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PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES

PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES. O. LANGERON Département d'Anesthésie-Réanimation hôpital Pitié-Salpétrière, Paris. EPIDEMIOLOGIE. Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an 2500 nouveaux cas/an AVP : 60-70%

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PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES

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Presentation Transcript

  1. PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES O. LANGERON Département d'Anesthésie-Réanimation hôpital Pitié-Salpétrière, Paris

  2. EPIDEMIOLOGIE Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an 2500 nouveaux cas/an AVP : 60-70% Suicide, sports, accident travail : 40-30% Méconnaissance des lésions rachidiennes +++ "Preuve" Radiologique

  3. CONTEXTES LESIONNELS Traumatisme isolé du rachis : cervical = pronostic fonctionnel Polytraumatisme : charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique = pronostic vital

  4. ASSOCIATIONS LESIONNELLES Cervical Thoraco-lombaire Thorax 5 % 41 % Abdomen 3 % 15 % Tête 13 % 24 % Pelvis-os 13 % 24 % Pitié-Salpétrière

  5. BILAN SYSTEMATIQUE 789 traumatismes fermés GCS < 10 31 % de lésions osseuses - rachis (14 %) - bassin (10 %) -membres (15 %) Mackersie et al., J Trauma 1988

  6. BIOMECANIQUE Traumatisme en hyperflexion Traumatisme en hyperextension Traumatisme en compression verticale

  7. Biomécanique SVA SVP SVM SMR Stabilité du Rachis

  8. Biomécanique

  9. LESIONS MEDULLAIRES Choc spinal Compression-ischémie Section complète

  10. CONSEQUENCES DE L'ATTEINTE MEDULLAIRE Respiratoires Cardio-vasculaires Thermiques Digestives

  11. 2 REGLES D'OR Evaluations clinique et radiologique systématiques Limitation de la progression lésionnelle

  12. PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE Maintien de l'axe tête-cou-tronc Immobilisation du rachis (minerve, coquille) Contrôle de l'état hémodynamique et respiratoire

  13. BILAN LESIONNEL CLINIQUE Contexte fréquent de polytraumatisme Examen neurologique détaillé (référence / évolutivité) : motricité,réflexes, sensibilité superficielle et profonde, examen périnéal score ASIA

  14. BILAN LESIONNEL RADIOLOGIQUE Clichés standards Scanner IRM Artériographie

  15. RADIOLOGIE STANDARD Examen de référence Qualité technique essentielle Lecture difficile : interprétation rigoureuse - systématisation nécessaire - idéalement par 2 médecins

  16. Clichés standards : Profil Cervical Alignement massifs articulaires Espace prévertébral Alignement vertébral antérieur Alignement épineuses Alignement vertébral postérieur

  17. Clichés standards : Profil Cervical

  18. Clichés standards : Profil Cervical Tear Drop

  19. Clichés standards : Cervical de face Bouche ouverte

  20. Clichés standards : Bouche Ouverte

  21. Clichés standards : dorsolombaire de face Divergence Pédiculaire Charnière +++

  22. Clichés standards : dorsolombaire de profil Bascule Sacrum

  23. Clichés standards du Rachis • Lecture difficile : conditions techniques , idéalement par 2 médecins • Rapidité d’obtention, débrouillage • Importance des signes indirects (non osseux) • Lésion ligamentaire possible avec des clichés normaux, intérêt des clichés dynamiques

  24. EXAMEN SCANNOGRAPHIQUE Après la radiographie standard Visualisation des traits de fracture Recul du mur postérieur Fragment(s) intra-canalaire(s)

  25. Appréciation du Recul du Mur Postérieur

  26. Bilan d’un Hémomédiastin

  27. Clichés standards : Thorax de face

  28. Visualisation des Traits de Fracture

  29. IRM Imagerie remarquable de la moelle en coupe sagittale En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable : - hernie discale traumatique - contusion médullaire - hématome extra-dural

  30. Imagerie par Résonnance Magnétique En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable : - hernie discale traumatique - contusion médullaire - hématome extra-dural

  31. Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

  32. Polytraumatisé : Choc non Hémorragique mais Vasoplégique ...

  33. Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

  34. Angiographie des artères vertébrales après traumatisme du rachis cervical

  35. TRAITEMENT MEDICAL Maintien pression perfusion médullaire, normoxie et euglycémie Administration précoce de méthylprednisolone Antagonistes des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate Erythropoïetine

  36. AMELIORATION NEUROLOGIQUE A 6 MOIS Placebo MéthylP P (n=171)(n=162) Motricité + 10.7 + 17.2 0.01 (0-70) Aiguille + 5.9 + 12.9 0.001 (29-87) Tact + 4.6 + 9.8 0.02 (2-87) Bracken et al., NEJM, 1990

  37. COMPLICATIONS Groupe Infection (%) Hémorragie (%) Placebo (n=171) 3.6 3.0 Naloxone (n=154) 3.3 2.0 MéthylP (n=162) 7.1 4.5 Bracken et al., NEJM, 1990

  38. RECOMMANDATIONS CORTICOTHERAPIE En termes de médullo-protection pharmacologique, aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un médicament en particulier la méthylprednisolone. La corticothérapie à la posologie préconisée par l’étude NASCIS II n’est pas recommandée au décours d’un traumatisme vertébromédullaire, car les effets secondaires néfastes sont plus évidents que le bénéfice neurologique (grade D) Cette recommandation s’applique également aux patients victimes d’un traumatisme médullaire sur une myélopathie chronique associée à une anomalie du canal spinal (grade D)

  39. TRAITEMENT CHIRURGICAL Pour Contre Lésion incomplète (+) Lésion complète Lésion évolutive (+) Délai > 24 h Délai < 6 h (+) Contusion pulmonaire Délai < 24 h Traumatisme cranien

  40. CRITERES PREDICTIFS DE TRANSFUSION PERIOPERATOIRE Traumatisme du rachis dorso-lombaire Hématocrite préopératoire < 35 % Injury Severity Score > 20 D'après Cavalierri et al J Trauma 1994

  41. Réchauffement • Hypothermie • - Liée au polytraumatisme • - Déjà présente lors de l’admission • - Aggravée par le remplissage, la durée de la chirurgie Mortalité (%) -> Prévention du refroidissement +++ -> Réchauffement : - externe - perfusions ... Temp. (°C) (Jurkovich et al., J Trauma 1987 ; 27 : 1019-1024)

  42. SOUFFRANCE MEDULLAIRE POST-OPERATOIRE Cause mécanique (chirurgie, hématome) Cause vasculaire Scanner IRM Myelographie

  43. CONCLUSIONS (1) Atteintes préférentielles : les "charnières" Sous-estimation et aggravation fréquentes Immobilisation+++ (coût = 0, bénéfice maximum) Imagerie standard de qualité, lecture rigoureuse

  44. CONCLUSIONS (2) Imagerie autre selon le contexte Traitement médical et chirurgical Centres spécialisés Coût élevé pour la collectivité

  45. RECOMMANDATIONS Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire CONFÉRENCE D’EXPERTS - TEXTE COURT - 2003 http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=246

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