uno studio, Staphylococcus aureus poteva essere isolato dal 21% del personale di una ICU. Il 21% dei medici e il 5% di nurses portatori presentavano oltre 1.000 CFU del microrganismo sulle mani. Daschner FD J Hosp Infect 1988; 11 ( Suppl A): 227-35

  11. L’antisepsi delle mani riduce l’incidenza di infezioni nosocomiali. Larson E. Clin Infect Dis 1999; 29: 1287-94

  12. Lavarsi le mani con sapone ed acqua per 15 sec riduce la conta batterica di 0,6- 1,1 log 10, per 30 sec la riduce di 1,8-2,8 log 10. Il lavaggio delle mani con solo sapone può non essere in grado di rimuovere patogeni dalle mani del personale sanitario ospedaliero. Ehrenkreuz NJ et al Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12: 654-62

  13. Le infezioni nosocomiali sono minori quando il personale sanitario esegue un lavaggio antisettico delle mani. Maki DG J Chemother 1989; 1 (suppl 1): 3-11 La prevalenza di infezioni nosocomiali si riduce quando aumenta l’aderenza alle misure di igiene delle mani raccomandate. Pittet D. et al. Lancet 2000;356: 1307-12

  14. Il sotto-organico (understaffing) di nurses può facilitare la diffusione di MRSA in ambito intensivo attraverso una ridotta attenzione alle misure basali di controllo.Vicca AFJ Hosp Infect 1999; 43: 109-13

  15. Nessun agente usato in preparazioni per il lavaggio antisettico delle mani o per la frizione con gel antisettico è affidabile come sporicida contro Clamidia spp. e Bacillus spp.

  16. EPIDEMIOLOGIA

  17. Italia Frequenza variabile: 12.6-79% dei pazienti in TI Frequenza nelle TI del Triveneto: 31.4% (1998) Polmoniti 45.5% Batteriemie 30.4% Infezioni urinarie 11.4% Infezioni della ferita chirurgica 1.3% Luzzati R et al (2001) Min Anest 67:1-6

  18. Infezioni & dispositivi invasivi Tasso di infezione nosocomiale device-associata: rapporto tra numero totale di infezioni associate a devices e numero di giorni di impiego del device Polmoniti: 11.1/1000 gg di ventilazione meccanica (tubo ET) Infezioni urinarie: 6.1/1000 gg di catetere vescicale Batteriemie CVC associate: 5.3/1000 gg di CVC Richards MJ et al (2000) Infect Control Hosp Epidemiol 21:510-15

  19. INFEZIONI NOSOCOMIALI NON UTI N° EPISODI % 49 12,9 UTI (27,6 episodi /1000 gg degenza) TIPOLOGIA N° EPISODI % TASSI Batteriemie 83 52,2 14.39/1000 gg di degenza Infezioni vie respiratorie 36 22,6 6.24/1000 gg di degenza Infezioni ferita chirurgica 24 15,1 4.16/1000 gg di degenza Infezioni vie urinarie 16 10,1 2.77/1000 gg di degenza Incidenza e tipologia delle infezioni nosocomiali rilevate nel corso dello studio

  20. DEVICE IMPIEGO (% pazienti) PERMANENZA IN SEDE (durata mediana) TASSO DI UTILIZZO del DEVICE Catetere urinario 97,84 7 gg 89,31 % Catetere arterioso 95,95 7 gg 73,70 % Tubo endotracheale 81,89 7gg 50,39 % Catetere venosocentrale 71,89 7 gg 46,51 % Devices impiegati e tassi di utilizzo durante lo studio

  21. EZIOLOGIA

  22. Numero di casi di Sepsi negli Stati Uniti, in relazione all’agente eziologico, dal 1979-2000 I punti rappresentano i numeri di casi per anno e le barre l’errore standard. Martin GS et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348: 1546-54

  23. ANTIBIOTICO-RESISTENZA

  24. ANTIBIOTICI Concentrazione-dipendenti Tempo-dipendenti

  25. Concentrazione-dipendenti • Fluorochinoloni, aminoglicosidi • Efficacia direttamente proporzionale alla concentrazione raggiunta in sede d’infezione • Scarsa diffusibilità nelle cellule • Basso legame farmacoproteico • Prolungato effetto post-antibiotico, conseguente a ritardata eliminazione • Somministrazione a dosaggi elevati • Lunghi intervalli di tempo • Dose unica nell’arco della giornata • (P.I.R.A.N.D.E.L.L.O., 2002)

  26. Tempo-dipendenti • Penicilline, Cefalosporine, Monobattami, Glicopeptidi • Efficacia direttamente proporzionale al tempo di permanenza in sede d’infezione di concentrazioni efficaci • Molecole idrosolubili • Eliminazione renale o biliare • Elevata tollerabilità • Brevi intervalli tra le somministrazioni • Infusione continua (P.I.R.A.N.D.E.L.L.O., 2002)

