ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน

1. ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ กลุ่มงานอายุรกรรม ร.พ. มหาราชนครราชสีมา 28 เมษายน 2552

2. หัวข้อเรื่องในวันนี้ • การวินิจฉัยและชนิดของโรคเบาหวาน • เป้าหมายในการรักษาเบาหวาน • วิธีการและยารักษาเบาหวาน • ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน • การปฏิบัติตัวในภาวะพิเศษ

3. โรคเบาหวานคืออะไร? • ภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในกระแสเลือดสูงกว่าปกติ โดยร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดไปใช้ได้ตามปกติ • ทำให้น้ำตาลที่ร่างกายดูดซึมมาจากทางเดินอาหาร เกิดการคั่งค้างจนล้นออกมาทางปัสสาวะ • เบาหวาน = เบา + หวาน = ปัสสาวะหวาน โรคเบาหวานพบบ่อยแค่ไหน ???

4. Global projections for the diabetes epidemic: 2003–2025 48.4 58.6 17.4% 23.0 36.2 36% 39.3 81.6 52% 7.1 15.0 52.6% 15.6 22.5 44% 43.0 75.8 43.3% World 2003 = 194million (5.1%) 2025 = 333 million (6.3%) Increase of 42% Adapted from IDF Diabetes atlast 2005

5. Prevalence of DM in Thaisthe National Health Survey 1997 & 2004Population Survey for CHD Risk 2000 population age >35 yr 2000 = 9.6% = 9.1% = 10.0% = 11.9% = 11.1% = 12.6% = 8.5% = 8.2 % = 8.8 % 2004 = 10.8% = = = = = = = = 1997 DM prevalence = 4.8% Males = 4.3% Females = 5.3% Urban = 6.9% Males = 6.2% Females = 7.6% Rural = 3.8% Males = 3.5% Females = 4.2%

6. คนเราทุกคนมีน้ำตาลในเลือด !!! • ทุกคนต้องมีน้ำตาลในเลือดเรียกว่า น้ำตาลกลูโคส ซึ่งได้มาจากอาหาร • ร่างกายจะใช้น้ำตาลกลูโคสได้ต้องอาศัย ฮอร์โมนอินซูลิน ซึ่งสร้างจากตับอ่อน เป็นตัวพาน้ำตาลกลูโคสเข้าไปในเนื้อเยื่อ • ถ้าร่างกายขาดอินซูลินเนื่องจากตับอ่อนถูกทำลาย หรืออินซูลินประสิทธิภาพในการทำงานลดลง จะทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง คือ เกิดโรคเบาหวาน

7. อาการสำคัญที่เกิดจากโรคเบาหวานอาการสำคัญที่เกิดจากโรคเบาหวาน • ปัสสาวะบ่อย และมาก ทำให้เข้าห้องน้ำตอนกลางคืนหลายครั้ง • คอแห้ง กระหายน้ำ และดื่มน้ำมาก • กินจุแต่ น้ำหนักลด • ชาปลายมือ ปลายเท้า • อ่อนเพลีย คันตามตัว และอวัยวะเพศ • เป็นแผลแล้วหายยาก • บางรายตรวจพบโดยบังเอิญโดยไม่มีอาการ

8. ระดับน้ำตาลในเลือดในคนปกติระดับน้ำตาลในเลือดในคนปกติ • ถ้าอดอาหาร 8-12 ชั่วโมง ควรอยู่ระหว่าง 70- 100 มิลลิกรัม % • แต่ถ้าตรวจหลังอาหาร 2 ชั่วโมง ควรน้อยกว่า 140 มิลลิกรัม % ระดับน้ำตาลในเลือดเท่าไรจึงจะเป็นโรคเบาหวาน ? ตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกจะวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานเมื่อ ระดับน้ำตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร8-12 ชั่วโมง ตั้งแต่ 126 มก% ขึ้นไป ระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหาร2 ชั่วโมง หรือเมื่อไม่ได้งดอาหาร ตั้งแต่ 200 มก% ขึ้นไป

9. การวินิจฉัยโรคเบาหวานการวินิจฉัยโรคเบาหวาน Criteria for the diagnosis of DM • Symptoms of Diabetes Mellitus (polyurea, polydipsia, unexplained weight loss) plus casual PG  200 mg/dl • FPG  126 mg/dl (fast at least 8 hr) • 2-hr PG  200 mg/dl during 75g Oral glucose tolerance test (OGTT) ** confirm on a subsequent day

