CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA

CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA MARIA CAMILA VITERI ESTUDIANTE X SEMESTRE PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

DEFINICIÓN • CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA ES UN ENFOQUE QUE PERMITE CONTENER Y ESTABILIZAR LAS LESIONES ORTOPÉDICAS PARA QUE LA FISIOLOGÍA GENERAL DEL PACIENTE PUEDA MEJORAR Y ASÍ EN UNA SEGUNDA OPORTUNIDAD PODER HACER EL TRATAMIENTO DEFINITIVO.

SU PROPÓSITO ES EVITAR EL EMPEORAMIENTO DE LA CONDICIÓN DEL PACIENTE POR EL “SECOND HIT“ DE UNA CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR Y RETRASAR REPARACIÓN DEFINITIVA DE LA FRACTURA HASTA QUE EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE SE HA OPTIMIZADO.

HISTORIA • 1940 - 1950 ARNOLD GRISWOLD • CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS EN ABDOMEN • 1981 - FELICIANO • EMPAQUETAMIENTO HEPÁTICO • 1983 – STONE • LAPAROTOMÍA RÁPIDA • 1990 “SECOND HIT” • EFECTOS SISTÉMICOS DE LA CIRUGÍA EN FRACTURAS

HISTORIA • 1993 - STONE / MANEJO ESCALONADO • 1993 - ROTONDO Y ZONIES • ACUÑAMIENTO DEL TERMINO “DAMAGE CONTROL”

CONTROL DE DAÑOS ABDOMINAL • ABORDAJE SISTEMICO EN TRES FASES • FASE 1 LAPAROTOMIA INMEDIATA • CONTROL DE HEMORRAGIA Y CONTAMINACION • FASE 2 RESUCITACION EN UCI • MEJORIA DE HEMODINAMIA, RECALENTAR, COAGULOPATÍA, SPORTE VENTILATORIO, DIAGNÓSTICOS. • FASE 3 – REOPERACIÓN • RETIRO DE EMPAQUETAMIENTO, REPARO DE LESIONES Y POSIBLE CIERRE

FISIOLOGÍA • LA LESIÓN TRAUMÁTICA CONDUCE A LA INFLAMACIÓN SISTÉMICA (SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA), SEGUIDO DE UN PERÍODO DE RECUPERACIÓN MEDIADA POR UNA RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA.

FISIOLOGÍA

PRIMERO Y SEGUNDO GOLPE • EL PRIMER GOLPE SUCEDE CUANDO APARECE EL TRAUMA Y SE DESENCADENA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA. • EL SEGUNDO GOLPE (CIRUGÍA) GENERA UNA SEGUNDA RESPUESTA INFLAMATORIA, QUE CREA EL EVENTO FATAL FINAL.

PRIMER Y SEGUNDO GOLPE

SIRS • FINO BALANCE ENTRE • EFECTOS BENEFICOS DE LA INFLAMACION • EL POTENCIAL PARA AGRAVAR LESION TISULAR – SDRA • ACTORES PRINCIPALES EN HUESPED • CITOKINAS, LEUCOCITOS, ENDOTELIO Y SUS INTERACCIONES TISULARES • EICOSANOIDES, ALTERACIOES MICROCIRCULATORIAS • FATORES GENETICOS

SELECCIÓN DE PACIENTES • DECISIÓN PRINCIPALMENTE CLÍNICA • HAY MUCHAS ESCALAS PARA TRATAR DE DIVIDIR LOS PACIENTES. (ISS) • BOSSE – “THEREIS NO SCORE THAT ASSISTS IN DECISION-MAKING DURING THE ACUTE RESUSCITATION PHASE.” • 4 GRUPOS: ESTABLE / BORDERLINE / INESTABLE / IN EXTREMIS

BORDERLINE • ≥ 20 CON TRAUMA TORÁCICO • PACIENTE QUE TIENDE A DETERIORARSE

ESTABLE

BORDERLINE

INESTABLE

EXTREMA GRAVEDAD

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

FRACTURAS FEMORALES • NO USAR CLAVOS INTRAMEDULARES EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS • EMBOLIA GRASA • BILATERAL ES IDEAL PARA CONTROL DE DAÑOS.

