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Applicazione internazionale del Case Management

Applicazione internazionale del Case Management. PAOLO CHIARI. QUALE SCENARIO? NUOVI PARADIGMI DI TIPO EPIDEMIOLOGICO: LA CRESCITA DELL’ASPETTATIVA DI VITA L’AUMENTO DELL’ETA’ MEDIA L’AUMENTO DELLE PATOLOGIE A FORTE IMPLICAZIONE PSICOSOCIALE IL PREVALERE DI PATOLOGIE CRONICO-DEGENERATIVE

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Applicazione internazionale del Case Management

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  1. Applicazione internazionale del Case Management PAOLO CHIARI

  2. QUALE SCENARIO? NUOVI PARADIGMI DI TIPO EPIDEMIOLOGICO: • LA CRESCITA DELL’ASPETTATIVA DI VITA • L’AUMENTO DELL’ETA’ MEDIA • L’AUMENTO DELLE PATOLOGIE A FORTE IMPLICAZIONE PSICOSOCIALE • IL PREVALERE DI PATOLOGIE CRONICO-DEGENERATIVE • CRESCENTI PROBLEMI SANITARI CARATTERIZZATI DA SITUAZIONE DI CO-MORBILITA’ E DA LIMITAZIONE NELL’ESPLETAMENTO DELLE ATTIVITA’ QUOTIDIANE • ESIGENZA DI INTERVENTI SANITARI INTERDISCIPLINARI, APPROCCIO GLOBALE ALLA PERSONA Chiari P. - ICM 19/9/2007

  3. QUALE SCENARIO? NUOVI PARADIGMI DI TIPO SOCIALE: • LA MODIFICA DELLA PERCEZIONE DI BISOGNO DI CURA E DI ASSISTENZA DELLA POPOLAZIONE • LE DIVERSITA’ INTERCULTURALI • LE ASPETTATIVE IN TERMINI DI DIGNITA’ E DI LIBERTA’ DELLA PERSONA, LA CULTURA DEL DIRITTO E DELL’AUTODETERMINAZIONE DELLA PERSONA • ESIGENZA DI CONSIDERARE E TRATTARE IL PAZIENTE COME UN UNICO ESSERE E NON UN INSIEME DI PARTI DISTINTE TRA LORO • SCOLARIZZAZIONE DI MASSA E BENESSERE ECONOMICO • GLI UTENTI: SEMPRE MENO “PAZIENTI” E SEMPRE PIU’ “ESIGENTI” • CONIUGARE L’APPLICAZIONE DELLA TECNOLOGIA PIU’ SOFISTICATA ALL’UMANIZZAZIONE DEL RAPPORTO CON LA PERSONA MALATA Chiari P. - ICM 19/9/2007

  4. QUALE SCENARIO? NUOVI PARADIGMI PROFESSIONALI: • PRATICA MEDICA SEMPRE PIU’ VERSO LA MICROSPECIALIZZAZIONE CON IL CRESCENTE UTILIZZO DI TECNOLOGIE COMPLESSE E RAFFINATE • FRAMMENTAZIONE DELLE ATTIVITA’ NECESSARIE A CURARE UNO STESSO PAZIENTE CON NECESSITA’ DI STRUMENTI E METODI DI COORDINAMENTO E INTEGRAZIONE TRA I PROFESSIONISTI • MODIFICA DEI PERCORSI FORMATIVI DELLE PROFESSIONI SANITARIE • NORMATIVA PROFESSIONALIZZANTE • PERSONALE DI SUPPORTO Chiari P. - ICM 19/9/2007

  5. QUALE SCENARIO? NUOVI PARADIGMI ORGANIZZATIVI: • LO SVILUPPO DI UNA SENSIBILITA’ PIU’ ATTENTA AGLI ASPETTI QUALITATIVI DELL’ASSISTENZA • LA NECESSITA’ DI RAZIONALIZZARE E CONTENERE LA SPESA SANITARIA • IL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE • LA RIORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE • LA PROMOZIONE DI MODELLI DI ORGANIZZAZIONE PER INTENSITA’ DI CURA Chiari P. - ICM 19/9/2007

  6. IL MODELLO ORGANIZZATIVO BASATO SULL’INTENSITA’ DI CURA • Spostamento dalle esigenze degli operatori a quelle dei pazienti • Il paziente è posto al centro della struttura e gli operatori devono “ruotare” attorno ad esso in stretta connessione tra loro • Il percorso sanitario del paziente deve prevedere una organizzazione in grado di coniugare alta specializzazione, collegamento in rete con alti livelli assistenziali a seconda dei bisogni della persona malata, attenzione all’accoglienza e alla dimensione umana dell’assistenza • Aumentare l’appropriatezza, intesa come integrazione tra efficacia, efficienza e opportunità cioè il grado di utilità della prestazione rispetto al problema clinico e allo stato delle conoscenze Chiari P. - ICM 19/9/2007

