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UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. V CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA Y CIRUGIA – IV JORNADA DE EDUCACIÓN MÉDICA UNIVERSITARIA CONFERENCIA: “ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA IAM CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST” DOCTOR ALFREDO PALACIO

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  1. UNIVERSIDAD RICARDO PALMAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA V CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA Y CIRUGIA – IV JORNADA DE EDUCACIÓN MÉDICA UNIVERSITARIA CONFERENCIA: “ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA IAM CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST” DOCTOR ALFREDO PALACIO I N C A P U E E S INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA “ALFREDO PALACIO” “ENRIQUE ORTEGA MOREIRA” GUAYAQUIL – ECUADOR

  2. ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA • DESAFIO • COLECTAR Y SELECCIONAR INFORMACION RECIENTE • ENFOCAR INFORMACION • CLINICA • INVESTIGACION

  3. ENFERMEDAD CORONARIAAGUDA • ABORDAJE • PROBABILISTICO • FISIOPATOLOGICO • PROTOCOLOS Y GUIAS

  4. Clasificación de Recomendaciones y Nivel de Evidencia Aplicada

  5. Arterias perforantes 80 mm Hg 10 mm Hg PP = 70 mmHg

  6. Flujo coronario

  7. Thrombus Formation and ACS Plaque Disruption/Fissure/Erosion Thrombus Formation Old Terminology: UA NQMI STE-MI New Terminology: Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS) ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)

  8. Hospitalizaciones en los EE.UU. Debido al Síndrome coronario agudo (SCA) Sindromes Coronarios Agudos* 1.57 Million Admisiones Hospitalarias - SCA UA/NSTEMI† STEMI 1.24 millionAdmisiones por año .33 millionAdmisiones por año Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

  9. ACC/AHA 2007 Guias para el manejo del IAM con Elevación del Segmento ST Basado en el: 2007 Focused Update of the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI): A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines

  10. Analgesia

  11. Analgesia • La morfina sigue siendo Clase I para STEMI, lo cual no ha cambiado, aunque puede aumentar los efectos adversos en UA /NSTEMI –IIa-

  12. Analgesia Los pacientes habitualmente tomando –antes del STEMI- antiinflamatorios no esteroideos (AINE), a excepción de la aspirina, tanto no selectivos, como los COX-2 selectivos, deberán SUSPENDERLOS en el momento de la presentación del STEMI, por el aumento de los riesgos de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardiaca, infarto y ruptura, asociados con su uso. Al igual que casi toda la presentación ésta es nueva recomendación.

  13. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I Analgesia Los AINES´s (excepto la aspirina), los no selectivos como los COX – 2 selectivos, no deben ser administrados durante la hospitalización por STEMI, debido al aumento en el riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardiaca y ruptura miocardica asociada con su uso. –IIIC-

  14. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I B IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I C ASPIRINA POST STENT • Dosis: 162 – 325 mg QD. • BMS: 1 mes • Sirulimus Eluting Stent: 3 meses • Paclitaxel Eluting Stent : 6 meses • Luego: 75 – 162 mg qd 8 meses Recomendación Modificada • Riesgo al Sangrado • Dosis de 75 mg a 162 mg es razonable Post Stent.

  15. BetaBloqueantes

  16. COMMIT: Study design TREATMENT: Metoprolol 15 mg iv over 15 mins, then 200 mg oral daily vs matching placebo INCLUSION: Suspected acute MI (ST change orLBBB) within 24 h of symptom onset EXCLUSION: Shock, systolic BP <100 mmHg, heart rate <50/min or II/III AV block 1 OUTCOMES: Death & death, re-MI or VF/arrest up to 4 weeks in hospital (or prior discharge) Mean treatment and follow-up: 16 days

  17. Effects of Metoprolol COMMIT (N = 45,852) Totality of Evidence (N = 52,411) Death13%P=0.0006 ReMI22%P=0.0002 Increased early risk of shock VF15%P=0.002 Risk factors for cardiogenic shock :heart failure, age > 70 , systolic blood pressure < 120, sinus tachycardia > 110 or heart rate < 60, increased time since onset of STEMI symptoms Lancet. 2005;366:1622.

  18. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III B B Beta-Bloqueantes. Terapia con betabloqueantes por via ORAL es una inicación IB IB- Pero, en AUSENCIA de los siguientes signos: 1) signos de insuficiencia cardiaca, 2) bajo gasto cardiaco, 3) alto riesgo para shock cardiogénico*, 4) Bloqueos IC (PR>0.24 sec, bloqueo AV de 2do o 3er grado. 5) Asma El nivel de evidencia ha sido movido de A a B**. Terapia betabloqueante por vía INTRAVENOSA es razonable, al inicio de la presentación del STEMI –IIaB-, 1.-en pacientes hipertensos 2.- en ausencia de los signos mencionados. .