LESIONES DEL ANILLO PÉLVICO • TRAUMA DE GRAN SANGRADO • BUEN EJEMPLO PARA CONTROL DE DAÑOS • PELVICBINDER, FIJADOR EXTERNO, -CLAMP EN FORMA DE C, ESTABILIZADOR PELVICO  MÍNIMA INVASIÓN • ANGIOGRAFÍA – EMBOLIZACIÓN • EMPAQUETAMIENTO PÉLVICO

SITUACIONES ESPECIALES • Lesiones a nivel del tórax. • Lesiones a nivel de la cabeza. • Extremidades destrozadas. • Trauma aislado y complicado de extremidad inferior.

Lesiones a nivel del tórax • Dos posiciones tradicionales respecto a la estabilización temprana de la fractura. • The eastern association for the surgery of trauma patient: Revision de la literatura. • Mortalidad. • SDRA. • Requerimientos de ventilación mecánica. • Duración en UCI. • Duración total en instituciones hospitalarias.

Lesiones a nivel del tórax • Determinación de estabilización temprana: • Severidad de la disfunción pulmonar. • Estado hemodinámico. • Tiempo operatorio estimado.(mayor 90 min) • Perdidas sanguineas estimadas. • Estado de la fractura.(abierta o cerrada) • Individualizar los casos.

Lesiones a nivel de la cabeza • No hay diferencia entre los pacientes con daño cerebral leve, moderado y severo , estabilizados en las primeras 48 horas y los estabilizados posteriormente. • Tasa de mortalidad. • Duración en la UCI. • Requerimiento de ventilación mecánica. • Duración total en el hospital.

Lesiones a nivel de la cabeza • Consideraciones clínicas de estabilización temprana definitiva: • Reduce el dolor persistente minimización de movimientos involuntarios en paciente inconciente o no colaborativo. • Efecto positivo  metabolismo, tono muscular, temperatura corporal y función cerebral. • Fracturas inestables  daño incrementado de tejidos blando, embolismo graso y • Recientemente  Daño cerebral secundario a: • Hipotensión. • Hipoxia. • Administración intraoperativa abundante de líquidos en cirugía.

Lesiones a nivel de la cabeza • Lo primero: manejo inicial del trauma con control de la hemorragia, adecuación de signos vitales y mejorar la perfusión tisular. • Intervención quirúrgica temprana: descenso de la presión arterial e incremento de la presión intracraneana • Importancia de la individualización. • Mantener la perfusión cerebral > 70 mmHg y la presión intrcraneal < 20 mmHg.

Tiempo adecuado para realizar procedimientos secundarios • Los primeros 4 días no son adecuados por la respuesta inflamatoria  Edema. • Estudios sugieren entre 6 a 8 dias. • Inflamación  variables individuales y de estimulos externos. • Hannover  reevalaur estado clinico y de paraclinicos.

Resumen • CDO  ideal para pacientes inestables, en daño extremo e intermedios. • Considerar en fracturas de: femur (especialmente bilaterales), pelvis y politraumatizados de la tercera edad. • Grupos epecificos de trauma beneficiados: torax, cabeza y miembro destrozado. • Se necesitan mas estudios prospectivos (LEAP) y complemento con estudios moleculares.

BIBLIOGRAFÍA • DAMAGE CONTROL ORTHOPAEDICS. EVOLVING CONCEPTS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WHO HAVE SUSTAINED ORTHOPAEDIC TRAUMA. THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY · JBJS.ORG VOLUME 87-A · NUMBER 2 · FEBRUARY 2005 • TIMING OF FIXATION OF MAJOR FRACTURES IN BLUNT POLYTRAUMA. ROLE OF CONVENTIONAL INDICATORS IN CLINICAL DECISION MAKING. J ORTHOP TRAUMA VOLUME 19, NUMBER 8, SEPTEMBER 2005 • DAMAGE CONTROL: EXTREMITIES. FRANK HILDEBRANDA, PETER GIANNOUDISB, CRISTIAN KRETTEKA, HANS-CHRISTOPH PAPE. INJURY, INT. J. CARE INJURED (2004) 35, 678—689

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