  7. Origine della continuità di cura • 1863 • Massachusetts • Area servizi sociali delle Associazioni con finalità caritatevoli • Principio del coordinamento dei volontari e dei servizi pubblici destinati ai poveri Chiari P. - ICM 19/9/2007

  8. CHE COS’E’ UN PERCORSO Il Percorso (PDTA) può essere definito come la migliore sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere per risolvere i problemi di salute di una “tipologia” di pazienti, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  9. PERCHE’ CI SERVONO • Integrano le evidenze scientifiche disponibili nella pratica clinica • Supportano le decisioni cliniche • Riducono la variabilità dei comportamenti professionali • Favoriscono il coordinamento tra diversi professionisti • Forniscono valutazioni di processo e di esito Chiari P. - ICM 19/9/2007

  10. OBIETTIVO GENERALE DI UN PERCORSO Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico assistenziale di una determinata tipologia di pazienti, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili Chiari P. - ICM 19/9/2007

  11. Dove e quando sono nati • Sono nati negli ’50 nell’industria, in particolare nel campo dell’ingegneria. • Negli anni ’80 furono introdotti in ambito sanitario in USA per documentare l’efficienza del sistema sanitario al fine di corrispondere ai requisiti stabiliti dai sistemi assicurativi. • All’inizio degli anni 90 furono importati in UK con l’obiettivo di supportare il cambiamento organizzativo verso l’implementazione dell’evidence based practice. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  12. Cosa sono i percorsi clinici assistenziali? • Un percorso assistenziale deve indicare: • La giusta persona • Che fa le cose giuste • Nel giusto ordine • Nel momento giusto • Nel posto giusto • Con gli esiti giusti • Con tutta l’attenzione all’esperienza del paziente. • Inoltre i percorsi registrano le deviazioni dalla assistenza pianificata sottoforma di variazioni. Chiari P. - ICM 19/9/2007

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  16. I percorsi clinici sono efficaci? • La letteratura in proposito è ampia, ma vi sono pochi studi clinici rigorosi. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  17. Un RCT … • … ha verificato l’efficacia dell’uso del percorso clinico assistenziale nei pazienti ricoverati per intervento di artroprotesi di anca o di ginocchio. • Gli indicatori di esito considerati erano: • Durata della degenza • Tempo di alzata dal letto • Tempo di inizio della deambulazione • Complicanze • Riammissione in ospedale • Corrispondenza di quanto pianificato circa la dimissione e quanto effettivamente accaduto. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  18. Risultati • Riduzione significativa della degenza. • Riduzione significativa del numero delle complicanze. • Riduzione significativa del tempo di alzata dal letto. • Riduzione significativa del tempo di inizio della deambulazione. • Riduzione significativa delle riammissioni. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  19. Il Nursing Case Management Origini e Modelli Chiari P. - ICM 19/9/2007

  20. Diffusione del Nursing Case Management Chiari P. - ICM 19/9/2007

  21. Un po’ di storia … • 1900 • Annie Goodrich direttore scuola di nursing dell’Università di Yale • Community Health Nurse • Coordina gli interventi sociali e sanitari in base ai bisogni della persona edella famiglia • Garantisce l’allocazione delle risorse, il contenimento dei costi e la responsabilità di tutte le cure prestate. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  22. Un po’ di storia … • L’inserimento del Community Health Nurse al Metropolitan Life Insurance Company di New York porta a risparmiare 43 milioni di dollari in 16 anni di attività. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  23. Un po’ di storia … • Los Angeles Clinic primo centro dell’amministrazione dei veterani americani che affronta in modo integrato le problematiche sociali e sanitarie dei combattenti alla fine della 2 guerra mondiale. • Il modello è utilizzato tuttora Chiari P. - ICM 19/9/2007

  24. OGGI • MARINE CORPS BASE CAMP LEJEUNE, N.C. (Aug. 16, 2007)Il Case management è realizzato da infermieri che aiutano I feriti e gli ammalati e I loro familiari a muoversi nel sistema sanitario. Fungono per il paziente da “avvocati”, supporto familiare, confidenti, traduttori di informazioni mediche ed “una voce amica al telefono” “Specialmente per I giovani Marines che sono lontani dai propri cari e talvolta diventiamo la mamma per loro” affermazione di Tammie Styer, nurse case manager.Attualmente operano 12 nurse case managers che hanno in carico circa 400 marines plungo il percorso del loro trattamento. In caso di bisogni l’ospedale richiede ulteriori nurse case part-time.“Come infermieri possiamo insegnare ai pazienti come gestire i loro trattamenti, i loro effetti ed i problemi che possono incontrare nel gestire la loro vita ed i rapporti con i loro famigliari, ed essere indipendenti quando lasciano il campo” affermazione di Kathy Buffell, case management division officer. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  25. Un po’ di storia … • Nel 1962 la commissione sul problema dei ritardi mentali raccomandò l’uso di programmi coordinati basati sulla continuità delle cure per i pazienti con disturbi mentali integrando servisi sanitari e sociali. • Il coordinatore del programma era un infermiera che le attribuzioni del moderno case manager Chiari P. - ICM 19/9/2007

