IST: novos desafios velhos dilemas

1. IST:novos desafiosvelhos dilemas VER NOME CORRETO NA INTERNET � VER QUANTO TEMPO � PREPARAR 40 MINUTOS IST � o iceberg e dst � a parte vis�vel do iceberg por isto esta sigla. IST usado OMS dde 1999. Os programas de Aids s�o uma exce��o no pa�s e demonstram que sa�de p�blica de melhor qualidade � poss�vel. Tamb�m � de boa qualidade os pensadores da educa��o p�blica, como Paulo Freire, que pensou como usar o conhecimento de cada um e o conhecimento adquirido ao longo da educa��o para construir novos homens, mais livres. Comparando a escola p�blica com a privada, e fazendo um paralelo com a sa�de, essas inova��es s� podem acontecer nos servi�os p�blicos de sa�de, onde a sa�de n�o � ainda um produto de consumo, mas um direito. Nos servi�os privados de sa�de e educa��o a l�gica � a do consumidor. Comunidades gays, organizadas em S�o Francisco e Nova Iorque e que idealizaram as primeiras �oficinas de sexo seguro�, reconhecem sua inspira��o na tradi��o inaugurada por Paulo Freire, de educa��o como pr�tica da liberdade. Essa �pedagogia do oprimido�, cunhada originalmente nos anos sessenta, participa at� hoje em v�rias partes do mundo como tarefa-auxiliar dos movimentos sociais contra pobreza e outras formas de exclus�o social. Nessa tradi��o, ter acesso � educa��o � em si mesmo um passo crucial, mas apenas quando a linguagem popular (palavras e sintaxe) e os temas relevantes da vida dos oprimidos s�o valorizados. S� t�m sentido e efic�cia as a��es educativas que conseguirem quebrar o sil�ncio e a invisibilidade social dos que, hoje, chamamos de exclu�dos.VER NOME CORRETO NA INTERNET � VER QUANTO TEMPO � PREPARAR 40 MINUTOS IST � o iceberg e dst � a parte vis�vel do iceberg por isto esta sigla. IST usado OMS dde 1999. Os programas de Aids s�o uma exce��o no pa�s e demonstram que sa�de p�blica de melhor qualidade � poss�vel. Tamb�m � de boa qualidade os pensadores da educa��o p�blica, como Paulo Freire, que pensou como usar o conhecimento de cada um e o conhecimento adquirido ao longo da educa��o para construir novos homens, mais livres. Comparando a escola p�blica com a privada, e fazendo um paralelo com a sa�de, essas inova��es s� podem acontecer nos servi�os p�blicos de sa�de, onde a sa�de n�o � ainda um produto de consumo, mas um direito. Nos servi�os privados de sa�de e educa��o a l�gica � a do consumidor. Comunidades gays, organizadas em S�o Francisco e Nova Iorque e que idealizaram as primeiras �oficinas de sexo seguro�, reconhecem sua inspira��o na tradi��o inaugurada por Paulo Freire, de educa��o como pr�tica da liberdade. Essa �pedagogia do oprimido�, cunhada originalmente nos anos sessenta, participa at� hoje em v�rias partes do mundo como tarefa-auxiliar dos movimentos sociais contra pobreza e outras formas de exclus�o social. Nessa tradi��o, ter acesso � educa��o � em si mesmo um passo crucial, mas apenas quando a linguagem popular (palavras e sintaxe) e os temas relevantes da vida dos oprimidos s�o valorizados. S� t�m sentido e efic�cia as a��es educativas que conseguirem quebrar o sil�ncio e a invisibilidade social dos que, hoje, chamamos de exclu�dos.

2. IST � velhos dilemastranscend�ncia, interven��es ?a transm. do HIV ?resist�ncia aos ATB Recebem abordagens conservadoras e genitalizadas Epidemiologia � demasiadamente �generalizada� Buscar de identifica��o inicial do agente atrasa o tto Sequelas e �bito Abordagem sindr�mica: influencia pela epidemiologia local Tto r�pido e eficiente � pedra angular no controle Medicina = controle agente e do comportamento Preven�veis A Organiza��o Mundial de Sa�de recomenda que o termo doen�a sexualmente transmiss�vel (DST) seja substitu�do por infec��o sexualmente transmiss�vel (IST). O termo infec��o sexualmente transmiss�vel tem sido adotado desde 1999, por abranger melhor as infec��es assintom�ticas. Al�m disso, o termo tem sido utilizado por uma vasta gama de sociedades e publica��es cient�.cas.IST causam vastas consequ�ncias de natureza sanit�ria, social e econ�mica. O aumento registado do v�rus simplex do herpes tipo 2 (HSV2) como principal causa das �lceras genitais nos pa�ses em desenvolvimento, e a �ltima pela sua continuada complexidade e controv�rsia, enquanto ponto de entrada para o tratamento das infec��es do colo do �tero por gonococos e clam�dias. Recomenda-se insistentemente que os pa�ses elaborem e usem protocolos nacionais normalizados para o tratamento das IST. A Organiza��o Mundial de Sa�de recomenda que o termo doen�a sexualmente transmiss�vel (DST) seja substitu�do por infec��o sexualmente transmiss�vel (IST). O termo infec��o sexualmente transmiss�vel tem sido adotado desde 1999, por abranger melhor as infec��es assintom�ticas. Al�m disso, o termo tem sido utilizado por uma vasta gama de sociedades e publica��es cient�.cas.IST causam vastas consequ�ncias de natureza sanit�ria, social e econ�mica. O aumento registado do v�rus simplex do herpes tipo 2 (HSV2) como principal causa das �lceras genitais nos pa�ses em desenvolvimento, e a �ltima pela sua continuada complexidade e controv�rsia, enquanto ponto de entrada para o tratamento das infec��es do colo do �tero por gonococos e clam�dias. Recomenda-se insistentemente que os pa�ses elaborem e usem protocolos nacionais normalizados para o tratamento das IST.

