Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa

1. Pakko-oireinen häiriö lapsuudessa Anita Puustjärvi Lastenpsykiatrian ylilääkäri, ESSHP

2. pakko-oireinen häiriö • pakko-oireisessa häiriössä esiintyy toimintakykyä heikentäviä pakkoajatuksia (obsessiot) ja/tai pakkotoimintoja (kompulsiot) • pakkoajatukset ovat mieleen tunkeutuvia, epämiellyttäviä, vastentahtoisia ja vieraan tuntuisia ajatuksia, mielikuvia tai yllykkeitä • pakkotoiminnot ovat tietyn kaavan tai säännön mukaan tehtäviä toimintoja, joilla pyritään tavalla tai toisella vähentämään pakkoajatuksiin liittyvää ahdistusta tai estämään vahingolliseksi pelättyä tekoa tai tapahtumaa • voi olla näkyvä tai mielensisäinen (esim. sanojen kääntely) • usein liioiteltuja tai toistuvia • usein tunnistetaan, että toiminnossa ”ei ole järkeä”

3. esiintyvyys ja ennuste • arviot OCD:n esiintyvyydestä lapsilla vaihtelevat eri tutkimuksissa välillä 1–4 % • tavallisempi lapsuudessa pojilla kuin tytöillä (2–3:1), myöhemmin ero tasoittuu • esiintyvyydessä kaksi huippua, ennen murrosikää ja nuoruusiän lopulla • häiriö voi alkaa kuitenkin jo ennen kouluikää • lapsuusiän OCD jatkuu aikuisuuteen n 40 %:lla sairastuneista; jopa 80 % OCD-aikuisista arvioi oireidensa alkaneen ennen 18 vuoden ikää • yksittäiset jaksot voivat parantua täysin • häiriön pysyvyyttä ennustavat varhainen alkamisikä, naissukupuoli, oireiden vaikeus ja pitkäkestoisuus, keräilyoireet sekä oheishäiriöt

4. pakko-oireet ja normaali kehitys • ohimeneviä pakkoajatuksia, rituaaleja ja taianomaista ajattelua esiintyy lähes kaikilla lapsilla leikki-iässä ja uudestaan 9–10-vuotiaana • normaaliin kehitykseen kuuluva rituaalikäyttäytyminen ei heikennä toimintakykyä eikä siihen liity merkittävää ahdistuneisuutta • rituaalit ja rutiinit lisäävät turvallisuuden tunnetta, auttavat hahmottamaan syy-seuraussuhteita, tukevat aikakäsityksen syntyä ja helpottavat arjen sujuvuutta • pakko-oireisessa häiriössä oireet vievät enenevästi aikaa, aiheuttavat stressiä ja häiritsevät toimintakykyä, jolloin ikätasoiset muut asiat jäävät taka-alalle • OCD voi haitata normaalia kehitystä, mahdollisesti myös aivojen hermoverkostojen synnyn ja kypsymisen tasolla

5. Lasten pakko-oireista • pakkotoiminnot ilman pakkoajatusta ja perheenjäseniä sitouttavat rituaalit ovat lapsilla yleisiä • yleisimmät pakkoajatukset lapsilla liittyvät likaantumisen/saastumisen pelkoon, itselle tai toisille aiheutuvaan vahinkoon, symmetrian ja tarkkuuden pakkoon tai huoleen oman kehon toimintojen asianmukaisuudesta • tavallisimpia pakkotoimintoja lapsilla ovat toistuva peseminen, asioiden tarkisteleminen ja varmistelu, toimintojen toistaminen pakonomainen koskettaminen sekä järjesteleminen • vahingoittumiseen tai hylätyksi tulemisen pelkoon liittyvät pakko-oireet ovat tavallisempia lapsilla kuin aikuisilla • aikuisen läsnäolon varmistelu ja takertuminen • vastaavasti uskontoon tai seksuaalisuuteen liittyvät pakko-oireet ovat harvinaisempia lapsilla kuin nuorilla tai aikuisilla • oireet aaltoilevat ja voivat vaihtua toisiksi

