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COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD OPERACIONAL EN SISTEMAS SOCIOTECNICOS COMPLEJOS Dr. Claudio E. GULO

COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD OPERACIONAL EN SISTEMAS SOCIOTECNICOS COMPLEJOS Dr. Claudio E. GULO Lic. Modesto M. ALONSO Primeras Jornadas 21-22 Nov. 2013. Sistemas operacionales complejos Sistemas de alto Riesgo. Son sistemas productores de bienes o servicios

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COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD OPERACIONAL EN SISTEMAS SOCIOTECNICOS COMPLEJOS Dr. Claudio E. GULO

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  1. COMUNICACIÓN Y SEGURIDAD OPERACIONAL EN SISTEMAS SOCIOTECNICOS COMPLEJOS Dr. Claudio E. GULO Lic. Modesto M. ALONSO Primeras Jornadas 21-22 Nov. 2013

  2. Sistemas operacionales complejosSistemas de alto Riesgo • Son sistemas productores de bienes o servicios • Coexisten en el interior del sistema riesgos severos para la vida de sus operadores, usuarios,instalciones y el entorno • Los sectores que comparten estos modelos son • la industria nuclear • la industria química y petroquímica, • la pesca de altamar • Las actividades medico quirúrgicas y hospitalarias • Transporte aéreo terrestre y maritimo • Sectores militares y de defensa • Actividades fuera de atmosfera 1

  3. Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo Características Riesgo intrínseco: Estas actividades pueden por si misma provocar un desastre contenido o elevarse al nivel de catástrofe Estos riesgos están acotados por barreras que minimizan su irrupción en Los procesos de producción o de servicio Las barrera son: • Normas y regulaciones • Tecnológicas • Organizativas Son procesos acoplados, complejos y dinámicos La seguridad del sistema no se mide con los indicadores habituales de siniestralidad laboral

  4. Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo

  5. Sistemas operacionales complejosSistemas de alto Riesgo E. EDWARDS,Los factores humanos se refieren a las personas en sus situaciones de vida y trabajo.A su relación con las maquinas, con los procedimientos y con los ambientes que los rodean; y también a sus relaciones con los demás.

  6. En el mundo aeronáutico el término ERGONOMIA se emplea en un contexto más amplio , como sinónimo de la expresión FACTORES HUMANOS e incluye por lo tanto, el rendimiento y el comportamiento humanos

  7. Sistemas operacionales complejosSistemas de alto RiesgoComponentes hospitalarios SUBDIRECCIÓ NMÉDICA SERVICIOS ÁREA MÉDICA SERVICIOS CENTRALES Equipo Gestión Camas SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA Comisión de Farmacia Comités Trat. Tumores Comisión de Prev. Tabaquismo Comité de Continuidad Asistencial Comité de Ética Asistencial Consejo de Dirección Comité de Universidad Comité de Compras y Tecnología Comité Téc. Hosp. LEQ Comité Central Calidad Hospitalaria Ud. Func. Gestión Riesgos Sanitarios Junta Técnico Asistencial Comisión de Historias Clínicas Comisión de Calidad Percibida Comisión de Urgencias Comisión de Transfusiones Comisión de Tumores Comisión de Mortalidad Comisión de Infecciones Comisión de Form. Contin. y Bibliot. Comisión Hosp. Violencia Familiar Comisión de Docencia

  8. Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo Comunicación Hospitalaria 1Comunicación interna con el personal y entre el personal Comunicación entre el personal y el publico y pacientes Comunicación externa, con otras instituciones, con los Caps, publico externo prensa etc

  9. Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgoSistema Hospital DIRECCION HOSPITAL Ssservicios generales servicios finales servicios intermedios

  10. Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo Comunicación Hospitalaria La difusion de la informacion promueve 1 Un ambiente de trabajo agradable 2 Estimula el trabajo en equipo 3 Disminuyen los antagonismos 4 En las situaciones de crisis la comunicación es una herramienta que ayuda en la adaptación al cambio 5 Contribuye a construir la identidad 6 Mejora las condiciones para el trabajo en equipo 7 Hace atractivo al Htal