3. Quem � o paciente que estamos tratando, como se comporta e qual a vulnerabilidade e a epidemiologia local. O aparecimento do HIV for�ou a discuss�o da sexualidade de Qualquer que seja o perfil ou o grupo a ser tratado, e elabora��o de protocolos, a escolha deve ser pelo melhor medicamento, medicamento bom n�o � para centro de refer�ncia. Quando se escolhe entre os tratamentos dispon�veis, a efic�cia � o crit�rio mais importante. Idealmente, os esquemas de terapia das IST deveriam curar, no m�nimo, 95% dos indiv�duos infectados por uma IST bacteriana. Com extrema precau��o deve ser o uso dos esquemas com percentagens de cura entre os 85% e os 95%. Os esquemas com percentagens de cura ainda inferiores n�o s�o aceit�veis. Quem � o paciente que estamos tratando, como se comporta e qual a vulnerabilidade e a epidemiologia local. O aparecimento do HIV for�ou a discuss�o da sexualidade de Qualquer que seja o perfil ou o grupo a ser tratado, e elabora��o de protocolos, a escolha deve ser pelo melhor medicamento, medicamento bom n�o � para centro de refer�ncia. Quando se escolhe entre os tratamentos dispon�veis, a efic�cia � o crit�rio mais importante. Idealmente, os esquemas de terapia das IST deveriam curar, no m�nimo, 95% dos indiv�duos infectados por uma IST bacteriana. Com extrema precau��o deve ser o uso dos esquemas com percentagens de cura entre os 85% e os 95%. Os esquemas com percentagens de cura ainda inferiores n�o s�o aceit�veis.

4. Velhos dilemaspreservativos sexuais - preven��o Gabrielle Fallopio, sec XV, It�lia Autor de De Morbo Gallico Chineses � papel de s�da lubrificado com �leo PRESERVATIVO HOJE � INSUMO DE SA�DE P�BLICA Gregos = 1.600 ac � bexigas natat�rias de peixes. Mitologia grega = Minos, casado com Pasiph�, esta para reduzir trai��o do marido conseguiu com os Deuses que ejaculasse serpentes e escorpi�es, parceira morria, esposa era imune. Minos apaixona por Pocris e inventa o preservativo para proteg�-la = bexiga de cabra. Chineses � papel de s�da lubrificado com �leo PRESERVATIVO HOJE � INSUMO DE SA�DE P�BLICA Gregos = 1.600 ac � bexigas natat�rias de peixes. Mitologia grega = Minos, casado com Pasiph�, esta para reduzir trai��o do marido conseguiu com os Deuses que ejaculasse serpentes e escorpi�es, parceira morria, esposa era imune. Minos apaixona por Pocris e inventa o preservativo para proteg�-la = bexiga de cabra.

5. Velhos dilemas A informa��o de que precisamos adaptar os guias para o sexo mais seguro � vida de �todos� n�s, na verdade deveria significar adaptar � vida de �cada grupo, comportamento�, nem sempre � compartilhada como informa��o relevante para que as pessoas se previnam ou se cuidem. No caso do preservativo, as portadoras usam-no consistentemente numa propor��o tr�s vezes maior que entre as mulheres brasileiras em geral (CEBRAP & Minist�rio da Sa�de, 1999), mas um ter�o das mulheres portadoras que s�o ativas sexualmente continuam sem usar preservativo (Enhancing Care Initiative, 2001). A informa��o de que precisamos adaptar os guias para o sexo mais seguro � vida de �todos� n�s, na verdade deveria significar adaptar � vida de �cada grupo, comportamento�, nem sempre � compartilhada como informa��o relevante para que as pessoas se previnam ou se cuidem. No caso do preservativo, as portadoras usam-no consistentemente numa propor��o tr�s vezes maior que entre as mulheres brasileiras em geral (CEBRAP & Minist�rio da Sa�de, 1999), mas um ter�o das mulheres portadoras que s�o ativas sexualmente continuam sem usar preservativo (Enhancing Care Initiative, 2001).

6. Transmiss�o vertical da s�filis

8. Casos de s�filis cong�nitadesafio bem atual Brasil: 3.316 (2001) Minas Gerais: 165 em 2001 Belo Horizonte: 6 (2001) Nascidos vivos BH, 2001=35.000, MG 297.764 1999 a 2003 = 1,6 casos por 1.000 nasc vivos 2006: ? Subnotifica��o.