6. itsearviointikyvystä • kyky tunnistaa oireita (insight)vaihtelee iän ja kehitysvaiheen mukaan • lapsi ei aina itse koe oireitaan haittaavina, vaikka ne vaikuttaisivat toimintakykyyn selvästi (esim. koulutyöskentelyssä) • voi pitää niitä persoonaansa kuuluvina • voi pyrkiä salaamaan pakko-oireita, erityisesti pakkoajatuksia • oireiden pidätteleminen esimerkiksi koulupäivän ajan on mahdollista • jos oireiden tunnistaminen on heikkoa, voi hoitoon motivoituminen ja sitoutuminen jäädä huonoksi • usein mukana enemmän käytösoireita ja taipumusta selittää omaa hankalaa oloa järkeistyksellä ja maagisilla selityksillä • huono itsearviointikyky voi liittyä samanaikaiseen autismin kirjon häiriöön

7. vaikutus perheeseen • lapsen OCD on ahdistava ja kuormittava koko perheelle • perhe usein kietoutuu vähitellen lapsen oireisiin • perheenjäsenet saattavat yrittää auttaa lasta rituaaleissa ja välttelyissä, mikä voi hetkellisesti helpottaa ahdistusta • auttamalla pakko-rituaaleissa perheenjäsenet kuitenkin tahtomattaan vahvistavat lapsen irrationaalisia pelkoja ja ahdistusta, mikä lisää lapsen pakko-oireilua • kietoutuminen on tavallisempaa, jos lapsen kyky tunnistaa pakko-oireita on heikko • oireisiin mukautuminen voi olla vanhemmalle helpompaa kuin yritys saada niitä muutetuksi • lapsen pakko-oireiden rajoittaminen ja sen aiheuttaman ahdistuksen sietäminen voi olla vaikeaa • lapsen OCD oireista voidaan kokea häpeää tai syyllisyyttä • ristiriita lisää vanhempien turhautumista, lapseen kohdistuvia syytöksiä ja vihamielisyyttä sekä perheenjäsenten välisiä riitoja, mikä vaikeuttaa edelleen lapsen oireilua • pakko-oireiden ja perhetilanteen ongelmien suhde on hyvin monimutkainen, ja siihen on tärkeää saada muutosta lapsen hoidon aikana

9. diagnosointi • lapsen psyykkisen tilanteen laaja-alainen arvio, jonka avulla kartoitetaan oireet, toimintakyky, mahdolliset samanaikaiset muut häiriöt sekä oireiluun vaikuttavat ympäristötekijät • kasvu- ja kehityshistoria • stressikokemukset • viimeaikaiset infektiosairaudet • nykyiset ja aiemmat oireet • apuna voidaan käyttää psyykkistä oireilua kartoittavia kyselylomakkeita tai haastattelurunkoa • oireita lievittävät ja vaikeuttavat ympäristötekijät (stressi, elämäntavat yms) • aistitoiminnan säätelyn ongelmat! • aiemmat tutkimukset ja hoidot • perheen kokonaistilanne • perheenjäsenten osallistuminen pakko-oireisiin • tunneilmapiiri, kasvatusmenetelmät, jaksaminen • suvussa esiintyneet mielenterveyshäiriöt

10. samanaikaishäiriöt • suurimmalla osalla (80-90 %) esiintyy samanaikaishäiriöitä jossakin elämänvaiheessa • taustalla geneettisten syiden lisäksi muita yhteisiä altistavia tekijöitä • liittyvät heikompaan toimintakykyyn • tavallisimpia ovat lapsilla nykimisoireet /Touretten oireyhtymä, ahdistuneisuushäiriöt, masennus, käytös- ja uhmakkuushäiriöt, ADHD, syömishäiriöt ja autismikirjon häiriöt • lähes aina esiintyy erilaisia unihäiriöitä, joista tavallisimpia ovat painajaiset, yliväsymys, toisen perheenjäsenen vieressä nukkuminen sekä vanhemman ja lapsen ilmoittama nukahtamisvaikeus

11. tic-oireet ja Tourette • yksittäiset tic-oireet on yleensä helppo erottaa pakko-oireista, mutta monimuotoisten nykimisoireiden (esimerkiksi liikkeen toistaminen kunnes se tuntuu oikealta) ja pakko-oireiden erottaminen on hankalampaa • pakkotoimintoja edeltää yleensä pakkoajatus, kun taas tic-oireeseen liittyy usein ennakkotunne tai pakottava halu/tarve tehdä tietty toiminto • pakkotoiminto lievittää ahdistusta • tic-oireiden ja pakko-oireiden samanaikaisuus on tavallista • OCD-lapsista 20-38 %:lla on tic-oireita • Touretten oireyhtymässä 20-60 %:lla on pakko-oireita • OCD ja TS kietoutuvat yhteen myös perimän osalta • lapsuudenaikaiset tic-oireet liittyvät suurentuneeseen riskiin sairastua pakko-oireiseen häiriöön myöhemmin • OCD:n kanssa samanaikaiset tic-oireet liittyvät kuitenkin parempaan ennusteeseen

