L`analgésie postopératoire chez l`enfant

1. L`analgésie postopératoire chez l`enfant Du nouveau-né à l`âge de 16 ansParticularités physiologiques Evaluation de la douleurEchelles adaptées Les possibilités thérapeutiques La douleur, un paramètre vital Surveillance et tracabilité NK0308

2. Du nouveau-né à l`âge de 16 ansParticularités physiologiques Le nouveau-né et le jeune nourisson Pharmacocinétique 2. Hyperexcitabilité du SNC NK0308

3. Le nouveau-né et le jeune nourrisonParticularités pharmacocinétiques Absorption diminuée Elimination diminuée Volume de distribution augmenté → L`augmentation de la fraction libre peut causer un effet intense et prolongé des certains médicaments NK0308

4. Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson Antalgiques du palier II Codéine = prodogue, métabolisée en morphine → risque de surdosage → peu efficace Tramadol: AMM à partir de 3 ans Nalbuphine: AMM à partir de 18 mois voie intrarectale possible NK0308

5. Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson Antalgiques du palier III Morphine: Clairance réduite → risque de surdosage Depression respiratoire + immaturité du système respiratoire chez le petit bébé → la surveillance nécessaire limite son utilisation dans le service AMM (voie orale) à partir de 6 mois NK0308

6. NK0308

7. Hyperexcitabilité du SNC La perception de la douleur est aquise dès la 24ème semaine intra-utérine De la naissance à 14 semaines le SNC de l`enfant présente une hypersensibilité: 1. Inefficacité du système inhibiteur 2. Les messages nociceptifs sont amplifiés et responsable d`une hyperalgésie → La douleur vécue de façon plus intense peut causer une sensibilisation à une future douleur NK0308

8. Le bébé et le petit enfant = hypermétabolisateurMaturité rénale et hépatiqueMétabolisme de base augmentéVolume de distribution augmenté→ Augmentation de la dose unitaire→ Diminution des intervallestout en respectant les doses maximales journalièresDe 6 ans à l`âge adulteLa pharmacocinétique s`approche de plus en plus à celle de l`adulte NK0308

9. Evaluation de la douleur Hétéroévaluation jusqu`à l`âge de 4 ans Echelles: EDIN, Amiel-Tison, CHEOPS Afin de bien estimer les points de la douleur essayez de diminuer le mieux possible les facteurs d`inconfort (séparation des parents…) Autoévaluation à partir de 5 ans Echelle: EVA NK0308

10. EDINEvaluation de la douleur et de l`inconfortdu nouveau-né 0 à 3 points par item 15 points = douleur maximale Visage Corps Sommeil Relation Réconfort NK0308

11. Amiel-Tisonscore utilisable de 0 à 3 ans O à 2 points pour chaque item 20 points = douleur maximale Sommeil Mimique Qualité des pleurs Activité motrice spontanée Excitabilité et reponse aux stimulations ambiantes Flexion des doigts et des orteils Succion Evaluation globale du tonus musculaire Consolabilité Sociabilité (contact visuel, réponse à la voix…) NK0308

12. CHEOPSéchelle utilisable de < 1 à 7 ans 0 à 3 points par item 13 points = douleur maximale Cris, pleurs Visage Plaintes verbales Corps Mains Jambes NK0308

13. Le petit enfant douloureux • Cris aigus et répétitifs, visage en grimace, peu ou pas consolable • Contact (visuel, verbal …) difficile ou non à obtenir ou l`enfant se plaint de douleurs • Corps hypertonique/agité avec une réactivité ++ aux stimulations banales, flexion des doigts et des orteils et / ou jambes raides/agitées NK0308

14. EVA > 5 anséchelle d`autoévaluation 0 2 4 6 8 10 2 points par visage → 10 points = douleur maximale Intervention thérapeutique à 4 / 10 points NK0308

15. Possibilités thérapeutiques Choix d`antalgique selon L`âge et le poids d`enfant L`intensité de la douleur La surveillance possible dans le service Choix du mode d`administration selon L`âge d`enfant Les préférences d`enfant Les coûts ? NK0308