9. Novos desafiosPodemos responder ? Qual a epidemiologia local? Qual a resist�ncia antimicrobiana local? Quem trata IST? Qual s�o os servi�os notificadores? Qual o protocolo local � municipal, regional Sabemos ainda precariamente sobre as nossas IST, que estamos (ou n�o) tratando. O sintoma de corrimento vaginal anormal � altamente indicativo de infec��o vaginal, mas n�o funciona bem na predi��o da infec��o cervical. Todas as mulheres que se apresentem com corrimento vaginal devem receber tratamento para tricomon�ase e a vaginose bacteriana. O conhecimento da preval�ncia local de gonococos e/ou clam�dias nas mulheres que apresentam corrimento vaginal � importante para a tomada de decis�es quanto ao tratamento da infec��o cervical. No fluxograma da vaginose o comportamento foi incluido para avalia��o de tratamento Assim, para identificar as mulheres em maior risco de infec��o cervical, pode ser �til uma avalia��o das suas condi��es de risco, em especial quando os fatores de risco est�o adaptados � situa��o local. O sintoma de corrimento vaginal anormal � altamente indicativo de infec��o vaginal, mas n�o funciona bem na predi��o da infec��o cervical. Todas as mulheres que se apresentem com corrimento vaginal devem receber tratamento para tricomon�ase e a vaginose bacteriana. O conhecimento da preval�ncia local de gonococos e/ou clam�dias nas mulheres que apresentam corrimento vaginal � importante para a tomada de decis�es quanto ao tratamento da infec��o cervical. No fluxograma da vaginose o comportamento foi incluido para avalia��o de tratamento Assim, para identificar as mulheres em maior risco de infec��o cervical, pode ser �til uma avalia��o das suas condi��es de risco, em especial quando os fatores de risco est�o adaptados � situa��o local.

10. Novos desafiosDados generalizados Herpes genital cresce � primeira causa de ulcera��o genital Gonococo = aumento resist�ncia Clam�dia = assintom�ticos H. ducrey = poss�vel erradicar? Protocolo brasileiro = genital IST n�o s�o doen�as dos genitais �� Eduqucar e aconselhar �� Promover uso de preservativos e distribu�-los Trate HSV2 se a preval�ncia for de 30% ou mais, ou adapte �s condi��es locais = conhecer epidemiologia local. Ter o protocolo nacional e os locais baseados no perfil dos grupos, na sensibilidade dos germes, na epidemiologia local. Ist acomete o paciente, ponto de inocula��o pode ser, n�o raramente, extra genital: HSV, GONOCO, CLAM�DIA, SIFILIS, HPV.�� Eduqucar e aconselhar �� Promover uso de preservativos e distribu�-los Trate HSV2 se a preval�ncia for de 30% ou mais, ou adapte �s condi��es locais = conhecer epidemiologia local. Ter o protocolo nacional e os locais baseados no perfil dos grupos, na sensibilidade dos germes, na epidemiologia local. Ist acomete o paciente, ponto de inocula��o pode ser, n�o raramente, extra genital: HSV, GONOCO, CLAM�DIA, SIFILIS, HPV.

11. prevenir e assistir s�o duas faces de um mesmo desafio, estava no horizonte das primeiras respostas organizadas ainda na primeira d�cada da epidemia do HIV no Brasil. Organizaram-se os centros de testagem an�nima, o acolhimento e o aconselhamento no sistema de sa�de: esters tem que cumprir agora o papel do est�mulo �as testagens amplas. De �grupo de risco� para �pr�ticas de risco� Os programas e pesquisas, interven��es na m�dia ou em pequenos grupos face a face, traduzem sempre seu p�blico alvo como o indiv�duo �soronegativo�, sin�nimo de �todos�, que deve se proteger de algu�mpotencialmente �soro-positivo�. prevenir e assistir s�o duas faces de um mesmo desafio, estava no horizonte das primeiras respostas organizadas ainda na primeira d�cada da epidemia do HIV no Brasil. Organizaram-se os centros de testagem an�nima, o acolhimento e o aconselhamento no sistema de sa�de: esters tem que cumprir agora o papel do est�mulo �as testagens amplas. De �grupo de risco� para �pr�ticas de risco� Os programas e pesquisas, interven��es na m�dia ou em pequenos grupos face a face, traduzem sempre seu p�blico alvo como o indiv�duo �soronegativo�, sin�nimo de �todos�, que deve se proteger de algu�mpotencialmente �soro-positivo�.

12. Inserir mapa de MG. Inserir epidemiologia MS e ex dados pop ind�genas norte e pop SP e RGS, por exemploInserir mapa de MG. Inserir epidemiologia MS e ex dados pop ind�genas norte e pop SP e RGS, por exemplo

13. Qual o perfil do paciente em MG?

14. Dados de MG ? E de Belo Horizonte? Mulheres com N. gonorrhae = ? Homens ? Preval�ncias de herpes genital = ? Casos de DIPA = ? N�mero casos, gasto com HPV- verruga ? LGV ? Donovase ?

15. Novos desafiosVigil�ncia epidemiol�gica 1997 � S.V.A.DST � servi�os sentinelas-abordagem etiol�gica Notifica��o de casos, 2000 � nova forma de vigil�ncia: doen�as e s�ndromes, servi�os notificantes =1.000. SINAN = 6 DST, estrat�gicas atual.

16. Novos desafios:sexualidade, �desvios�.Qual a linguagem ?

17. V�rias linguagens, uma para cada grupos, baseado no perfil do grupo, contendo mensagens que sejam atrativas, sempre acompanhadas de interven��es dentro do estilo de vida, interven��es que proponham seguran�a, dentro dos valores da cultura do grupo, sem imposi��es, sem julgamento de valor, levando o sujeito a se colocar na situa��o e se auto avaliar.V�rias linguagens, uma para cada grupos, baseado no perfil do grupo, contendo mensagens que sejam atrativas, sempre acompanhadas de interven��es dentro do estilo de vida, interven��es que proponham seguran�a, dentro dos valores da cultura do grupo, sem imposi��es, sem julgamento de valor, levando o sujeito a se colocar na situa��o e se auto avaliar.