12. autismikirjon häiriöt • keskeistä vaikeudet vastavuoroisessa vuorovaikutuksessa ja kommunikaatiossa sekä rajoittuneet/kapea-alaiset käyttäytymisen muodot ja toiminnot • lähes kaikilla myös aistitoiminnan säätelyn häiriöitä • pakko-oireisen häiriön esiintyvyys autismikirjon häiriöissä on n 40 % • samankaltaisia oireita AS:ssa ja OCD:ssa ovat järjestely, keräily, rituaalikäyttäytyminen ja tarve tehdä asiat ”oikein” • rituaaleihin ei yleensä liity ahdistusta, vaikka niiden estyminen voi laukaista voimakkaan tunnereaktion • kiinnostuksen kohteisiin paneudutaan usein intensiivisesti ja pakonomaisesti, mikä voi vaikuttaa OCD:lta • autismikirjon häiriöissä esiintyy usein vaikeutta tunnistaa todellisia vaaratilanteita ja toisaalta huomattavaa pelokkuutta vaarattomia asioita kohtaan • aistitoiminnan säätelyn vaikeudet voivat laukaista OCD-oireita

13. muut samanaikaishäiriöt • yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä voi esiintyä tarkistelua ja pakkomielteitä, jotka saattavat muistuttaa hyvin läheisesti OCD:tä • huolestuneisuus liittyy arkipäiväisiin kokemuksiin ja asioihin, ei niinkään sosiaalisesti sopimattomiin tekemisiin tai sisältöihin • huoliajatukset eivät ole yhtä intensiivisiä kuin pakkoajatukset eivätkä tavallisesti ilmene mielikuvina tai toimintaimpulsseina • ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyy OCD:ta n 20 %:lla • tarkkaamattomuuspainotteinen ADHD voi muistuttaa pakkoajatuspainotteista OCD:tä ja päinvastoin • ADHD-oireisiin ei kuulu rituaaleja tai ahdistuneisuutta • tarkkaamattomuus ja hajamielisyys voi lisätä tarkistelun tarvetta

14. muut samanaikaishäiriöt II • traumaperäisessä stressihäiriössä esiintyy mieleen tunkevia muistikuvia, traumasta muistuttavien asioiden välttelyä ja vireystilan kohoamista • traumakokemus voi laukaista pakko-oireisen häiriön • anoreksiaa sairastavilla nuorilla on usein ruokaan, liikuntaan ja painoon liittyviä pakkoajatuksia ja rituaaleja • oireiden sisältö ja rajoittuneisuus sekä yhteys laihtumiseen auttavat erotusdiagnostiikassa • psykoosien ja OCD:n oireet ovat samantyyppisiä ja päällekkäisiä; erityisesti paranoidiset ajatukset (esim. kiusatuksi tulemisesta) voivat muistuttaa läheisesti pakko-oireita • molemmissa esiintyy outoa käyttäytymistä, epätyypillistä ajatuksenkulkua ja maagista ajattelua • OCD:ssä ajatukset ja toiminnot tunnistetaan yleensä omiksi, tarpeettomiksi ja liioitelluiksi toisin kuin psykooseissa; lapsilla kyky tunnistaa tätä kuitenkin vaihtelee

15. hoito • psykoedukaatio lapselle, perheelle ja lähiympäristölle • lasten OCD:ssä näyttöön perustuvaa hoitoa ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) yksin tai joskus yhdistettynä SSRI-lääkitykseen • CBT lapsilla ES 1,45, lääkehoito ES 0,95 (Walshym 2011) • CBT voi sisältää sekä lapseen että perheeseen kohdistuvia menetelmiä tai se voidaan toteuttaa ryhmäterapiana • erilaisia hoitomuotoja voidaan yhdistää • mitä vaikeampia oireet ovat, sitä intensiivisempää ja pitkäkestoisempaa terapiankin tulisi olla • psykodynaamisen, potilas- tai ratkaisukeskeisen terapian tehosta ei ole (aikuistenkaan osalta) tutkimustietoa • vanhempien ja lähipiirin aikuisten osallistuminen hoitoon on välttämätöntä riippumatta lapsen hoidon muodosta • vanhemmat toimivat lapsen valmentajina ja vahvistavat lapsen motivaatiota ja sitoutumista hoitoon