  26. Un po’ di storia … • Nel corso degli anni ’80 il controllo della durata del ricovero e delle prestazioni effettuate diventa un elemento cruciale per il bilancio degli ospedali. • Il case management viene introdotto con lo scopo di accompagnare il paziente durante l’intero iter del ricovero collaborando con i clinici nelle decisioni operative e pianificando gli interventi in modo da evitare duplicazioni e attese e controllare la durata del ricovero. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  27. Un po’ di storia … • Anni ’90 • Enfasi sulla qualità delle cure, continuità e controllo dei costi • Modello assicurativo secondo una quota capitaria • Diffusione del case manager in ogni setting di cura Chiari P. - ICM 19/9/2007

  28. 3 modelli base • 1. Modello ospedaliero • 2. Medicina di gruppo basata sul case management • 3. Modello dei servizi comunitari per i pazienti a lungo termine Chiari P. - ICM 19/9/2007

  29. Modello ospedaliero • New England Medical Centre (1986) • Center for Case management • Gruppo interdisciplinare • Pianificazione assistenziale con critical pathway e previsione dei risultati dei pazienti • L’infermiere riveste il ruolo di case manager • Attivo coinvolgimento di pazienti e famigliari nel definire gli obietti da raggiungere • Consegue la riduzione della durata della degenza e delle riammissioni Chiari P. - ICM 19/9/2007

  30. Modello ospedaliero-territoriale • St. Mary Hospital (1987) • In risposta al sistema di pagamento prospettico del Medicare introduce il nursing case management • La novità è l’introduzione della rete fra l’ospedale ed il territorio • Ottiene la riduzione della durata della degenza, delle riammissioni e aumenta la soddisfazione del personale infermieristico Chiari P. - ICM 19/9/2007

  31. Modello territoriale • S. Joseph Hospital (1987) • Programma medico rivolto ad anziani fragili • Team di infermieri, assistente sociale e medici • Ottiene miglioramento soddisfazione dei pazienti e del loro stato funzionale, migliore utilizzo dei servizi, riduce il tasso di ospedalizzazione e gli accessi al PS. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  32. Modello ospedaliero • Beth Israel Multidisciplinary Patient Care Model (1991) • Setting assistenza per acuti • Utilizza sia i concetti del Primary Nurse del Case Management • Presa in carico dei pazienti dall’ingresso alla dimissione con dei piani di azione multidisciplinari (Care MAPs®) • Risultati: migliore qualità, controllo delle risorse, diminuzione lunghezza del ricovero, aumento soddisfazione del paziente e dello staff. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  33. Singole patologie • - controllo del colesterolo • - controllo della glicemia • - BPCO • - Scompenso cardiaco • - Diabete • - AIDS • - SARS • - Traumi • - Tumori • - Tubercolosi • - … Chiari P. - ICM 19/9/2007

  34. Modello ospedaliero-territoriale • Long Island College Hospital • L’enfasi è sulle risorse materiali ed umane impiegate. • Il piano di dimissione inizia già in fase di pre-ammissione. • Raccorda la fase ospedaliera con la fase post dimissione. • Valorizza il ruolo degli specialisti che sono coinvolti nella definizione del percorso. • Utilizza come case manager infermieri specializzati che assicurano la doppia competenza. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  35. Sub acuti • Case management nell’assistenza per subacuti combina due subculture dell’assistenza sanitaria: quella del case management con quella dei post acuti e produce outcome clinici positivi e costi più bassi di quelli degli ospedali per acuti.Il nurse case manager è diventato un punto nodale dell’ambiente dell’assistenza sanitaria. Case management ha contribuito a ridurre la lunghezza della degenza, ad aumentare I profitti ed a diminuire il costo per caso trattato (Smith et al., 1992). Chiari P. - ICM 19/9/2007