10. ชนิดของโรคเบาหวาน • 1. Type 1 diabetesโรคเบาหวานชนิดที่ 1 :-cell destruction • 2. Type 2 diabetesโรคเบาหวานชนิดที่ 2:insulin resistance • 3. Other specific typesเบาหวานจากสาเหตุอื่น ๆ : • MODY, Other endocrine diseases (hyperthyroid, • Cushing’s), Pancreatic disease, etc. • 4. Gestational diabetes mellitusเบาหวานในคนตั้งครรภ์(GDM)

11. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 • มักเกิดในเด็กจนถึงวัยรุ่น • ผู้ป่วยมักจะผอม • เกิดจากการที่ตับอ่อนไม่สามารถสร้างอินซูลิน • ภาวะนี้ไม่สามารถรักษาโดยใช้ยากินได้ ต้องใช้การฉีดอินซูลินทุกวันตามคำแนะนำของแพทย์

12. HYPERGLYCEMIA PATHOGENESIS of TYPE 1 DM Immune mediated (antiGAD, ICA, IAA) - cell destruction insulin deficiency Idiopathic

13. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 • พบประมาณ 95% ของโรคเบาหวานทั้งหมด • มักเกิดในผู้ใหญ่จนถึงคนสูงอายุ • คนที่อ้วนจะเกิดโรคนี้ได้ง่าย • ผู้ที่มีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคเบาหวาน • เกิดจากอินซูลินมีประสิทธิภาพในการทำงานลดลง

14. HYPERGLYCEMIA PATHOGENESIS of TYPE 2 DM Pancreas - cell dysfunction Genetic Insulin resistance Liver Muscle Fat cell Obesity, Inactivity, Aging, Environment etc.

15. 3. DM: Other Specific Types • Genetic defect of -cell function (MODY) or defect of insulin action • Diseases of exocrine pancreas • Endocrinopathies • Acromegaly, Cushing’s syndrome, Hyperthyroidism, Pheochromocytoma etc. • Drugs • Steriod, β-blockers, thiazide, thyroxine, nicotinic acid, α-IFN, phenyltoin etc. • Infectious : Congenital rubella, CMV • Othersgenetic diseases

16. ใครที่มีโอกาสเป็นโรคเบาหวาน??ใครที่มีโอกาสเป็นโรคเบาหวาน?? • กรรมพันธุ์ ลูกหลานของผู้ป่วยเบาหวาน • ความอ้วน - 60-80% ของโรคเบาหวานในผู้ใหญ่เกิดในคนอ้วน • ภาวะความดันโลหิตสูง คือตั้งแต่ 140/90 มิลลิเมตรปรอท ขึ้นไป • ภาวะไขมันผิดปกติ ระดับไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง และ เอช-ดี-แอล ต่ำ ภาวะตั้งครรภ์ ผู้ที่ตั้งครรภ์หลายครั้ง ผู้ที่เคยมีน้ำตาลสูงขณะตั้งครรภ์ ความเครียด ทางร่างกายและจิตใจ ร่วมกับขาดการออกกำลังกาย อายุ ยิ่งอายุมากขึ้นจะมีโอกาสพบโรคเบาหวานมากขึ้น ยาบางชนิด เช่น ยาจำพวกสเตอรอยด์ (มักพบในยาลูกกลอน) ถ้าใช้ไปนาน ๆ มีโอกาสเป็นโรคเบาหวานได้

17. การป้องกันโรคเบาหวาน • การลดน้ำหนัก • การควบคุมอาหาร • การออกกำลังกาย

18. จุดม่งหมายในการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานจุดม่งหมายในการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวาน • เพื่อมิให้มีอาการจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำเกินไป • เพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อนเฉียบพลัน และ เรื้อรังจากโรคเบาหวาน • เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานมีคุณภาพชีวิตที่ดีเหมือนกับผู้ที่มิได้เป็นเบาหวาน

19. ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเท่าไรจึงจะถือว่าควบคุมได้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเท่าไรจึงจะถือว่าควบคุมได้ ระดับน้ำตาล (ม.ก %) ดีมาก ดี พอใช้ ใช้ไม่ได้ ระดับน้ำตาลเมื่ออด 90-130 <140 140-180 >180 อาหาร 8-12 ชั่วโมง ระดับน้ำตาลหลัง <140 <180 180-200 >200 อาหาร 2 ชั่วโมง ค่าเฉลี่ยของน้ำตาลใน 4-7 <7-8.5 >8.5-10 >10 เลือด 2-3เดือนที่ผ่านมา ( % ฮีโมโกบินเอ-วัน-ซี )

20. ฮีโมโกลบิน เอ-วัน-ซี คืออะไร ? .. ฮีโมโกลบินเอ-วัน-ซี หมายถึง ค่าเฉลี่ยของของระดับน้ำตาลในเลือด ในระยะ 2-3 เดือนที่ผ่านมา

21. ฮีโมโกลบินเอ . + = น้ำตาลกลูโคส เม็ดเลือดแดง . ฮีโมโกลบิน เอ วัน ซี . การควบคุมน้ำตาลได้ดี ฮีโมโกลบินเอวันซี ควรน้อยกว่า 7%

22. การตรวจ Hemoglobin A1c • เป็นการตรวจค่าเฉลี่ยของน้ำตาลในระยะ 2-3 เดือนที่ผ่านมา • ค่าปกติของคนที่ไม่เป็นเบาหวานอยู่ที่ 5 มก.% • ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมได้ดีควรอยู่ต่ำกว่า 7 มก.% • หากค่า Hemoglobin A1c มากกว่า 8 จะต้องเปลี่ยนแปลงการรักษา เช่นการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย ความเครียด ควรเจาะถี่แค่ไหน ผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินควรตรวจปีละ 4 ครั้ง ผู้ป่วยที่ใช้ยากินควรตรวจปีละ 2 ครั้ง

23. ความสัมพันธ์ระหว่าง HbA1c และน้ำตาลในเลือด HbA1cระดับน้ำตาลในเลือด 6.0% 135 mg/dl 7.0% 170 mg/dl 8.0% 205 mg/dl 9.0% 240 mg/dl 10.0% 275 mg/dl 11.0% 310 mg/dl

24. ความสัมพันธ์ระหว่าง HbA1c และน้ำตาลในเลือด • จากตารางจะพบว่า HbA1c มากกว่า 7 ระดับน้ำตาลเฉลี่ยในเลือดจะสูงเกิน 170 มิลิกรัม% ซึ่งต้องปรับการรักษา • ดังนั้นในการรักษาเราจะคุมระดับ HbA1c ให้น้อยกว่า 7

25. โรคเบาหวานกับการประเมินด้วยตัวเองโรคเบาหวานกับการประเมินด้วยตัวเอง • การจะคุมเบาหวานให้ใกล้เคียงค่าปกติสามารถทำได้โดยการคุมอาหาร การออกกำลังกาย และยา • การเจาะน้ำตาลในเลือดเมื่อไปพบแพทย์เดือนละครั้งหรือ 3-4 เดือนต่อครั้ง ไม่เพียงพอสำหรับผู้ป่วยบางราย • บางรายที่คุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีจำเป็นต้องตรวจหาน้ำตาลด้วยตัวเองเพื่อวางแผนปรับอาหาร หรือยาเพื่อให้ได้ระดับน้ำตาลที่เหมาะสมซึ่งสามารถกระทำได้

26. โรคเบาหวานกับการประเมินด้วยตัวเองโรคเบาหวานกับการประเมินด้วยตัวเอง ซึ่งสามารถกระทำได้โดย • ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตัวเอง [self monitor blood glucose = SMBG] • ตรวจระดับน้ำตาลในปัสสาวะ

27. การรักษาเบาหวาน ประกอบด้วย • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม คือ การควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก และ การงดบุหรี่ • การรักษาด้วยยาต่าง ๆ เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด, ระดับไขมันในเลือด, ระดับความดันโลหิต และ การให้ยาป้องกันเส้นเลือดตีบ

28. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม : เรื่องของอาหาร เหมือนคนปกติทั้งสัดส่วน และปริมาณ สัดส่วนอาหาร : คาร์โบไฮเดรท 55- 60 % โปรตีน 15-20 % ไขมัน 30 % (ไขมันอิ่มตัว < 10%) ไม่มีอาหารเบาหวาน

29. น้ำมัน น้ำตาล เกลือน้อยที่สุด เนื้อสัตว์ 6-12 ช้อนโต๊ะ/วัน นม 1-2 กล่อง /วัน ผัก4-6ทัพพี /วัน ผลไม้ 2-6ส่วน /วัน สัดส่วนอาหารใน 1 วัน ข้าว/แป้ง6-12 ทัพพี /วัน

30. คำนวณพลังงานจากน้ำหนักตัวและระดับกิจกรรมคำนวณพลังงานจากน้ำหนักตัวและระดับกิจกรรม Sedentary Moderate Active น.น. เกิน 20-25 30 35 น.น. ปกติ 25 30 35 Under weight 30 40 45-50 ตัวอย่างก. มีน้ำหนักตัว 60 กก. ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีระดับกิจกรรมปานกลาง ความต้องการพลังงานของ ก. = 60 x 30= 1800 กิโลแคลอรี / วัน

31. มีภาวะน้ำหนักตัวเกินหรือไม่ ? • ดัชนีมวลกาย = น้ำหนัก เป็น กิโลกรัม (ความสูงเป็น เมตร)2 > 23 คือ มีน้ำหนักตัวเกิน > 25 คือ มีภาวะอ้วน • น้ำหนักตัว(กิโลกรัม) ที่ควรจะเป็น คิดง่าย ๆ • ผู้ชาย = ความสูง(เซนติเมตร) - 100 • ผู้หญิง = ความสูง(เซนติเมตร) - 110

32. ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index หรือ BMI) • เป็นการประเมินภาวะโภชนาการเบื้องต้น เพื่อประเมินว่าคุณมีน้ำหนักตัวเหมาะสม หรือน้อยเกินไป หรือมากเกินไป • การคำนวนดัชนีมวลกาย (BMI) BMI = น้ำหนักตัว (กิโลกรัม) / ความสูง2 (เมตร2) • การแปลผล • < 18.5 = น้ำหนักน้อย • 18.5 – 22.9 = เหมาะสม • มากกว่าหรือเท่ากับ 23.0 = น้ำหนักเกิน • 23.0 - 24.9 = เริ่มอ้วน • 25.0 – 29.9 = อ้วน • มากกว่าหรือเท่ากับ 30.0 = อ้วนมาก

33. ตัวอย่างอาหารที่ให้พลังงาน 1200 แคลอรี่

34. คำอธิบาย • ข้าว 1 ส่วน คือ 1 ทัพพี • เนื้อสัตว์ 1 ส่วน คือ 2-4 ช้อนโต๊ะ • ผลไม้ 1 ส่วน คือ กินผลไม้ที่ไม่หวานได้ในขนาดเท่าส้มเขียวหวาน 1 ผล

35. ตัวอย่างอาหารที่ให้พลังงาน 1500 แคลอรี่

36. ตัวอย่างอาหารที่ให้พลังงาน 1800 แคลอรี่

37. หลักการลดน้ำหนัก • กินอาหารน้อยลง 500 กิโลแคลอรี/วัน จากปกติ เป็นเวลา 1 สัปดาห์ ลดน้ำหนักได้ 0.5 กิโลกรัม ดังนั้น 1 เดือนจะลดได้ 2 กิโลกรัม • กินอาหารน้อยลง 1000 กิโลแคลอรี/วัน จากปกติ เป็นเวลา 1 สัปดาห์ ลดน้ำหนักได้ 1 กิโลกรัม ดังนั้น 1 เดือนจะลดได้ 4 กิโลกรัม

38. การออกกำลังกาย • การออกกำลังกายแบบแอโรบิค เช่น เดินเร็ว วิ่งเหยาะ ๆ ถีบจักรยาน ว่ายน้ำ รำมวยจีน • ใช้เวลาตั้งแต่ 20-30 นาที ถึง1ชั่วโมง สัปดาห์ละ 3-5 วัน • งดการกระโดด ในผู้มีปัญหาเส้นเลือดในตา • ระวังการออกกำลังกายที่มากไป ในผู้มีโรคหลอดเลือดหัวใจ