16. La douleur post-opératoire selon le type de chirurgie NK0308

17. Substances disponibles par palier Palier I Paracétamol AINS: Acide niflumique ( Nifluril), Ibuprofène (Advil), Kétoprofène (Ketum, Profénid) Néfopam Palier II Paracétamol + Codéïne, Paracétamol +Dextropropoxyphène Codéïne (Codenfan), Tramadol, Nalbuphine (Nubain) Palier III Morphine NK0308

18. Pas d`antalgiques de palier II avec AMM chez l`enfant < 1 anPas d`antalgiques de palier III per os chez l`enfant < 6 mois NK0308

19. Autres moyens thérapeutiques • Anesthésie loco-régionale per-opératoire: Diminution de l`activation des afférences spinales nociceptives → rôle préventif • Kalinox (50% O2 et 50% protoxyde d`azote) Indiqué pour une analgésie de surface (ponction d`une VVP, pansement…) et maniable par des IDEs formées dans son utilisation • Solutions orales sucrées(1 ml de glucose 30%)et lasuccion non nutritived`une tétine ont un effet analgésique chez le bébé NK0308

20. Limites d`emploi de la nalbuphine et de la morphine • Administration par voie intraveineuse, PCA à partir de 5 ans possible • Effets indésirables des 2 substances identique à doses équianalgésiques, mais la nalbuphine crée guère de dépression respiratoire (par contre effet plafond) • Surveillance de l`analgésie et des effets indésirables au moins toutes les 2 heures, chez l`enfant < 1 an SaO2 si utilisation de morphine • Paramètres à surveiller: douleur, vigilance, respiration NK0308

21. Mode d`adminstration En absence d`une contre-indication: • Chez le bébé non „propre“: Voie rectale, en cas de douleurs aiguës voie orale (exception: morphiniques) • Chez l`enfant > 2 ans: voie orale • > 5 ans: voie orale, sirop ou comprimé, morphiniques orales ou i.v. NK0308

22. Coûts selon le mode d`administration NK0308

23. La douleur, un paramètre vitalSurveillance et tracabilité SFAR: 1. Autoévaluation (> 5 ans) ou hétéroévaluation par une échelle adaptée qui restera la même pendant la durée d`hospitalisation 2. L`évaluation doit être systématique dès la SSPI et en secteur d`hospitalisation ( mésures répétées et régulières) 3. Le patient n`est autorisé à quitter la SSPI et le secteur d`hospitalisation s`il ne présente un score de douleur faible 4. Les données doivent être notées sur la feuille de surveillance du patient 5. L`évaluation doit se faire au repos et en condition dynamique NK0308

24. Evaluation de la douleurcritères de la HAS • L`intensité de la douleur doit être mesurée à l`aide d`échelles validées. L`évaluation de la douleur doit être régulière au repos, lors de la mobilisation et à l`occasion des gestes douloureux • Les patients ambulatoires doivent quitter l`hôpital correctement analgésiés et disposer de prescriptions d`antalgiques applicables à domicile NK0308

25. En bref La douleur est un paramètre vital qui doit être évalué, traité et surveillé comme la TA, la FC… par une échelle (et non par estimation personnelle). Douleurs au repos et douleurs dynamiques! La tracabilité nécessite la même attention que pour chaque autre paramètre relevé Un score de douleur faible est un critère de sortie des patients ambulatoires ! NK0308

26. EPP – évaluation de la douleur 5 4 1 • Hétéroévaluation sans échelle (notes dans le dossier de soins) • Pas de notion du type d`évaluation (repos ou conditions dynamiques) NK0308

27. Et les prochains pas ? Propositions: 1. Ajouter le formulaire d`une échelle adaptée avec une possibilité de surveillance dès l`arrivée de l`enfant enSSPI. Celle-ci servirait à évaluer etnoterla douleur 2. Evaluer au moins une fois avant le départ de nos petits patients ambulatoires la douleur à la mobilisation (critère de sortie!) NK0308

28. Et à l`avenir ? Il restera encore la surveillance et le traitement des effets indésirables surtout des médicaments du palier 2 et 3… Et nous nous approchons de plus en plus à la perfection demandée par nos institutions de référence ! NK0308

29. Merci pour votre coopération! NK0308