20. Protocolos cl�nicos de tratamento 1� � efic�cia! Seguido de toxicidade, dose �nica, V.O., etc Grupos de alto risco: efic�cia deve ser de �100%� Efic�cia: estudos in vivo e sensibilidade in vitro aos ATB varia com o tempo Efic�cia!� o crit�rio mais importante! Com os profissionais do sexo e os seus clientes: os regimes de tratamento destes grupos devem rondar uma efic�cia de 100% e s�o necess�rios esfor�os para promover nessas popula��es comportamentos favor�veis � sa�de, Devido as altera��es na epidemiologia local de N. gonorrhoeae e H. ducreyi resistentes, a e.c�cia terap�utica contra estas infec��es varia com o tempo. Para garantir a e.c�cia, recomenda-se aos pro.ssionais de sa�de que n�o usem doses inferiores �s recomendadas. Efic�cia!� o crit�rio mais importante! Com os profissionais do sexo e os seus clientes: os regimes de tratamento destes grupos devem rondar uma efic�cia de 100% e s�o necess�rios esfor�os para promover nessas popula��es comportamentos favor�veis � sa�de, Devido as altera��es na epidemiologia local de N. gonorrhoeae e H. ducreyi resistentes, a e.c�cia terap�utica contra estas infec��es varia com o tempo. Para garantir a e.c�cia, recomenda-se aos pro.ssionais de sa�de que n�o usem doses inferiores �s recomendadas.

21. Protocolos cl�nicos de tratamento Toxicidade Reinfec��es = repeti��o tto Gesta��o Adolescentes Cresce uso cefalosporina de 3� gera��o, azitromicina. Toxicidade � importante devido � frequ�ncia com que os pacientes s�o re-infectados e � sua consequente exposi��o a tratamentos repetidos com antimicrobianos. A gravidez, relativamente comum nos grupos sexualmente ativos com elevada incid�ncia de IST,aumenta a preocupa��o com toxicidade para um poss�vel feto. cefalosporinas de terceira gera��o nos esquemas recomendados resulta do facto de aliarem baixa toxicidade a alta e.c�cia, mesmo contra organismos relativamente resistentes. Toxicidade � importante devido � frequ�ncia com que os pacientes s�o re-infectados e � sua consequente exposi��o a tratamentos repetidos com antimicrobianos. A gravidez, relativamente comum nos grupos sexualmente ativos com elevada incid�ncia de IST,aumenta a preocupa��o com toxicidade para um poss�vel feto. cefalosporinas de terceira gera��o nos esquemas recomendados resulta do facto de aliarem baixa toxicidade a alta e.c�cia, mesmo contra organismos relativamente resistentes.

22. Protocolos cl�nicos de tratamento Custo Custo indireto � compensador, reduz: Retratamentos Resist�ncia microbiana Dissemina��o de IST Transmiss�o vertical Sequelas Em IST rem�dio bom n�o � para centro de refer�ncia! Custo supostamente limitante. REM�DIO BOM � O EFICAZ E GERALMENTE CUSTO INICIAL MAIS CARO = dificil mudar isto na nossa cultura, nos prescritores. O uso de esquemas menos e.cazes a n�vel dos cuidados prim�rios desencoraja os pacientes a procurar os tratamentos mais prontamente e rapidamente dispon�veis e estimula a transmiss�o de infec��es e o risco de resist�ncia antimicrobiana aos antibi�ticos seleccionados. Custo supostamente limitante. REM�DIO BOM � O EFICAZ E GERALMENTE CUSTO INICIAL MAIS CARO = dificil mudar isto na nossa cultura, nos prescritores. O uso de esquemas menos e.cazes a n�vel dos cuidados prim�rios desencoraja os pacientes a procurar os tratamentos mais prontamente e rapidamente dispon�veis e estimula a transmiss�o de infec��es e o risco de resist�ncia antimicrobiana aos antibi�ticos seleccionados.

23. Protocolos cl�nicos de tratamento Ades�o e aceitabilidade � limitada por: Multidoses Injet�veis ou orais (cultura) Baixo n�vel educacional No grupos de alto risco Nos adolescentes Na drogadi��o limita seriamente a efic�cia dos esquemas multi-dose, como os que envolvem a eritromicina e as tetraciclinas. Os esquemas de dose �nica ou de muito curta dura��o devem, portanto, ser preferidos. se que um aconselhamento adequado e a educa��o para a sa�de aumentam a ades�o ao tratamento e devem, por isso, estar integrados no tratamento cl�nico. limita seriamente a efic�cia dos esquemas multi-dose, como os que envolvem a eritromicina e as tetraciclinas. Os esquemas de dose �nica ou de muito curta dura��o devem, portanto, ser preferidos. se que um aconselhamento adequado e a educa��o para a sa�de aumentam a ades�o ao tratamento e devem, por isso, estar integrados no tratamento cl�nico.

24. Protocolos cl�nicos de tratamento Disponibilidade Decis�o pol�tica Protocolos regionalizados Capacidade de atendimento Treinamento das equipes de sa�de � a disponibilidade e uso de antimicrobianos eficazes � uma exig�ncia absoluta! Os medicamentos devem estar dispon�veis desde o primeiro contacto com o paciente de IST. � a disponibilidade e uso de antimicrobianos eficazes � uma exig�ncia absoluta! Os medicamentos devem estar dispon�veis desde o primeiro contacto com o paciente de IST.