  11. Sistemas operacionales complejosSistemas de alto riesgo • Comunicación Hospitalaria • La comunicación hospitalaria favorece o promueve relaciones eficientes entre las personas que configuran los públicos internos de una organización y genera la confianza necesaria para coordinar todos los recursos disponibles en forma responsableen la consecución de la misión compartida Su objetivo es mejorar la calidad del trabajo de la organización y llevar a cabo con mayor perfección la realización de su misión La Porte JoseMaria

  12. Profesor James Reason

  13. Prof Reason & Dr Gulo

  14. Comunicación y Error • Tenerife 1977, fallas centrales: comunicación • NASA, 1979, Foushee & Smith: Simuladores: Relación entre seguridad y buena calidad de las comunicaciones • En la mayoría de los accidentes hubo problemas de Comunicación • ASRS: Informes confidenciales: importancia de la Comunicación • Comunicación y conciencia situacional • Entrenamiento en Comunicación efectiva • Fraseología y POS • Una de las cuatro tareas centrales del piloto es la Comunicación • Problemas encontrados: distracciones, imprecisiones, olvidos, fraseología no standard, velocidad, pronunciación, metamensajes, lenguaje no verbal, no colacionar, etc.

  15. Comunicación y buena performance • Briefing y debriefing • Los mejores líderes de equipo favorecen la buena Comunicación • La comunicación intragrupal defiende de la automatización • Búsqueda de Comunicación efectiva y reaseguro • Los mejores equipos cuidan la calidad de las comunicaciones • Tripulaciones de alta performance tienen alto nivel meta cognitivo y metacomunicacional • Cultura y clima organizacional generativos • Actitudes propicias a buenos vínculos • La Comunicación no es una anécdota: puede salvar o matar

  16. LA COMUNICACIÓN EFECTIVA EN EL COCKPIT • BUSQUE LA INFORMACIÓN. --> La única pregunta tonta es la que no se hizo. No se quede con dudas! • SOSTENGA SUS CONVICCIONES. --> Dé y pida explicaciones que sustenten su apreciación. • 3. SEA UN ESCUCHADOR ACTIVO, NO PASIVO. • --> “Los oídos tienen paredes”... • 4. RESUELVA LOS CONFLICTOS DE OPINIÓN. • --> Estimule el disenso operativo, siempre se aprende algo. • 5. CRITIQUE Y EVOQUE LA CRÍTICA. • --> Adopte el “de-briefing” como parte de la operación.

  17. SEGURIDAD OPERACIONAL LA SEGURIDAD OPERACIONAL ES UN ESTADO DE SITUACION TENDIENTE A MINIMIZAR EL RIESGO UTILIZANDO NORMAS Y PROCEDIMIENTOS CORRECTOS , CON BUEN CRITERIO OPERATIVO, A FIN DE EVITAR EL ERROR HUMANO Y PRESERVAR LOS RECURSOS OPERATIVOS Y MATERIALES.

  18. Eras en el estudio de la Seguridad (Hale y Hoyden, 1998) Era de la Gestión de la Seguridad Era de los Factores Humanos Era de la Tecnología Enfoque Organizativo: Cultura de la seguridad Enfoque de los Factores Humanos Enfoque de la Ingeniería 2000 1850 1900 1950

  19. VISION SISTEMICA • SISTEMA • INTEGRALIDAD / DIVISIONES • SISTEMA Y PSICOFISIOLOGIA • MODELO SHEL • EQUIPO

  20. La perspectiva sistémica es aceptada en teoría • Se emplea en la gestión de la seguridad • La aceptación real en los niveles directivos aún es un problema

  21. Los Modelos de Accidentes • Modelo Secuencial • Descomponible-Linealidad simple • Modelo Epidemiológico • Descomponible-Linealidad compleja • Modelo Sistémico • No descomponible. No lineal.

  22. Grupos y organizaciones • Grupos y equipos • Las organizaciones • Encuadres, métodos, técnicas, instrumentos, modelos, resultados • Diagnóstico organizacional • Cultura organizacional • Clima organizacional • Cambio: procesos, estrategias, resultados • Sistema Sociotécnico Aeronáutico

  23. CULTURA ORGANIZACIONAL Comprende los valores, creencias, hábitos, normas, funciones , métodos sociales y técnicos que constituyen los cimientos del Sistema de mando dentro de una organización.

