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2003 年出生極低出生体重児の 3 歳時予後 : 施設間比較と予後指標

2003 年出生極低出生体重児の 3 歳時予後 : 施設間比較と予後指標. 2009.1.23 　全体班会議　 フォローアップ　河野班 大阪府立母子保健総合医療センター 米本　直裕. 目的：施設間比較とベンチマーク. 出生前 , 出生時の要因を調整したうえで , 極低出生体重児の生命・長期予後に施設間差があるか ? 出生前 , 出生時の要因を調整したうえで , 生命・長期予後に影響を与える新生児合併症は何か ? 出生前 , 出生時の要因を調整したうえで , 出生後の治療法と生命・長期予後に関係があるか ?. 方法：解析モデル.

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2003 年出生極低出生体重児の 3 歳時予後 : 施設間比較と予後指標

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Presentation Transcript

  1. 2003年出生極低出生体重児の3歳時予後:施設間比較と予後指標2003年出生極低出生体重児の3歳時予後:施設間比較と予後指標 2009.1.23　全体班会議　 フォローアップ　河野班 大阪府立母子保健総合医療センター 米本　直裕

  2. 目的：施設間比較とベンチマーク • 出生前,出生時の要因を調整したうえで,極低出生体重児の生命・長期予後に施設間差があるか? • 出生前,出生時の要因を調整したうえで,生命・長期予後に影響を与える新生児合併症は何か? • 出生前,出生時の要因を調整したうえで,出生後の治療法と生命・長期予後に関係があるか?

  3. 方法：解析モデル • 関心のある変数とそれ以外の複数の交絡要因を 回帰モデルで調整する • 回帰モデル • ロジスティック回帰：オッズ比と95％信頼区間 （補完的に他のモデルでも検討） • ポワソン回帰 • Cox回帰　 • Intact Survivalをイベント,検診日までの時間を考慮

  4. 方法：モデルの変数 • 従属変数［アウトカム］：2値（あり/なし） • Major Handicap ＋死亡 • 打ち切りは「なし」扱い • 独立変数： • 施設 • 出生時要因 • 出生前インターベンション • 新生児合併症 • 出産後インターベンション

  5. 独立変数：リスク要因,治療 • 出生時要因：　母年齢,多胎,性別,出生体重, Light for dates,大奇形 • 出生前インターベンション：　出産前ステロイド,帝王切開,院外出生,アプガ－5分 • 新生児合併症:RDS,空気漏出症候群,PPHN, CLD,症候性PDA, 新生児けいれん,IVH（無+1-2,3-4）,PVL,HIE, 敗血症,壊死性腸炎,消化管穿孔, 水頭症 • 出生後インターベンション：　出生蘇生時の挿管, サーファファクタント,HFO,インダシン投与,ＰＤＡ結紮術,抗菌薬,中心静脈栄養,

  6. 結果:施設間差（調整前） N=1397 95％ 信頼区間 （上-下） 対数オッズ比 対数 オッズ比 施設

  7. 結果:施設間差（調整後） N=1397 （出生時要因,出生前インターベンションで調整） 95％ 信頼区間 （上-下） 対数オッズ比 対数 オッズ比 施設

  8. 結果：合併症リスクN=353 （ロジスティック回帰：変数選択） オッズ比 合併症 95%信頼区間　 P値 RDS CLD（36wk） IVH（3,4） PVL 壊死性腸炎 消化管穿孔

  9. 結果：合併症リスクN=353 （ポワソン回帰：変数選択） 回帰係数 合併症 95%信頼区間　 P値 RDS CLD（36wk） IVH（3,4） PVL 壊死性腸炎 消化管穿孔

  10. 結果：合併症リスクN=172 （Cox 回帰:intact survival, 変数選択） ハザード比 合併症 95%信頼区間　 P値 RDS CLD（36wk） IVH（3,4） PVL 壊死性腸炎　　　（不安定につき除外） 消化管穿孔

  11. 結果：出生後の治療効果　N=1397 （ロジスティック回帰） 出生後 インターベンション オッズ比 95%信頼区間　 P値 出生蘇生時の挿管 サーファクタント使用 HFO使用 PDAインダシン投与 PDA結紮術 抗菌薬使用 中心静脈栄養

  12. 結果：出生後の治療効果　N=1397 （ポワソン回帰） 出生後 インターベンション 回帰係数 95%信頼区間　 P値 出生蘇生時の挿管 サーファクタント使用 HFO使用 PDAインダシン投与 PDA結紮術 抗菌薬使用 中心静脈栄養

  13. 結果：出生後の治療効果　N=688 （Cox 回帰:intact survival） 出生後 インターベンション ハザード比 P値 95%信頼区間　 出生蘇生時の挿管 サーファクタント使用 HFO使用 PDAインダシン投与 PDA結紮術 抗菌薬使用 中心静脈栄養

  14. 限界 • フォローアップの問題 • フォローアップ率がよくない　 • フォローアップ対象者の偏り • 仮定； 打ち切りは Major Handicap ＋死亡無し の扱い • データの欠測 • リスク,介入の評価はごく一部の集団での結果でしかない • モデルでの変数の問題 • 妥当な変数がきちんと含まれているか？ • 治療,合併症は時間前後していれば、片方は「中間変数」 • 「中間変数」での調整はバイアスを招く

  15. 中間変数: 結果の一部であるもの 中間変数 出生時 体重 新生児 死亡 出生前の インター ベンション

  16. 結論 • 出生前,出生時の要因を調整したうえでも,極低出生体重児の生命・長期予後に差がある施設がみられた • 出生前,出生時の要因を調整したうえで,生命・長期予後に影響を与えそうな新生児合併症は,RDSとIVHであった • 出生前,出生時の要因を調整したうえで, 生命・長期予後に関係がありそうな出生後の治療法は,出生蘇生時の挿管,中心静脈栄養,抗菌薬の使用であった • ただし, フォローアップ率の悪さ,データの欠測,調整のモデルの問題から,この結果にはバイアスが含まれる可能性がある • 結果は不安定であり,解釈には十分な注意が必要である

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