  27. 62.3% dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva riceve antibioticoterapia “on any given day” • Vincent JL (2003) Yearbook of intensive care and emergency medicine • Antibioticoterapia empirica precoce (epidemiologia locale; possibile eziologia) • escalation-therapy • Antibioticoterapia empirica • de-escalation therapy • Leone M et al (2003)Crit Care Med 31(2):462

  28. LA RESISTENZA BATTERICA AGLI ANTIBIOTICI Cause: uso improprio della terapia antimicrobica prolungata degenza carenza misure igieniche presenza devices invasivi Conseguenze: • possibile insorgenza di infezioni ospedaliere sostenute da microorganismi antibioticoresistenti (MRSA, P.aeruginosa, A.baumanii, S.maltophilia) • rischio di sovrinfezioni da Cl.difficile e Candida Vincent JL (2003) Yearbook of intensive care and emergency medicine Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462-7 Bassetti D et al (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O. Percorso Interdisciplinare su Resistenze batteriche e Antibiotici in ambito Nosocomiale: Diversità Epidemiologiche a Livello Locale Oggi

  29. Patogeni resistenti associati ad infezioni nosocomiali in UTI: confronto delle % di resistenza di gennaio-dicembre 1999 con i dati del NNISS del periodo 1994-1998 Houghton D. Antimicrobial Resistance in the Intensive Care Unit: Understanding the problem. AACN Clinical Issues 2002; 13; 3:410-420

  30. Potenziali strategie per controllare la colonizzazione e l’infezione da batteri antibiotico-resistenti nei contesti clinici 1° OBIETTIVO: RIDURRE LA DISSEMINAZIONE OSPEDALIERA DI BATTERI ANTIBIOTICO-RESISTENTI Strategie: isolare i pazienti che hanno infezioni batteriche antibiotico-resistenti clinicamente rilevanti o che sono colonizzati usare l’antisepsi nelle procedure usare un trattamento antimicrobico adeguato delle infezioni (es. scelta del farmaco appropriato, dosaggio, durata della terapia) disinfettare gli strumenti/dispositivi usati comunemente (es. strumentazione per la ventilazione) ottimizzare le comuni pratiche di controllo delle infezioni (es. lavaggio delle mani, sorveglianza) Kollef MH, Fraser VJ Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit. Ann Intern Med 2001; 134: 298-314

  31. Potenziali strategie per controllare la colonizzazione e l’infezione da batteri antibiotico-resistenti nei contesti clinici 2° OBIETTIVO: RIDURRE LE MUTAZIONI GENETICHE O IL TRASFERIMENTO DI GENI RIDUCENDO LA CRESCITA BATTERICA Strategie: fare un’adeguata profilassi antibiotica e decontaminare ridurre le concentrazioni di microrganismi (drenare ascessi, empiemi) Kollef MH, Fraser VJ Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit. Ann Intern Med 2001; 134: 298-314

  32. Potenziali strategie per controllare la colonizzazione e l’infezione da batteri antibiotico-resistenti nei contesti clinici 3°OBIETTIVO:RIDURRE LE PRESSIONI DI SELEZIONE DEGLI ANTIBIOTICI Strategie: ridurre l’uso di antimicrobici inutili eseguire il cycling degli antibiotici e cambi di protocolli prescrivere una terapia antibiotica combinata sviluppare/applicare linee guida o protocolli per l’uso degli antibiotici Kollef MH, Fraser VJ Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit. Ann Intern Med 2001; 134: 298-314

  33. Potenziali strategie per controllare la colonizzazione e l’infezione da batteri antibiotico-resistenti nei contesti clinici 4° OBIETTIVO:RIDURRE LA DIFFUSIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI PROVENIENTI DALL’ESTERNO DELL’OSPEDALE Strategie: isolare e sorvegliare i pazientitrasferiti da lungodegenze e altri Ospedali revisionare i risultati di tutte le precedenti colture mantenere l’isolamento fino a quando non sia esclusa l’infezione da batteri antibiotico-resistenti o la colonizzazione Kollef MH, Fraser VJ Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit. Ann Intern Med 2001; 134: 298-314

  34. INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA Polmoniti nosocomiali Infezioni urinarie Infezioni della ferita chirurgica Batteriemie CVC correlate/associate

  35. Infezioni in Terapia Intensiva Polmoniti nosocomiali “...infiammazione del parenchima polmonare sostenuta da agenti infettivi, in pazienti ricoverati da almeno 48 ore, non in incubazione al momento del ricovero...” ATS, 1996 “…quadro clinico insorto in pazienti ospedalizzati da almeno 48 ore e documentato dalla modificazione, in senso peggiorativo, del quadro radiologico e/o della positività degli esami colturali eseguiti sulle secrezioni respiratorie...” CDC di Atlanta, 2003

  36. Infezioni in Terapia Intensiva Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) “…con il termine di Ventilator-Associated Pneumonia (VAP), si intende il particolare quadro di polmonite nosocomiale che si sviluppa a carico del paziente sottoposto a ventilazione meccanica e non in incubazione al momento dell’inizio della stessa…si parla di EARLY e LATE-onset a seconda che insorga entro oppure oltre le prime 96 ore di ventilazione…” Rello J et al (2003) Crit Care Med 31:2544