  24. FACTORES HUMANOS (FH): “Un campo multidisciplinario dedicado a optimizar el desempeño y reducir el error humano. Incorpora los métodos y principios de las ciencias de la conducta y las ciencias sociales, la ingeniería y la fisiología. Factores humanos es la ciencia aplicada que estudia a las personas trabajando juntas y en relación con las máquinas. Factores humanos abarca variables que influyen en la performance individual, y variables que influyen en la performance de la tripulación o el equipo de trabajo. Se reconoce que el diseño inadecuado de los sistemas o el entrenamiento inadecuado del operador, contribuyen al error humano individual que lleva a una degradación de la performance del sistema. Además se reconoce que el inadecuado diseño y administración de las tareas de la tripulación puede contribuir a errores de grupo, que llevan a la degradación de la performance del sistema”. (FAA-AC 120-51D)

  25. S S S L L L L L H H H L E E E El modelo SHEL(L) Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales • Software • Hardware • Environment • Liveware • Liveware, otras personas OACI 2009

  26. Antes...

  27. GLASS COCKPIT ...y ahora

  28. PSICOLOGIA AERONAUTICA • Es una especialidad de la psicología aplicada al estudio de los procesos psicológicos de los individuos, grupos y organizaciones, que integran el sistema sociotécnico aeronáutico. • En su participación dentro del campo multidisciplinario de los Factores Humanos, orienta su atención en especial hacia el estudio del error humano en la búsqueda de una performance segura en la operación de los sistemas aeronáuticos. • Los aportes teóricos y técnicos en el análisis del nivel psicológico de integración, intentan comprender y predecir en especial qué comportamientos contribuyen a la óptima performance del sistema y cuáles la degradan. • Esto implica desarrollos de los procesos de selección, aptitud, y entrenamiento de personas y equipos de trabajo; en el diseño, organización y control de sistemas, buscando adecuada relacion de las interfases de los seres humanos entre si y en su relación con lás máquinas, los procedimientos y el ambiente de las operaciones. • Sobre esta base, tiene definida participación en las estrategias de prevención y de investigación de accidentes. (M. Alonso, 2010)

  29. HABILIDADES NO TECNICAS (NOTECHS Ó NTS) “Las Habilidades No Técnicas se refieren a actitudes y comportamientos no relacionados directamente con el control del avión, la operación de los sistemas, las consecuencias técnicas ni los procedimientos de operación estándar”. Ref: JAA, EAAP, E.Flin, KM Goeters,L Polo, HJ Hörmann, MC Delsart, P O’Connor, S Mazzoni, HO Leimann Patt, H Sclar y otros

  30. Nº CATEGORÍA ELEMENTOS 1 COOPERACIÓN Trabajo en equipo Consideración a los demás Colaboración Resolución de Conflictos 2 LIDERAZGO Y GESTIÓN Uso de la Autoridad y la Asertividad Demostración y mantenimiento de los estándares Capacidad de Planificación y Coordinación Gestión de la Carga de Trabajo 3 CONCIENCIA SITUACIONAL Conciencia de los sistemas Conciencia del Medio Ambiente Conciencia del Tiempo y Anticipación de Futuros Eventos 4 TOMA DE DECISIONES Diagnóstico y Defición del Problema Generación de Opciones Evaluación de Riesgos de las Opciones Selección de opciones Evaluación de Resultados HABILIDADES NOTECHS Check-list

  31. EL MODELO DE JAMES REASON (Modificado) “EL ACCIDENTE YA ESTÁ, SÓLO FALTA PONERLE FECHA Y LUGAR” ACCIDENTE CONDICIONES LATENTES DEFENSAS S.O.P. ENTRENAMIENTO EQUIPOS HERRAMIENTAS CARTAS ACTUALIZ., EMPOWERMENT (!) CRM etc., etc ACTOS INSEGUROS PRECONDICIONES: “CLIMA LABORAL” DESPRECIO DE LA CULTURA AER. DECISIONES GERENCIALES VIOLACIONES PREMEDITADAS DE LOS S.O.P. PERSONALIDAD - MOTIVACION ACTITUDES “MACHO”, ANTI - AUTORIDAD, etc. POLITICAS Y REGULACIONES “MALA ONDA” ,DESPROFESIONALIZACION, STRESS AUTOINDUCIDO RUMORES, etc. DESJERARQUIZACION DESDE LAS GERENCIAS RECORTE DE LA AUTORIDAD / CRITERIO OPERAT. DEL OPERARIO. INSUFICIENTE ENTRENAMIENTO TECNICO, EN FFHH Y CRM PROGRAMACIONES SIN RESPETAR TIEMPOS MAXIMOS DE SERVICIO, etc. “LA VISTA GORDA”, FUNCIONARIOS CORRUPTOS, INCERTIDUMBRE GRAL... LEIMANN PATT et al, 1998

