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Neurologische Notf?lle. cerebraleMedulla spinalisperipheren NS. Hauptkategorien des cerebralen Notfalls. Coma/herabgesetzte bzw. ver?nderte Bewu?tseinslageMeningeales SyndromAnfallsserien/ Status epilepticusLateralisierte L?sion. Probleme bei Erstbegutachtung. Beginn von Akutma?nahmenHandlun
E N D
1. Neurologische Notflle Oberwart, 02.06.
Notarztrefresher 2007
2. Neurologische Notflle cerebrale
Medulla spinalis
peripheren NS
3. Hauptkategorien des cerebralen Notfalls Coma/herabgesetzte bzw. vernderte Bewutseinslage
Meningeales Syndrom
Anfallsserien/ Status epilepticus
Lateralisierte Lsion
4. Probleme bei Erstbegutachtung Beginn von Akutmanahmen
Handlungsbedarf bei unklarer tiologie
Anamnese
Begriffsklare Terminologie
5. Probleme bei Erstbegutachtung an erster Stelle steht immer die Sicherung der Vitalfunktionen!
im Zweifelsfalle frhe Intubation und ggf. Beatmung
Aspirationsschutz
Hirndruckprophylaxe
6. Probleme bei Erstbegutachtung allgemeine Untersuchung
Haut
Farbe (Zyanose, Blsse, Gelbsucht)
Exantheme
Einstiche
Foetor
Traumahinweise
7. Probleme bei Erstbegutachtung Eigen- und ggf. Fremdanamnese
seit wann?, einleitende Symptome?, Hinweise fr Trauma?, frhere Erkrankungen?, Medikation?
8. Definition der Bewutseinslage Qualitativ
Delir
Verwirrtheit
Dmmerzustand
9. Definition der Bewutseinslage Quantitativ
clouding of consciousness
Somnolenz
Coma
10. Beschreibung von Pupillengre und Reaktionsmuster I Gre und Form im Seitenvergleich (isocor/anisocor, rund/entrundet, Weite)
Lichtreaktion direkt und konsensuell
(Normale Lichtreaktion bedeutet erhaltene Mittelhirnfunktion)
11. Beschreibung von Pupillengre und Reaktionsmuster II Ausschlu vorangegangener Operationen oder traumatischer Einwirkung unter Bercksichtigung des Alters (zB Miose)
Reaktionslose Pupillen = Mittelhirnlsion
Enge reaktive Pupillen = pontine Lsion (DD Intoxikation)
12. Beschreibung von Pupillengre und Reaktionsmuster III Einseitige Erweiterung und Reaktionslosigkeit bei Coma = Kompression des N. oculomotorius, meist durch Hirnstammeinklemmung
Beidseitige Anomalien der Pupillenreaktion, differentialdiagnostisch Intoxikation
13. Spontane und induzierte Augenbewegungen
Nystagmus
ein-/beidseitig
horizontal/vertikal
spontan/induziert
14. Spontane und induzierte Augenbewegungen Oculocephaler Reflex (OCR)
nach Ausschlu von HWS- Verletzungen, passive Drehung des Kopfes horizontal und vertikal mit konjugierter Inversbewegung der Bulbi (= positives Ergebnis)
15. Weitere Hirnstammreflexe Cornealreflex (COR)
milder Druck gegen den ueren unteren Quadranten der Cornea bewirkt als positive Reaktion eine ipsilaterale Augenschlureaktion
Wrgreflex
Hustreflex
16. Motorische Lateralisation und Paresegrad 0 = Keine Kontraktion
1 = Sichtbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt
2 = Bewegung bei Ausschlu der Schwerkraft
3 = Bewegung gegen die Schwerkraft
4 = Schwache Kraft gegen Schwerkraft und Widerstand
5 = Normale Kraft
17. Vegetative und metabolische Situation Atmung
Herzaktion
Blutdruck
Glucose und Elektrolyte
Temperatur
18. Atmung Cheyne-Stokes
zentrale neurogene Hyperventilation
ataktische Atmung (Biot-Typ)
Singultus
19. Herzaktion 10-20% aller Patienten mit akuten cerebralen Ereignissen erleiden signifikante ventrikulre Herzrhythmusstrungen
Neu aufgetretene EKG-Vernderungen sind mit erhhter Mortalitt verbunden (path. - anatom. Substrat Myocytolyse)
20. Temperatur Cerebrale Metabolismusrate steigt um 5-17% pro C
Temperaturbegrenzung ab 38C empfehlenswert
Metamizol (bis 5g / d) oder
Paracetamol (bis 4 x 1g / d)
21. Blutdruck Kupierung in Akutsituation erst ber 160 - 180 mmHg syst. bzw. 100 mmHg diast.
Ausnahmen:
Hochdruckencephalopathie
cardiale Ischmie
Herz-, Lungen-, oder Nierenversagen
22. Blutdruck Mittel der Wahl
Urapidil i. v. (Ebrantil) 25-100mg
Clonidin i. v. (Catapresan) 0,15mg / 4h
Labetalol i. v. (Trandate) 1-5mg / h
23. Glucose Hyperglycmien vermeiden!
Therapiebeginn bei BZ ber 180 - 200mg% bei akuter Neurologie
Hypoglycmie ab 50-40mg% therapieren
24. Elektrolyte Durch inadquate ADH - Freisetzung bei 10-20% aller Stroke - Patienten Hyponatrimien
Bei akutem Verlauf etwa ab 120mol Na+ Vigilanzbeeintrchtigungen und erhhte Anfallsdisposition
Ausgleich mit 0,6mol/dl/h bzw. 12mol/dl/d
25. Hauptkategorien des cerebralen Notfalls Coma/herabgesetzte Bewutseinslage
Meningeales Syndrom
Status epilepticus/Anfallsserien
Lateralisierte Lsion
26. Hauptkategorien der Comagenese Groe, vorwiegend beidseitige Hemisphrenlsionen, die Bahnverbindungen der aufsteigenden retikulren Formation unterbrechen
Sekundre Unterbrechungen der Bahnverbindungen durch erhhten Hirndruck oder Einklemmung
Metabolische Encephalopathien
Toxische Encephalopathien
Hypoxie
Endokrinopathie
27. Meningeales Syndrom Meningitis
Encephalitis
SAB
Massenblutung
raumfordernde Prozesse der hinteren Schdelgrube
28. Meningitis / -encephalitis Fieber
Kopfschmerzen
Nackensteife
vernderte Bewusstseinslage ohne neurologische Herdzeichen
29. Meningitis / -encephalitis Vorgehen
bei Bewusstseinsbeeintrchtigung zunchst Blutkultur, AB Gabe, CCT und dann LP
bei klarem Bewusstsein LP, dann Blutkulturen und Einleiten der antibiotischen Therapie
30. Status epilepticus/Anfallserien IDefinition Mindestens 5 Minuten kontinuierlicher konvulsiver Anflle ohne Wiedererlangung des Bewutseins im Intervall
Zumindest 2 Zyklen sollten vom Arzt bzw. qualifiziertem Laien beobachtet worden sein
generalisiert-konvulsiver Status
komplex-partieller Status
Absencenstatus
31. Status epilepticus/Anfallserien IITrigger Alkoholentzug
Absetzen von Antikonvulsiva
Schlafentzug
akute und chronische Hypoxie
metabolische Strungen
Intoxikation
Schwangerschaft und Entbindung
32. Status epilepticus/Anfallserien IIIAkutmanahmen allgemeine Manahmen
ausreichende Flssigkeitszufuhr (Rhabdomyolyse !)
Hyperthermiekupierung
Hirndembehandlung
Ausschluss von
metabolischer Imbalance
cerebraler Anoxie bei cardiorespiratorischer Insuffizienz
Toxinen in Blut und Harn
33. Status epilepticus/Anfallserien IVTherapie Lorazepam 4 -8mg i. v. (zB Temesta 2 4 Amp.)
Clonazepam 1-2mg i.v. (zB Rivotril 1-2 Amp.),
jeweils innerhalb von 5-10 min
34. Status epilepticus/Anfallserien VTherapie oder
Midazolam 0,2mg/kgKG i. v. (zB Dormicum) ber 5min,
anschlieende Infusion 0,1-0,2 mg/kgKG/h in Intubationsbereitschaft
35. Status epilepticus/Anfallserien VITherapie Alternativ
Phenytoin 10mg/kgKG i.v. durch 30 min
(1 Amp. Epanutin zu 5ml = 250mg)
Wiederholung mit gleicher Dosis nach 1h
(KI: Sinusbradycardie, AV-Block III)
Valproat 15 20mg / kgKG i. v.
36. Status epilepticus/Anfallserien VIITherapie Bei anhaltender Therapieresistenz Intubation und ggf. Beatmung
EEG Monitoring
Narkose mit
Thiopental oder
Propofol und / oder
Midazolam
37. Lateralisierte Lsion I Ischmischer Insult (Infarkt)
Hmorrhagischer Insult (Intracerebrale Blutung)
SAB
Sub-/Epiduralhmatom
Intracranielle Tumore i. e. S.
TODD - Parese
38. Lateralisierte Lsion II Therapie:
Spezifische Therapie am Notfallort eher nicht mglich, daher bis zum Ausschlu der intracraniellen Raumforderung Hirndruckprophylaxe durch Lagerung (Oberkrper 30 Grad hoch, Kopf in Mittelposition)
39. Lateralisierte Lsion III Nach Optimierung von RR, BZ, Temperatur und Hmatokrit (33-40%) ist im Krankenhaus die rasche Klrung der tiologie zur Einleitung einer kausalen Behandlung (Antikoagulation, ev. Lyse, ggf. neurochirurgische Manahmen) mittels CT bzw. MRT anzustreben.
Verlliche klinische Kriterien zur Differenzierung (zB Blutung/Infarkt) bestehen nicht.
40. SubarachnoidalblutungKlinik Pltzlicher starker Kopfschmerz meist mit nachfolgender belkeit, Erbrechen, Meningismus, Bewutseinstrbung und gelegentlichen Herdsymptomen.
Jedem Verdacht sollte durch bildgebende Diagnostik und ev. Lumbalpunktion nachgegangen werden. (Gesamtletalitt weiterhin ca. 30 - 40%)
41. SubarachnoidalblutungStadien nach Hunt-Hess I = milder Kopfschmerz, endlagiger Meningismus, unauff. Neurostatus
II = starker Kopfschmerz, Meningismus, ggf. Hirnnervenparesen
III = persistierende Konfusion und/oder fokales neurolog. Defizit
IV = persistierender Stupor, schweres fokales neurolog. Defizit
V = Coma