Causes cardiaques des échecs de sevrage de la ventilation mécanique

1. Causes cardiaques des échecs de sevrage de la ventilation mécanique julien illinger CCA réanimation médicale HEH, lyon

2. Lemaire et al.Anesthesiology 1988 15 patients BPCO + ATCD cardiovasculaires Décompensation respiratoire guérie Difficultés de sevrage de la VM critères de sevrage mais échecs précoces avec symptomatologie évocatrice d’OAP KT droit, KT gauche(!), Pr. oesophagienne angioscintigraphie cardiaque à J1 et J7

3. Physiologie • Passage de la VM à la VS : •  du travail des muscles respiratoires • inversion du régime de pression intrathoracique • hypertonie sympathique

4. Augmentation de travail des muscles respiratoires entraine •  de la demande globale en O2 •  du travail myocardique risque d’ischémie myocardique • redistribution du débit cardiaque risque d’hypoperfusion d’organes critiques

5. Inversion du régime de pression intrathoracique entraine •  du retour veineux systémique •  de la postcharge VG •  besoins myocardiques en O2 •  pressions de remplissage •  débit cardiaque si trouble de contractilité

6. Hypertonie sympathique • Stress « émotionnel » • Taux sériques d’adrénaline et de NA x 2 • Tachycardie,  demande globale en O2, HTA,  du retour veineux systémique Lemaire, Anesthesiology 1988

7. Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM • Ischémie myocardique • OAP • Hypoperfusion viscérale

8.  des apports en O2 du myocarde : Hypoxémie Raccourcissement de la diastole  des besoins du myocarde : Catécholamines  postcharge  travail cardiaque (besoins globaux) Ischémie myocardique

9. Ischémie myocardique • 93 patients • 49 cardiopathie ischémique • 6 modif. ST durant épreuve sevrage • RR échec de sevrage = 1,8

10. OAP  PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante

11. OAP  PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante Lemaire, Anesthesiology 1988

12. OAP au cours du sevrage de la VM •  postcharge VG •  précharge VG •  compliance VG • ( contractilité VG)

13. OAP au cours du sevrage de la VM •  postcharge VG • Pression intra thoracique (PIT) négative • Hypertonie sympathique •  précharge VG •  PIT,  POD,  précharge VD,  VES VD • Si cardiopathie avec  compliance,  PTDVG Lemaire, Anesthesiology 1988

14. OAP au cours du sevrage de la VM •  compliance VG • Ischémie myocardique • Interdépendance biventriculaire •  PAP (hypoxémie, acidose,  PAPO) •  postcharge et précharge VD d’où dilatation VD Lemaire, Anesthesiology 1988

15. OAP  PAPO lors du passage de la VM à la VS quand cardiopathie gauche préexistante : Altération de la compliance Lemaire, Anesthesiology 1988

16. OAP au cours du sevrage de la VM • ( contractilité VG) • Hypoxémie, acidose, ischémie coronarienne • Mais hypertonie sympathique Richard, ICM, 1994

17. OAP au cours du sevrage de la VM AU TOTAL :: Lemaire, Anesthesiology 1988 En l’absence de cardiopathie gauche, l’augmentation de la PAPO reste modeste

18. Hypoperfusion viscérale • VS entraine  besoins en O2 • Nécessite  débit cardiaque par • Tachycardie •  VES (par  précharge, si précharge dépendant) • Mise en échec • Précharge indépendance VG (cardiopathie systolique) • Précharge indépendance VD, ou  postcharge VD

19. Patients à risque : • Cardiopathie G préalable • pathologie ischémique ++ • BPCO • dépression respiratoire marquée • travail respiratoire majoré • interdépendance biventriculaire

20. Diagnostic de la cause cardiaque d’un échec de sevrage • Patient « à risque » • Autres causes d’échec éliminées • Ischémie myocardique : monitorage ST • OAP de sevrage : • KT droit • SvO2 • ETT

21. SRLF, conférence de consensus 2001Sevrage de la ventilation mécanique • Question 4 : Quelles sont les particularités du sevrage de la ventilation mécanique selon le terrain ? • Patients atteints de BPCO : « L'association à une insuffisance ventriculaire gauche constitue un facteur aggravant. » • Patients atteints de cardiopathie : « Le passage en VS (…) peut induire une insuffisance cardiaque aigue. La stimulation catécholaminergique et l’augmentation de la consommation d’O2 peuvent être responsables d’une ischémie myocardique chez les patients à risque(…). En cas de sevrage difficile, l’état cardiaque devra être évalué par ETT et/ou KT droit. »

22. SRLF, conférence de consensus 2001Sevrage de la ventilation mécanique • « L’amélioration des conditions de charge ventriculaire par la réduction de la volémie (diurétiques) et des résistances vasculaires (vasodilatateurs) est théoriquement préférable à la stimulation de l’inotropisme, en raison de l’intense stimulation adrénergique lors de la mise en VS et du caractère peu probable de la survenue d’un trouble intrinsèque de la contractilité dans cette situation. » • CPAP ?

23. AU TOTAL : • Causes cardiovasculaires d’échec de sevrage de la VM : • Ischémie myocardique • OAP • Hypoperfusion viscérale • Population à risque : • Cardiopathie pré existante • BPCO • Dépistage par clinique, ETT (ou KT droit)

26. Ischémie myocardique