25. Protocolos cl�nicos de tratamento Co-infec��es multimedicamentos Priorizar menores tempos de tto Intera��o com HIV Aumento da resist�ncia aos ATB multi-medicamentoso sifilis e cancroide, gonorreia e cancroide, sifilis, herpes e gonorreia ect, hiv HIV muda resposta ao tto e ist aumentam aquisi��o de hiv. O uso de m�ltiplos medicamentos para tratar processos polimicrobianos (por ex., DIP) ou poss�veis infec��es simult�neas (por ex., tratar co-infec��o por clam�dias nos casos de gonorreia), � largamente praticado e recomendado. multi-medicamentoso sifilis e cancroide, gonorreia e cancroide, sifilis, herpes e gonorreia ect, hiv HIV muda resposta ao tto e ist aumentam aquisi��o de hiv. O uso de m�ltiplos medicamentos para tratar processos polimicrobianos (por ex., DIP) ou poss�veis infec��es simult�neas (por ex., tratar co-infec��o por clam�dias nos casos de gonorreia), � largamente praticado e recomendado.

26. Protocolos cl�nicos de tratamento Acesso Ttos acess�veis, aceit�veis e eficazes nos setores p�blico, privado e informal Acesso social ao preservativo N�o estigmatizar deve aceitar-se que os pacientes procurem os cuidados numa mistura destas origens. A identifica��o de um agente sexualmente transmiss�vel numa crian�a ap�s oper�odo neonatal �, na grande maioria dos casos, indicadora de abuso sexual. Contudo, h� excep��es: por exemplo, a infec��o rectal ou genital com C. trachomatis nas crian�as pequenas pode ser devida a uma infec��o adquirida na fase perinatal, a qual pode persistir durante at� tr�s anos. Al�m disso, a VB e o micoplasma genitalforam identi.cados tanto em crian�as v�timas como n�o v�timas. As verrugas genitais, embora sugestivas de abuso, s� por si n�o s�o indicativas. A promo��o do uso de preservativos exige que as autoridades sanit�rias garantam a exist�ncia de um fornecimento adequado de preservativos de boa qualidade e a pre�o acess�vel, nas unidades de sa�de e em outros locais de distribui��o na comunidade. A promo��o social dos preservativos � outro modo de aumentar o acesso aos preservativos. deve aceitar-se que os pacientes procurem os cuidados numa mistura destas origens. A identifica��o de um agente sexualmente transmiss�vel numa crian�a ap�s oper�odo neonatal �, na grande maioria dos casos, indicadora de abuso sexual. Contudo, h� excep��es: por exemplo, a infec��o rectal ou genital com C. trachomatis nas crian�as pequenas pode ser devida a uma infec��o adquirida na fase perinatal, a qual pode persistir durante at� tr�s anos. Al�m disso, a VB e o micoplasma genitalforam identi.cados tanto em crian�as v�timas como n�o v�timas. As verrugas genitais, embora sugestivas de abuso, s� por si n�o s�o indicativas. A promo��o do uso de preservativos exige que as autoridades sanit�rias garantam a exist�ncia de um fornecimento adequado de preservativos de boa qualidade e a pre�o acess�vel, nas unidades de sa�de e em outros locais de distribui��o na comunidade. A promo��o social dos preservativos � outro modo de aumentar o acesso aos preservativos.