39. Oral Hypoglycemic drugs • Sulfonylurea • Non-sulfonylurea insulin secretatogue: repaglinide • Biguanide: metformin • Thiazolidinediones: pioglitazone, rosiglitazone • Alpha glucosidase inhibitors: acarbose, voglibose • Insulin • Human insulin: regular insulin, NPH, combination • Insulin analogue: lispro, aspart, glargine • Lipid lowering agents • Statin • Fibrate

40. Mechanism of oral hypoglycemic agents Nutrition(carbohydrates) Intestine • Alpha-glucosidase inhibitor Metformin Insulin resistance I+G Glucose I+G I+G Insulin Insulin Increased glucose production Thiazolidinedione Sulfonylurea ,Repaglinide Impaired or no insulin secretion Increased or normal glucagon secretion

41. Sulfonylureas: Clinical Considerations • Stimulate insulin release • Multiple agents available • 1st generation : chlopropamide • 2nd generation : clinically effective dose 5-20 mg/d, od-bid (glibenclamide, glipizide, gliclazide) • 3rd generation : glimepiride, once daily, dose 1-8 mg/d • Pharmacokinetics • All SU are completely absorbed • All SU are metabolized at liver • 1st generation agents are excreted by renal • 2nd and 3rd generation are excreted by both urine and bile

42. Comparative pharmacokinetics of SU dose durationmetabolizesexcretion (mg) (hr) Chlorpropamide(250) 100-500 36-48 active/unchange urine Glibenclamide(5) 1.25-20 12-24 inactive/weakly active urine 50% feces 50% Glipizide(5) 2.5-40 8-10 inactive urine 80% feces 20% Glimepiride(2) 1-8 16-24 active urine 60% feces 40% Gliclazide(80) 40-320 6 99% inactive urine 60% unchanged Diamicron MR(30) 30-120 24

43. Sulfonylurea Who will well response ? : sufficient residual  cell function • Onset of hyperglycemia after 30 years • Most effective early in course of disease (diagnosed < 5 years) • Fasting glucose level < 300 mg/dl • Comply with reasonable nutrition and exercise program • Not totally insulin deficit

44. Sulfonylurea What is its contraindication ? • DM type 1 • Pancreatic damage • Severe stress • SU allergy • Pregnancy • Liver or renal failure

45. Sulfonylurea • Hypoglycemia : the most serious complication esp. elderly, malnourished, adrenal/pituitary/ hepatic insufficiency, more than one OHD etc. • Low blood sugar control : in fever, trauma, infection or surgery (should change to insulin instead) • Pregnancy and nursing : Category C • Pediatric use : no sufficient data

46. Metformin: Clinical Considerations • Insulin sensitizers • Decrease hepatic gluconeogenesis (main effect) • Enhance insulin stimulated glucose transport in skeletal muscle (indirect, due to improve glucotoxicity) • Decrease fatty acid oxidation 20% • Pharmacokinetics • 90% of compound excreted via urine within 12 hr (tubular secrete is major route) • Dosage consideration • Available 500 mg (850 mg) • Start 500 OD-BID then increment of one tablet every week upto 2,550 mg/day

47. Metformin: Clinical Considerations • Patient Selection • Initial therapy in obese, insulin resistant patient • Consider use if dyslipidemia, high risk of CVD • Less hypoglycemia, limited weight gain

48. Metformin in Overweight Patients Compared with conventional policy • 32% risk reduction in any diabetes-related endpoints p=0.0023 • 42% risk reduction in diabetes-related deaths p=0.017 • 36% risk reduction in all cause mortality p=0.011 • 39% risk reduction in myocardial infarction p=0.01

49. Metformin: Side effects • Lactic acidosis : 0.03/1,000 pt-yr. fatal in 50% of cases • Gastrointestinal reactions : 30% • Dysgeusia (metallic taste) : 3% • Hematological reactions : megaloblastic anemia

50. Metformin: Contraindications • Acute or chronic metabolic acidosis • Hypersensitivity • CHF • Renal insufficiency Cr  1.5 mg/dl in male , Cr  1.4 mg/dl in female • Impaired hepatic function • Age > 80 years • Temporarily discontinue in patient requiring iodinated radiocontrast media