16. kognitiivinen käyttäytymisterapia • terapiassa opetellaan oireiden hallinnan keinoja, ennakoidaan oireiden ilmenemistä ja luodaan uusia toimintamalleja • vanhemmat osallistuvat aktiivisesti työskentelyyn, johon kuuluu säännöllisiä välitehtäviä • altistus-reaktionestomalli (ERP), March ja Mullen 1998 • psykoedukaatio • oireen ulkoistaminen • selviytymiskeinojen lisääminen • altistus pakko-oireita laukaiseville tilanteille • pakko-oireiden ja muiden oirereaktioiden hallitseminen (oireiden ja poikkeavien ajatuskuvioiden tiedostaminen ja muuttaminen) • onnistumisista palkitseminen • hyväksymis- ja omistautumisterapia, mindfullness

17. perheinterventio • lasta ja vanhempia opetetaan ymmärtämään ja rajoittamaan pakko-oireita, esimerkiksi rajaamaan pakkotoimintojen määrää ja sietämään tästä heräävää ahdistusta • tavoitteena on • vähentää perheen osallistumista lapsen pakko-oireisiin • vähentää keskinäisen vuorovaikutuksen vihamielisyyttä • edistää myönteisiä ongelmanratkaisutaitoja • auttaa vanhempia ymmärtämään oman käyttäytymisensä vaikutusta lapsen oireisiin • vanhemman keinoja ovat • lapsen huomioiminen • odotetun käyttäytymisen mallintaminen ja vahvistaminen • toimiminen lapsen tunteiden säätelijänä siten, että lapsi alkaa oppia säätelemään tunteitaan itse

18. lääkehoito • lääkehoidon aloittamista harkitaan, jos oireissa ei tapahdu muutosta asianmukaisen terapian aikana noin 10 käynnin jälkeen tai jos oireet ovat niin hankalat, että terapiatyöskentely ei onnistu • lääkehoidon tarvetta lisäävät samanaikaiset häiriöt, kuten vakava masennus, muut ahdistuneisuushäiriöt tai psykoottiset oireet, sekä lähisukulaisen pakko-oireinen häiriö • ADHD, nykimisoireet sekä uhmakkuus- ja käytöshäiriö liittyvät huonompaan lääkehoitovasteeseen • lapsilla OCD:n hoidossa tutkittuja SSRI-lääkkeitä ovat fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliinija sitalopraami • tehokkuudessa tai haittavaikutuksissa ei ole merkittäviä eroja • alle kouluikäisten OCD:n lääkehoidosta on vähän kontrolloituja tutkimuksia • lisäksi tutkimuksia on klomipramiinista sekä risperidonista, haloperidolista, ketiapiinista ja olantsapiinista (mm. samanaikaisten tic-oireiden hoitona tai yhdistettynä SSRI-hoitoon) • lääkitys aloitetaan pienellä annoksella ja sitä suurennetaan vähitellen tarpeen mukaan • lääkehoitoa jatketaan riittävän kauan oireiden lievittymisen jälkeen (useita kuukausia)

19. PANDAS • PANDAS = pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections • Pakko-oireisen häiriön tai tic-oireiden/Touretten oireyhtymän äkillinen alku aiemmin terveellä lapsella tai jo aiemmin esiintyneiden oireiden vaikeutuminen streptokokki A-infektion jälkeen

21. PANDAS hoito • Infektio laukaisee autoimmuunireaktion, jossa kohteena ovatkin keskushermoston proteiinit • aiheutuu toimintahäiriö ja/tai tulehdus/ärsytystila erityisesti basaaliganglioissa • ilmiöön liittyy soluvälitteisen immuniteetin muutoksia • infektio saattaa myös muokata OCD:lle tai tic-oireille altistavaa perimää siten, että sairaus puhkeaa • tutkimustulokset sekä streptokokki-infektion merkityksestä että antibiootti- tai immunosuppressiivisen hoidon vaikutuksista ovat ristiriitaisia • perinteinen hoito näyttää tehoavan myös PANDAS-potilailla • akuutti infektio hoidetaan antibiootilla, mikäli streptokokkiviljely on positiivinen • jos streptokokki-infektiota tai vasta-aineita ei ole todettavissa, antibiootti- tai immuunivastehoidoista ei ole hyötyä