27. Protocolos cl�nicos de tratamentoAntimicrobianos Cefalosporinas Macrol�deos Sulfonamidas Quinolonas Tetraciclinas

28. Protocolos cl�nicos de tratamento Resist�ncia antimicrobiana na N. gonorrhoeae 2 tipos: cromoss�mica (1930) e mediada por plasm�deos � todas em aumento! 1 A resist�ncia cromoss�mica envolve as penicilinas e uma vasta gama de outros agentes terap�uticos, como as tetraciclinas, espectinomicina, eritromicina, quinolonas, tianfenicol e cefalosporinas; 2 A resist�ncia mediada pelos plasm�deos afeta as penicilinas e tetraciclinas 3-Nos EUA, a QRNG � cada vez mais comum nas regi�es ocidentais. As quinolonas j� n�o s�o recomendadas no tratamento da gonorreia no Havai; na Calif�rnia, s�o usadas com precau��o. A resist�ncia da N. gonorrhoeae �s quinolonas continuar� a expandir-se no mundo. 4-Al�m disso, estudos feitos no Brasil e em tr�s pa�ses das Cara�bas (Trinidad, Guiana e S.Vincente) e nos EUA, referiram a emerg�ncia de culturas de N. gonorrhoeae com reduzida sensibilidade � azitromicina. 5-A N. gonorrhoeae resistente � quinolona (QRNG) tornou-se comum em zonas da �sia e do Pac�f�co. Desde 1996 � alta a resist�ncia do gonococo, a percentagem de gonococos resistentes � quinolona registada nessas zonas ia de menos de 1% na Nova Zel�ndia a 15% na Rep�blica da Coreia, 24% na Regi�o Administrativa Especial de Hong Kong, da China, 53% no Cambodja e 66% nas Filipinas. 6- ofloxacina pode agir mas posologia dif�cil � 300 mg bid 7 dias. 7-resist�ncia cromoss�mica envolve as penicilinas e uma vasta gama de outros agentes terap�uticos, como as tetraciclinas, espectinomicina, eritromicina, quinolonas, tianfenicol e cefalosporinas; �� A resist�ncia mediada pelos plasm�deos afecta as penicilinas e tetraciclinas A N. gonorrhoeae com resist�ncia cromoss�mica, os gonococos produtores de penicilinase com resist�ncia mediada pelos plasm�deos e as estirpes de tetraciclina resistentes, todos est�o em aumento e t�m tido um impacto importante na e.c�cia dos esquemas tradicionais do tratamento da gonorreia. A resist�ncia cromoss�mica tem sido observada na N. gonorrhoeae desde aintrodu��o das sulfonamidas nos anos 30. O seu signi.cado actual � que as estirpes com resist�ncia cromoss�mica s�o muitas vezes resistentes a numerosos agentes antimicrobianos que foram usados para tratar a gonorreia. H� tamb�m resist�ncia cruzada entre a penicilina e as cefalosporinas de segunda e terceira gera��o. Esta tend�ncia � inquietante, embora ainda n�o tenha signi.cado face ao uso cl�nico da ceftriaxona. A resist�ncia de alto n�vel � espectinomicina esporadicamente registada nos gonococos tamb�m � mediada pelos cromossomas. 1 A resist�ncia cromoss�mica envolve as penicilinas e uma vasta gama de outros agentes terap�uticos, como as tetraciclinas, espectinomicina, eritromicina, quinolonas, tianfenicol e cefalosporinas; 2 A resist�ncia mediada pelos plasm�deos afeta as penicilinas e tetraciclinas 3-Nos EUA, a QRNG � cada vez mais comum nas regi�es ocidentais. As quinolonas j� n�o s�o recomendadas no tratamento da gonorreia no Havai; na Calif�rnia, s�o usadas com precau��o. A resist�ncia da N. gonorrhoeae �s quinolonas continuar� a expandir-se no mundo. 4-Al�m disso, estudos feitos no Brasil e em tr�s pa�ses das Cara�bas (Trinidad, Guiana e S.Vincente) e nos EUA, referiram a emerg�ncia de culturas de N. gonorrhoeae com reduzida sensibilidade � azitromicina. 5-A N. gonorrhoeae resistente � quinolona (QRNG) tornou-se comum em zonas da �sia e do Pac�f�co. Desde 1996 � alta a resist�ncia do gonococo, a percentagem de gonococos resistentes � quinolona registada nessas zonas ia de menos de 1% na Nova Zel�ndia a 15% na Rep�blica da Coreia, 24% na Regi�o Administrativa Especial de Hong Kong, da China, 53% no Cambodja e 66% nas Filipinas. 6- ofloxacina pode agir mas posologia dif�cil � 300 mg bid 7 dias. 7-resist�ncia cromoss�mica envolve as penicilinas e uma vasta gama de outros agentes terap�uticos, como as tetraciclinas, espectinomicina, eritromicina, quinolonas, tianfenicol e cefalosporinas; �� A resist�ncia mediada pelos plasm�deos afecta as penicilinas e tetraciclinas A N. gonorrhoeae com resist�ncia cromoss�mica, os gonococos produtores de penicilinase com resist�ncia mediada pelos plasm�deos e as estirpes de tetraciclina resistentes, todos est�o em aumento e t�m tido um impacto importante na e.c�cia dos esquemas tradicionais do tratamento da gonorreia. A resist�ncia cromoss�mica tem sido observada na N. gonorrhoeae desde aintrodu��o das sulfonamidas nos anos 30. O seu signi.cado actual � que as estirpes com resist�ncia cromoss�mica s�o muitas vezes resistentes a numerosos agentes antimicrobianos que foram usados para tratar a gonorreia. H� tamb�m resist�ncia cruzada entre a penicilina e as cefalosporinas de segunda e terceira gera��o. Esta tend�ncia � inquietante, embora ainda n�o tenha signi.cado face ao uso cl�nico da ceftriaxona. A resist�ncia de alto n�vel � espectinomicina esporadicamente registada nos gonococos tamb�m � mediada pelos cromossomas.