  36. Sub acuti • Il Case management pone l’infermiere di fronte alla gestione dell’assistenza ed espande lo scopo della pratica infermieristica ed aumenta il potere della professione. Le capacità di assumenre decisioni, abilità di negoziazione e comunicazione, coordinamento delle risorse assistono l’infermiere nel raggiungimento e mantenimento di ottimi livelli di salute. Case management sostutituisce ad episodici interventi di cura con un coontinuum integrato di gestione della salute cercando di raggiungere obiettivi di costo-efficacia e qualità dell’assistenza. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  37. Una novità … USA • Si distingue un case management “interno” alle strutture da un case management “esterno” o “indipendente” • L’esterno fornisce il proprio contributo di attivazioni di servizi lungo l’intero continuum della malattia. Molti infermieri case manager esterni forniscono il proprio contributo a pagamento o nell’ambito di contratti di fornitura di servizi. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  38. Situazione attuale • 1. Il case manager gestisce una situazione acuta focalizzata su un DRG o una patologie o una condizione di rischio per la salute (ospedale e ospedale/territorio) • 2. Il case manager gestisce una condizione che riguarda un gruppo di persone in un territorio (salute mentale) • 3. Il case manager gestisce una situazione cronica o di disabilità (post acuti) • (4. Telemedicina – e-nurse*) Chiari P. - ICM 19/9/2007

  39. Case Management Ann-Marie Murphy Case Manager 10 October 2005

  40. Definition of Case management • “Un processo di collaborazione che valuta, programma, effettua, coordina, controlla e valuta le opzioni ed i servizi richiesti per soddisfare le esigenze educative, di salute e di cura, degli individui, usando la comunicazione e le risorse disponibili per promuovere buoni risultati di qualità”. (CMSUK). Chiari P. - ICM 19/9/2007

  41. Un'esigenza della valutazione del case management? Fattori socio-economici • Ambientali • Responsabilità di assistenza • Responsabilità di cura dei figli • Perdita di stabilità finanziaria (assente o a termine più lungo) • Massimazione di reddito Chiari P. - ICM 19/9/2007

  42. Un'esigenza della valutazione del case management? Fattori di occupazione • Bisogni dei datori di lavoro • Presenza sul posto di lavoro • Richieste del lavoro (da soddisfare/sovraccarico) • Rischi sul posto di lavoro    - fisici    - mentali    - biologici, ecc Chiari P. - ICM 19/9/2007

  43. Case management (the process) • Condotto “per rendere le persone Case Managers” • Il processo di auto-valutazione consiglia ai clienti di assumere il controllo e risolvere i loro problemi di salute • Questo processo è facilitato dall'uso di strumenti validati di valutazione • Ciò culmina con la firma del loro piano d'azione Chiari P. - ICM 19/9/2007

  44. Case management (the process) • Il piano d'azione è indicato per ottenere uno doppio scopo:    in primo luogo - offre un contratto formalizzato e definito, che è stato firmato da entrambi - dal cliente e dal responsabile del caso    secondariamente - ha un effetto terapeutico, permettendo che il cliente assuma il controllo dei loro problemi ed anche delle soluzioni Chiari P. - ICM 19/9/2007

  45. Case management (the process) • Se il cliente segnala il progresso, i servizi/trattamenti continuano e il rispetto del programma di lavoro è cosentito e messo in azione • Se il cliente non segnala il progresso (o si deteriora), il piano d'azione è rivisto e di conseguenza e i servizi/trattamenti sono retificati Chiari P. - ICM 19/9/2007

  46. Ingredients of effective case management Dr Rebecca Rosen Senior Fellow in Health Policy The King’s Fund

  47. US Medicare Demonstration Projects Caratteristiche fondamentali dei siti di dimostrazione • Procedure di stratificazione di rischio • Pacchetti di cura altamente specializzati e individualizzati usando procedure computerizzate • I pacchetti di cura comprendono servizi individuabili da un menu delle opzioni • I responsabili del caso riusciranno a coordinare il pacchetto? Chiari P. - ICM 19/9/2007

  48. Pre-requisites for effective CM • Metodo attendibile di identificare i pazienti ad alto rischio • La gamma dei servizi sociali e sanitari volontari corrispondono ai bisogni identificati • Capacità di cambiamento rapido per rispondere ai rischi dei pazienti • Efficienti processi di gestione e test di eleggibilità comuni Chiari P. - ICM 19/9/2007

  49. Pre-requisites for effective CM • Persone e team con le necessarie abilità di valutazione, supporto (advocacy), comunicazione • Coordinazione/integrazione fra i fornitori di servizi • Infrastrutture per supportare il case management (formazione, comunicazioni, meccanismi di supporto all’integrazione) • Processi unitari di pianificazione strategica per la salute, il sociale ed altri settori. Chiari P. - ICM 19/9/2007

  50. Models of case management Stanno emergendo diversi modelli di assistenza • Professionisti autonomi nella comunità • Case management basato sulla GCP • Funzioni di case management distribuite fra differenti team • Case managers come membri di uno studio medico • Case managers come coordinatore di reparto virtuale Chiari P. - ICM 19/9/2007

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