  32. Un concepto de causalidad Lugar de trabajo Organización Gente Defensas Decisiones gerenciales y procesos organizacionales Condiciones de trabajo Errores y violaciones Reglamentos Entrenamiento Tecnología ORGANIZACIÓN Trayectoria de las condiciones latentes Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar. Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato. Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación. Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonablede control directo Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes. OACI 2009

  33. Administración del Error Cultura Comunicación Accidentes Capacitación Incidentes Factores Personales Errores Humanos Otros Factores Procedimientos Diseño Aspectos Organizacionales

  34. Clasificación del Error • Por las acciones ejecutadas • Error de Proceso • Error de Comunicación • Error por Competencia (Impericia) • Error por Decisiones Operacionales

  35. Actitudes Peligrosas • Antiautoridad: “Nadie me puede decir lo que tengo que hacer” • Impulsividad: “Lo hago ya” • Invulnerabilidad: “A mi no me puede pasar” • “Macho”: “Yo puedo. Van a ver..” • Resignación: “De qué sirve...”

  36. Actitudes Peligrosas-Antídotos- • Antiautoridad: “Sigamos las reglas, en general son efectivas” • Impulsividad: “No tan rápido, pensá primero” • Invulnerabilidad: “Me puede pasar a mi” • “Macho”: “Arriesgarse es tonto” • Resignación: “No soy incapaz, puedo hacer algo”

  37. CONCIENCIA SITUACIONAL EN CONTEXTOS DE DECISIONES DINAMICAS FACTORES DE TAREA Y SISTEMA CARGA DE TRABAJO Y STRESS INTERFACES-AUTOMATIZACION COMPLEJIDAD CAPACIDAD DEL SISTEMA FEEDBACK ESTADO DEL AMBIENTE CONCIENCIA SITUACIONAL COMPRENSION DE LA SITUACION ACTUAL PERCEPCION ELEMENTOS SIT. ACTUAL PROYECCION AL FUTURO INMEDIATO DECISION PERFORMANCE NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 FACTORES INDIVIDUALES PRECONCEPTOS METAS, OBJETIVOS EXPECTATIVAS REGLAMENT. PROCEDIM. Y POLITICAS. EXPERIENCIA, HABILIDAD Y ENTRENAM.

  38. CHALLENGER 1986 ¿Cómo se investigan los FFHH en un accidente ?

  39. SISTEMA HFACS:Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos en Accidentes (S.A.SHAPPELL; D.A.WIEGMANN – FAA 2000 )

  40. CRM CRM es la familia de estrategias instruccionales, con la que se busca mejorar los equipos de trabajo aplicando herramientas de entrenamiento ya probadas y dirigidas a contenidos específicos.

  41. Para qué sirve el CRM ? COMUNICACION CRITERIO CONCIENCIA SITUACIONAL CRM TOMA DECISIONES EXPERIENCIA LIDERAZGO GESTION DEL ESTRES CONOCIMIENTOS HABILIDADES

  42. Cómo administrar errores y amenazas..

  43. T.E.M. - Modelo Integral (R. Helmreich) Amenazas Latentes Cultura Nacional, Cultura y Política organizacional, Cultura Profesional, Regulaciones Amenazas Adicionales Factores Ambientales Factores Organizacionales Factores Individuales Factores del Equipo Y la Tripulación Factores del Avión Error Externo Estrategias y Contramedidas en la Administración de Amenazas Sin consecuencia Sin consecuencia Error Detección y respuesta ante el error y la amenaza Estado Indeseado del Avión Administración de estados no deseados Accidente- Incidente Error Adicional

  44. Gracias ! Créditos: Amer. Psychol. Assoc.; Boeing; EAAP; FAA; Jensen; Koonce; Helmreich; INMAE; Int. Journal Aviat. Psychology; Leimann Patt; Mauriño; OACI; Reason; Salas; Shappell y Wiegmann; y otros mmalonso@gmail.com www.modestoalonso.com.ar

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