29. Protocolos cl�nicos de tratamento Resist�ncia antimicrobiana no H. ducrey Cont�m pl�sm�deos para beta-lactamases 1- Muito poucos centros fornecem dados. 2- H. ducreyi criou resist�ncia a v�rios antimicrobianos diferentes mas, exceptuando duas estirpes isoladas em Singapura no in�cio da d�cada de 1980, ainda n�o foi registada resist�ncia � eritromicinas; por isso, esta continua a ser o tratamento recomendado. A ceftriaxona e a ciprofloxacina s�o alternativas aceit�veis, visto que n�o foi registada resist�ncia in vitro a qualquer destes medicamentos, embora se tenham observado frequentes falhas no tratamento com a ceftriaxona em pacientes tanto VIH-positivos como VIH-negativos num estudo realizado em Nairobi, Qu�nia,em 1991. 3- Todas as estirpes de H. ducreyi cont�m agora plasm�deos para beta-lactamase, muitos dos quais foram descritos. Nem a penicilina nem a ampicilina s�o eficazes contra o cancr�ide. Tamb�m a resist�ncia � tetraciclina est� generalizada. 4-A resist�ncia mediada pelos plasm�deos foi detectada perante a ampicilina, sulfanomidas, tetraciclina, cloranfenicol e estreptomicina. Tamb�m a resist�ncia � tetraciclina est� generalizada. Tal como a N. gonorrhoeae, H. ducreyi pode tamb�m conter um grande plasm�deo capaz de mobilizar plasm�deos menores de resist�ncia n�o conjugativa. A resist�ncia ao trimetoprim e � tetraciclina pode ocorrer na aus�ncia de plasm�deos. 5- No sudeste asi�tico, enzimas controladas por plasm�deos inactivadores dos aminoglicos�deos reduziram a utilidade destes antimicrobianos no tratamento do cancr�ide. De momento, tal n�o se veri.ca na �frica ou em outras partes do mundo. 1- Muito poucos centros fornecem dados. 2- H. ducreyi criou resist�ncia a v�rios antimicrobianos diferentes mas, exceptuando duas estirpes isoladas em Singapura no in�cio da d�cada de 1980, ainda n�o foi registada resist�ncia � eritromicinas; por isso, esta continua a ser o tratamento recomendado. A ceftriaxona e a ciprofloxacina s�o alternativas aceit�veis, visto que n�o foi registada resist�ncia in vitro a qualquer destes medicamentos, embora se tenham observado frequentes falhas no tratamento com a ceftriaxona em pacientes tanto VIH-positivos como VIH-negativos num estudo realizado em Nairobi, Qu�nia,em 1991. 3- Todas as estirpes de H. ducreyi cont�m agora plasm�deos para beta-lactamase, muitos dos quais foram descritos. Nem a penicilina nem a ampicilina s�o eficazes contra o cancr�ide. Tamb�m a resist�ncia � tetraciclina est� generalizada. 4-A resist�ncia mediada pelos plasm�deos foi detectada perante a ampicilina, sulfanomidas, tetraciclina, cloranfenicol e estreptomicina. Tamb�m a resist�ncia � tetraciclina est� generalizada. Tal como a N. gonorrhoeae, H. ducreyi pode tamb�m conter um grande plasm�deo capaz de mobilizar plasm�deos menores de resist�ncia n�o conjugativa. A resist�ncia ao trimetoprim e � tetraciclina pode ocorrer na aus�ncia de plasm�deos. 5- No sudeste asi�tico, enzimas controladas por plasm�deos inactivadores dos aminoglicos�deos reduziram a utilidade destes antimicrobianos no tratamento do cancr�ide. De momento, tal n�o se veri.ca na �frica ou em outras partes do mundo.

30. Protocolos cl�nicos de tratamento Dign�stico sindr�mico (ponta iceberg) Tto personalizado para a regi�o e grupos Educa��o Pol�tica de preservativos Aconselhamentos oportunos Busca-notifica��o e tratamento de parceiros (base do iceberg)

31. Importante buscar contatos, em especial as mulheres. Oferecer tratamento simult�neo e com mesmas drogas se poss�vel, para o parceiro, de acordo com as etiologias prov�veis dentro da abordagem sindr�mica. Todo os tipos de atendimentos em IST s�o oportunidades de aconselhamento e oferta de sorologias. Importante buscar contatos, em especial as mulheres. Oferecer tratamento simult�neo e com mesmas drogas se poss�vel, para o parceiro, de acordo com as etiologias prov�veis dentro da abordagem sindr�mica. Todo os tipos de atendimentos em IST s�o oportunidades de aconselhamento e oferta de sorologias.

32. Novo desafioVulnerabilidade feminina esta � a vida que eu quero, querida encostar na minha a tua ferida Paulo Leminski Mulheres = particularidades anat�micas e comportamentais, sociais (exclus�o, viol�ncia, submiss�o) = maioria dos assintom�ticos � grande impacto na dissemina��o.Mulheres = particularidades anat�micas e comportamentais, sociais (exclus�o, viol�ncia, submiss�o) = maioria dos assintom�ticos � grande impacto na dissemina��o.

33. Pacote de sa�de p�blica para preven��o e controle das IST: componentes essenciais promo��o de comportamentos sexuais mais seguros programa��o dos preservativos �planejamento e gest�o dos suprimentos e distribui��o promo��o de procura de cuidados de sa�de integra��o da abordagem ampla das IST nos cuidados prim�rios de sa�de, servi�os espec�ficos para popula��es em risco tratamento abrangente de IST preven��o e cuidados da s�filis cong�nita e conjuntivite neonatal detec��o precoce das infec��es sintom�ticas e assintom�ticas