  19. Angioplastia Coronaria Percutanea Primaria

  20. I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III B A ACP Primaria • Pacientes con STEMI. • <90minutos. • Hospital con capacidad de ACP Primaria • DEBE SER TRATADO CON ACP –IA- • Pacientes con STEMI. • Hospital sin capacidad de ACP. • Imposible trasladarlo a un Lab ACP <90min. • Debe ser tratado con FIBRINOLISIS <3horas) –IB-

  21. ACP Facilitada

  22. Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI Mortality Reinfarction Major Bleeding 1.81 (1.19-2.77) 1.43 (1.01-2.02) 1.03 (0.49-2.17) 1.40 (0.49-3.98) 3.07 (0.18-52.0) 1.03 (0.15-7.13) 1.38 (1.01-1.87) 1.71 (1.16 - 2.51) 1.51 (1.10 - 2.08 ) 0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10 Fac. PCIBetter PPCIBetter Fac. PCIBetter PPCIBetter Fac. PCIBetter PPCIBetter Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.

  23. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III C IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I B ACP Facilitada La estrategia de ACP Facilitada NO es RECOMENTDABLE –IIIb- 1.- Full dosis –o reducida- de fibrinolíticos 2.- seguida de una ACP inmediata, -IIIB- La estrategia de ACP Facilitada PUEDE ser CONSIDERADA –IIbC- 1.- usando otros regimenes diferentes a la terapia fibrinolítica -Ej IIb/IIIa- 2.- seguida de ACP 3.- cuando todo lo siguiente está presente: -IIbC- a. Los pacientes son de alto riesgo, b. ACP no está disponible dentro de los 90 minutos, y c. El riesgo de sangrado es baja: edad, PA bajo control IMC normal.(peso)

  24. ACP DE RESCATE

  25. Meta-analysis: Rescue PCI vs Conservative Tx In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001) Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.

  26. ACP de Rescate I I I I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III III III III III I I I I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III III III III III I I I I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III III III III III B c B • Por lo tanto una ACP DE RESCATE (o un By Pass coronario de emergencia) es RECOMENDADA -IB o C- en pacientes postfibrinolisis sin éxitp, y/o presentan: • Shock Cardiogénico, < 75 años. • b. ICC severa y/o edema pulmonar (Killip clase III). • c. Arritmias ventriculares con compromiso hemodinámico.

  27. ACP de Rescate Una ACP DE RESCATE (o un By Pass coronario de emergencia) es RAZONABLE –IIaB- en pacientespostfibrinolisis, ≥ 75 años, están en shock cardiogénico, y son candidatos adecuados para revascularización.

  28. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III B ACP de Rescate • Una ACP DE RESCATE, tambien es RAZONABLE –IIaB- en pacientes POST FIBRINOLISIS en los que: • Persiste la elevación del ST >50% en los siguientes 90 min, en la derivación que muestre la peor elevación inicial, y, • Persista un área significativa de miocardio en riesgo (IM anterior, IM inferior con compromiso de ventriculo derecho o depresión del segmento ST en derivaciones precordiales).

  29. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III B IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I B ACP Tardía posterior a Fibrinolisis o para Pacientes sin Reperfusión Primaria Una ACP de una arteria con una estenosis hemodinamicamente significativa > 24 horas después de un STEMI puede ser CONSIDERADA. –IIbB- Una ACP de una arteria totalmente ocluida > 24 horas después de un STEMI NO ES RECOMENDADA en pacientes asintomáticos, con enfermedad de uno o dos vasos, sin evidencia de isquemia, hemodinamica y electricamente estables. –IIIB-

  30. Anticoagulantes

  31. I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III A C Anticoagulantes Pacientes reperfundidos con fibrinolíticos deben recibir terapia anticoagulante -HNF- por un mínimo de 48 horas –IC- . Preferiblemente la anticoagulación se mantiene durante el ingreso hospitalario de 8 días, con regímenes distintos de la heparina no fraccionada [HNF] como Enoxiheparina para disminuir al riesgo de trombocitopenia. -I A- Regimenes anticoagulantes son Clase I. ♥ HNF (NDE: C) ♥ Enoxaparin (NDE:A) -Estract TIMI 25 trial- ♥ Fondaparinux (NDE:B) -OASIS 6 trial-

  32. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I B Anticoagulantes Pacientes con STEMI sin tratamiento fibrinolítico ES RAZONABLE -IIaB- que reciban terapia anticoagulante (régimen no-HNF) –HBPM- durante su hospitalización , hasta 8 días.

  33. ExTRACT-TIMI 25: Primary End Point (ITT) Death or Nonfatal MI UFH 12.0% 17% RRR 9.9% Enoxaparin Primary End Point (%) Relative Risk0.83 (95% CI, 0.77 to 0.90)P<.001 Lost to follow-up = 3 Days after Randomization Adapted with permission from Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.