  37. Polmoniti nosocomiali Epidemiologia Le più frequenti infezioni nosocomiali in pazienti ricoverati in Terapie Intensive medico-chirurgiche Menichetti F (1997) Giorn It Mal Inf 3 (suppl1):S5-9 L’83% delle polmoniti nosocomiali è associato alla ventilazione meccanica (VAP) Richards MJ et al (2000) Infect Control Hosp Epidemiol 21:510-15 Incidenza di VAP: 6.7-24.1/1000 gg di ventilazione invasiva Mortalità cruda: 20-70% Rischio di morte da 2 a 10 volte maggiore in pazienti affetti da VAP e degenti in TI Rello J (2003) Crit Care Med 31:2544

  38. Polmoniti nosocomiali • Eziologia • Polmoniti ad insorgenza precoce (entro 3-5 gg): S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis • Polmoniti ad insorgenza tardiva (oltre 5 gg): Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, Enterobacter spp, E.coli), P.aeruginosa • Early-onset VAP: MSSA, H.influenzae, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae • Late-onset VAP: P.aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA, bacilli Gram-negativi multi antibioticoresistenti CDC NNIS SYSTEM (1996)

  39. Polmoniti nosocomiali e VAP Terapia Aminoglicoside (amikacina-gentamicina) Fluorchinolone (ciprofloxacina-levofloxacina) Glicopeptide (vancomicina-teicoplanina) Cefalosporine III gen (ceftazidime) o Cefalosporine IV gen (cefepime) o Carbapenemico (imipenem-meropenem) o lattamico protetto (piperacillina/tazobactam) +/- ATS (1996) Am J Resp Crit Care 153:1711-25 Chastre J, Fagon JY (2002) Am J Respir Crit Care Med 165:867-903 Rello J, Diaz E (2003) Crit Care Med 31:2544-51

  40. Polmoniti nosocomiali e VAP Terapia LINEZOLID vs VANCOMICINA …i risultati di un’analisi retrospettiva suggeriscono che la terapia empirica iniziale con linezolid in pazienti con polmonite nosocomiale dovuta a MRSA si associa a migliore outcome (in termini di parametri clinici e di sopravvivenza) se confrontata con vancomicina… …la ragione della superiorità di linezolid può forse essere riconosciuta nella sua migliore penetrazione nel tessuto polmonare… (Chest 124:1789-1797, 2003)

  41. Guarigioni cliniche (%) in pazienti con VAP da Gram pos, S. aureus, MRSA, trattati con Linezolid e Vancomicina. p=0.001 p=0.02 p=0.06 62,2 p=0.07 53,7 Guarigioni cliniche (% pazienti) 48,9 45,4 37,7 36,7 35,2 21,2 Kollef MH et al. Clinicla Cure and survival in Gram positive VAP: retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin Inten Care Med 2004;30:388-394 VAP= ventilator-associated pneumonia; MRSA=methicillin-resistant S.aureus

  42. Infezioni urinarie Epidemiologia USA: 23% delle infezioni nosocomiali 97% è associato alla presenza di catetere urinario Urosepsi: 16% dei pazienti con infezioni del tratto urinario Mortalità urosepsi: 25-60% Italia: 16 episodi/1000 gg di catetere vescicale Richards MJ et al (2000) Infect Control Hosp Epidemiol 21:510-15 Leone M et al (2003) Intensive Care Med 29:1077 Fiorio M et al (1997) Giorn It Mal Inf 3 (suppl1):S14

  43. Infezioni urinarie Eziologia Pazienti cateterizzati da < 30 gg: eziologia monomicrobica (80%) Pazienti cateterizzati da > 30 gg: eziologia polimicrobica E.coli (25%) Enterococcus spp (16%) P.aeruginosa (11%) C.albicans (8%) Kl.pneumoniae (7%) Enterobacter spp (5%) ..… Fluit AC et al (2001) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 20(3):188

  44. Infezioni urinarie Dal momento che i principali microorganismi coinvolti in infezioni del tratto urinario sono Enterobacteriaceae ed Enterococchi, il trattamento empirico proposto prevede: fluorchinolone o -lattamico protetto o ceftazidime/cefepime +/- aminoglicoside Gilbert ND (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy

  45. Infezioni della ferita chirurgica Epidemiologia Negli USA: 2.8% delle infezioni nosocomiali In Europa: 6.9% delle infezioni nosocomiali Vincent JL (1995) JAMA 274(8):639-44 Eziologia I microorganismi più frequentemente isolati sono Gram+ (S.aureus, CNS, Enterococchi) E.coli èil microorganismo più spesso isolato tra i Gram– . Rari gli anaerobi Terapia Penicillina protetta o cefalosporina; eventualmente associare carbapenemico o metronidazolo Barie PS (2002) Surg Infect 3 Suppl1:S9-21 Fausto de Lalla (2003) L’infezione post-operatoria Gilbert ND et al (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy

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