34. Protocolos cl�nicos de tratamento 1 -A OMS recomenda que o tratamento epidemiol�gico (com o mesmo esquema que foi usado para o paciente original) seja administrado a todos os parceiros sexuais. 2-Contactar os parceiros sexuais de pacientes com IST, persuadi-los a apresentarem se numa unidade que preste servi�os de IST e trat�-los � com prontid�o e e.c�cia � s�o elementos essenciais de qualquer programa de controlo de IST. No entanto,estas a��es devem ser executadas com sensibilidade e respeito pelos valores sociais e culturais, evitando problemas de ordem �tica e pr�tica como rejei��o e viol�ncia, sobretudo contra as mulheres. Os parceiros sexuais de pacientes com IST estar�o provavelmente infectados e h� que oferecer-lhes tratamento. Podem evitar-se re-infec��es e uma maior transmiss�o das IST gra�as � refer�ncia dos parceiros sexuais para diagn�stico e tratamento. As parceiras de pacientes masculinos com IST podem ser assintom�ticas; assim, a noti.ca��o e tratamento dos parceiros d� uma oportunidade para identi.car e tratar pessoas que, de outro modo, n�o receberiam tratamento. Deve considerar-se a noti.ca��o dos parceiros sempre que se diagnostique uma IST, independentemente do local onde os cuidados forem prestados. A noti.ca��o pode operar-se por via do paciente ou do prestador de cuidados. Se � pelo paciente, o indiv�duo infectado � encorajado a noti.car o(s) parceiro(s) sobre a sua poss�vel infec��o, sem o envolvimento directo dos prestadores de cuidados de sa�de. Na noti.ca��o pelo prestador, � o agente de sa�de a noti.car o(s) parceiro(s) do paciente. A noti.ca��o dos parceiros deve ocorrer de tal modo que toda a informa��o se mantenha con.dencial. Deve ser um processo volunt�rio e n�o coercivo, com o O tratamento dos parceiros sexuais baseia-se no conhecimento do diagn�stico (sindr�mico ou espec�.co) do paciente inicial. Podem adoptar-se estas tr�s estrat�gias no tratamento dos parceiros: �� oferecer tratamento epidemiol�gico imediato (tratamento baseado apenas no diagn�stico do paciente inicial) sem testes laboratoriais �� oferecer tratamento epidemiol�gico imediato, mas recolher amostras para subsequente con.rma��o pelo laborat�rio �� retardar o tratamento at� dispor dos resultados de.nitivos dos testes de laborat�rio. A estrat�gia escolhida depender� do seguinte: �� risco de infec��o �� gravidade da doen�a �� disponibilidade de tratamento e.caz �� possibilidade de a pessoa voltar �s consultas de seguimento �� infra-estrutura existente para o seguimento de pacientes �� possibilidade de tratamento e.caz �� possibilidade de contamina��o, se n�o for feito o tratamento epidemiol�gico. 1 -A OMS recomenda que o tratamento epidemiol�gico (com o mesmo esquema que foi usado para o paciente original) seja administrado a todos os parceiros sexuais. 2-Contactar os parceiros sexuais de pacientes com IST, persuadi-los a apresentarem se numa unidade que preste servi�os de IST e trat�-los � com prontid�o e e.c�cia � s�o elementos essenciais de qualquer programa de controlo de IST. No entanto,estas a��es devem ser executadas com sensibilidade e respeito pelos valores sociais e culturais, evitando problemas de ordem �tica e pr�tica como rejei��o e viol�ncia, sobretudo contra as mulheres. Os parceiros sexuais de pacientes com IST estar�o provavelmente infectados e h� que oferecer-lhes tratamento. Podem evitar-se re-infec��es e uma maior transmiss�o das IST gra�as � refer�ncia dos parceiros sexuais para diagn�stico e tratamento. As parceiras de pacientes masculinos com IST podem ser assintom�ticas; assim, a noti.ca��o e tratamento dos parceiros d� uma oportunidade para identi.car e tratar pessoas que, de outro modo, n�o receberiam tratamento. Deve considerar-se a noti.ca��o dos parceiros sempre que se diagnostique uma IST, independentemente do local onde os cuidados forem prestados. A noti.ca��o pode operar-se por via do paciente ou do prestador de cuidados. Se � pelo paciente, o indiv�duo infectado � encorajado a noti.car o(s) parceiro(s) sobre a sua poss�vel infec��o, sem o envolvimento directo dos prestadores de cuidados de sa�de. Na noti.ca��o pelo prestador, � o agente de sa�de a noti.car o(s) parceiro(s) do paciente. A noti.ca��o dos parceiros deve ocorrer de tal modo que toda a informa��o se mantenha con.dencial. Deve ser um processo volunt�rio e n�o coercivo, com o O tratamento dos parceiros sexuais baseia-se no conhecimento do diagn�stico (sindr�mico ou espec�.co) do paciente inicial. Podem adoptar-se estas tr�s estrat�gias no tratamento dos parceiros: �� oferecer tratamento epidemiol�gico imediato (tratamento baseado apenas no diagn�stico do paciente inicial) sem testes laboratoriais �� oferecer tratamento epidemiol�gico imediato, mas recolher amostras para subsequente con.rma��o pelo laborat�rio �� retardar o tratamento at� dispor dos resultados de.nitivos dos testes de laborat�rio. A estrat�gia escolhida depender� do seguinte: �� risco de infec��o �� gravidade da doen�a �� disponibilidade de tratamento e.caz �� possibilidade de a pessoa voltar �s consultas de seguimento �� infra-estrutura existente para o seguimento de pacientes �� possibilidade de tratamento e.caz �� possibilidade de contamina��o, se n�o for feito o tratamento epidemiol�gico.

35. Guideline IST, WHO, 2005 Guia para tratamento das DST � MS, Brasil, 2006 Dillon R et all. The Caribbean GASP Network, Prabhakar P. Susceptibilidade antimicrobiana de focos de Neisseria gonorrhoeae em tr�s pa�ses das Cara�bas: Trinidad, Guiana e S. Vincent. Sex Transm Dis, 2001.28(9):508-14. Wehbeh, H.A., et al., Azitromicina em dose �nica para a Clam�dia em gr�vidas. J Reprod Med, 1998. 43(6):509-14. CDC. A resist�ncia da Fluoroquinolone � N. gonorrhoeae, Hawaii, 1999, menor susceptibilidade � azitromicina na N. gonorrhoeae, Missouri, 1999. JAMA 2000 Oct 18;284(15):1917-9. Young H, Moyes A, Mcmillan A. Neisseria gonorrhoeae resistente � azitromicina e eritromicina ap�s tratamento com azitromicina. Int J STD AIDS 1997;8:299-302. Interface - Comunic, Sa�de, Educ, v6, n11, p.25-38, ago 2002 CDC. Orienta��es para o Tratamento de IST, 2002. MMWR, 2002, 51 (RR-6):1�80. Brasil, MS-Coordena��o nacional de DS e AIDS. Vigil�ncia epidemiol�gica das DST por meio de notifica��o de casos. www.aids.gov.br Acesso em 14-04-07, 21 h.