  34. OASIS-6 Trial: Resultados Reduction in Death/MI at 30 days: Stratum 1 (No UFH indicated) P<.05 14% 14% Primary End Point: Death/Reinfarction (%) 11.2% 12% 10% 14.8% 15% 8% 13.4% 6% 11.2% 12% 4% 9.7% 8.9% 2% 9% 7.4% Frequency 0% Fondaparinux Placebo 6% Reduction in Death/MI: Stratum 2 (UFH Indicated) P=NS 14% 3% P=.008 P=.003 P=.008 12% 0% 10% 8.7% 8.3% 30 days 9 days 3-6 months 8% p=0.97 6% Control (n=6056) Fondaparinux (n=6036) 4% 2% 0% Fondaparinux UFH Yusuf S, et al. JAMA. 2006;295:1519-1530. Adapted with permission from www.clinicaltrialresults.org

  35. Heparina No Fraccionada Ventajas Desventajas • Anticoagulación inmediata. • Múltiples lugares de acción en la cascada de coagulación. • Larga historia de exitoso uso clínico • Monitoreo leible con un aPTT y ACT • Inhibidor indirecto de la trombina no inhibe coagulos sujetos a la trombina • Vínculos inespecíficos a: • Proteasas serina • Células endoteliales (pueden dar lugar a la variabilidad en el nivel de la coagulación) • Reducido efecto en ACS • Inhibido por PF-4 • Causa agregación plaquetaria Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018. aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time; PF-4 = platelet factor 4; HIT = heparin-induced thrombocytopenia.

  36. Heparina de Bajo Peso Molecular Ventajas Desventajas • El aumento de actividad anti-Xa a anti-IIa → inhibe la actividad de generación de trombina de manera más eficaz • Induce ↑ liberación de TFPI vs HNF • No neutralizada por el factor 4 plaquetario • Menos unión a las proteinas plasmáticas (ej; reactantes de fase aguda)  anticoagulación más consistente • Menor nivel de fibrinógeno • Fácil de administrar (SC) • Larga historia de estudio sy esperiencia. Aprobación de la FDA • Monitoreo tipicamente no necesario • Inhibidor indirecto de la trombina • Menos reversible • Difícil de monitorear(no aPTT o ACT) • Aclaramiento renal • Vida media larga Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018. TFPI = tissue factor pathway inhibitor; UFH = unfractionated heparin; SC = subcutaneous; aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time.

  37. Tienopiridinas

  38. IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I A IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I B B Tienopiridinas Clopidogrel 75 mg oral por día debe añadirse a la aspirina en pacientes con STEMI independientemente de que sean objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica o no reciben terapia de reperfusión. Tratamiento con clopidogrel debe continuar por lo menos 14 días. Todo paciente post ACP que recibe un DES, clopidrogel 75 mg diarios debe ser dado por lo menos 12 meses, si no hay alto riesgo de sangrado.

  39. IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb IIb III III III III III III III III I I I I I I C C Tienopiridinas DOSIS DE CARGA En pacientes < 75 años quienes reciben terapia fibrinolítica o no reciben terapia de reperfusión, es razonable administrar clopidrogel por vía oral en dosis de carga de 300 mg. (No se dispone de datos para orientar la toma de decisiones con respecto a una dosis de carga oral en pacientes ≥ 75 años de edad.) DURACION Terapia de mantenimiento de largo tiempo (e.j., 1 año) con clopidogrel (75 mg oral por día) pude ser beneficioso en pacientes con STEMI independientemente de que sean o no objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica

  40. CLARITY-TIMI 28 Primary Endpoint:Occluded Artery (or D/MI thru Angio/HD) Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76) 36% Odds Reduction 21.7 25 P=0.00000036 20 15.0 Occluded Artery or Death/MI (%) 15 10 5 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6 n=1752 n=1739 0 Clopidogrel better Placebo better ClopidogrelLD 300 mgMD 75 mg Placebo Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179. STEMI, Age 18-75

  41. COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%) Clopidogrel + ASA: 1,728 deaths (7.5%) 0.6% ARD7% RRR P = 0.03 Dead (%) N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y Lytic Rx 50% No LD given Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607. Days Since Randomization (up to 28 days)

  42. Incidence of MI by clopidogrel use HR 1.35(1.08-1.70)p=0.009

  43. Prevención Secundaria y Manejo a Largo Tiempo

  44. Prevención Secundaria • Preguntar, aconsejar, evaluar, y aistir pacientes a que paren de fumar –I B- • Aspirina • Clopidogrel 75 mg diarios: • ACP –I B- • no ACP –IIa C- • Objetivo de Estatinas: • LDL-C < 100 mg/dL –I A- • considerar LDL-C < 70 mg/dL –IIa A-

  45. Prevención Secundaria • Actividad física diaria 30 min 7 d/sem, minimo 5 d/sem –IB- • Inmunización contra influenza anual –IB- • Control de PA –IA- • Control Diabetes Mellitus: HbA1 <7.0 mg/dl –IA-

  46. Prevención Secundaria • Continuar Beta bloqueantes. –IA- • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina: Baja FE, HTA –IA- (IIaB) • Bloqueadores de los receptores de la angiotensina: idem. • Otros Blqueadores del SRAA: Spironolactona. En ICC sin K alto. • Antioxidantes y estrógenos: no prescribir –IIIC_

  47. MONUMENTO A BOLIVAR Y SAN MARTIN HEMICICLO DE LA ROTONDA GUAYAQUIL ECUADOR

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