La goutte en 2009

1. La goutte en 2009 Dr Emmanuel HOPPÉ, CHU ANGERS, 13.11.08

2. Pourquoi parler de la goutte en 2009 • Dès l’Egypte ancienne (momies de 4000 Avant JC) • Décrite dès l’Antiquité (Hippocrate, 400 avant JC) • Cristaux d’urate par Leeuwenhoek en 1679 • Desription précise par Sydenham en 1683 • Usage médical de la Colchicine fin XVIII par Husson • Acide urique par Garrod au XIX • Usage répandu de la colchicine 1940 • Probénécide (uricosurique) 1951 • Allopurinol 1963

3. 10 idées reçues FAUX IDEE n°1 : La goutte est rare • Augmentation de la prévalence : • en UK et Allemagne entre 1 à 2% • 7% des hommes > 65 ans et 3% des femmes > 85 ans • Emergence de la goutte dans certaines populations : Aborigènes d’Australie, Taiwan, Japon, Polynésie

4. 10 idées reçues FAUX IDEE n°1 : La goutte est rare • Augmentation de la prévalence car : • Allongement de la durée de vie • Fréquence des gouttes secondaires • Changement des habitudes alimentaires • Obésité

5. 10 idées reçues FAUX IDEE n°2 : Hyperuricémie = Goutte • Hyperuricémie : 5 à 20% population générale et jusqu’à 40% des personnes > 75 ans • Goutte : 1 à 2% population générale

6. 10 idées reçues FAUX IDEE n°3 : La goutte ne touche QUE le chasseur quinquagénaire enveloppé et amateur de muscadet • Excès de production d’acide urique si alimentation riche : • Alcool fort, bière • Boissons sucrées (fructose) • Viandes, abats, crustacés • Obésité

7. 10 idées reçues FAUX IDEE n°3 : La goutte ne touche QUE le chasseur quinquagénaire enveloppé amateur de muscadet • Excès de production d’acide urique • Prolifération cellulaire (leucémie, cancer, anémie hémolytique, psoriasis) et chimiothérapies • Défauts enzymatiques • Défaut d’élimination • Diurétiques (thiazides et furosémide), ciclosporine, tacrolimus, pyrazinamide, éthambutol, aspirine à faible dose +++++ • Insuffisance rénale chronique +++++ • Saturnisme

8. 10 idées reçues FAUX IDEE n°4 : La goutte ne touche que le gros orteil • L’atteinte isolée de la MTP du GO concerne 65% des cas de Premier accès goutteux • En cas de récidive, fréquente atteinte oligoarticulaire (cheville + médiopied, ou poignet + main) ou même polyarticulaire • Polyarthrite chronique tophacée

9. 10 idées reçues FAUX IDEE n°4 : La goutte ne touche que le gros orteil • L’atteinte isolée de la MTP du GO concerne 65% des cas de Premier accès goutteux • En cas de récidive, fréquente atteinte oligoarticulaire (cheville + médiopied, ou poignet + main) ou même polyarticulaire • Polyarthrite chronique tophacée

11. 10 idées reçues FAUX IDEE n°4 : La goutte ne touche QUE le gros orteil • Atteinte abarticulaire • Bursites (coude, genou) • Tendinites et ténosynovites (Achille) • Pseudo-cellulites (coude, cheville)

13. 10 idées reçues IDEE n°5 : L’hyperuricémie et la radiographie signent le diagnostic • Inutiles au diagnostic en cas d’accès aigu • Peuvent être utiles en cas de goutte chronique • Diagnostic = cristaux d’urate de sodium • Diagnostic différentiel = infection • PONCTIONNER, • PONCTIONNER, • PONCTIONNER FAUX

14. 10 idées reçues IDEE n°6 : L’hyperuricémie ne concerne que le rhumatologue • Atteinte rénale • Lithiases uratiques • Néphropathie tubulo-intersticielle et IRC • Association HTA et Hyperuricémie +++ • Association Syndrome métabolique et Hyperuricémie • USA : SM présent dans 70% patients ayant un uricémie >600 mmol/L (100mg/L) FAUX

15. 10 idées reçues IDEE n°7 : Le régime alimentaire ne sert plus à rien en 2009 • Réduction de l’hyperuricémie de 15-20% • Réduction des récidives goutteuses de 40 à 60% • Impact sur les troubles métaboliques associés +++ FAUX

16. 10 idées reçues IDEE n°8 : Hyperuricémie asymptomatique = Allopurinol • Pas de preuve de l’intérêt • Risques d’accidents immuno-allergiques parfois mortels • Intérêt de : • Régime alimentaire • Traitement de HTA par losartan et non diurétique • Traitement de la dyslipidémie par fénofibrate • Traitement des autres co-morbidités FAUX

17. 10 idées reçues IDEE n°9 : Goutte = colchicine • Indication idéale = monoarthrite goutteuse, traitée dès les premières heures avec 1 cp toutes les 4h pendant 16h • Diarrhée voire toxicité digestive • Intérêt des AINS avant 70 ans, en l’absence de contre-indication • Pas de corticoïdes (rebonds) VRAI, MAIS…

18. 10 idées reçues VRAI MAIS IDEE n°10 : Goutte = allopurinol • Selon les recommendations de l’EULAR : • En cas de récidive goutteuse • Ou en cas de goutte sévère (arthropathie destructrice, tophus) • Période de chevauchement (2-4 mois, voire plus) • Dose à adapter à la créatinine • Dose à adapter à l’uricémie (objectif <360µmol/L) • Uricosuriques et uricolytiques • Traitements du futur proche • Inhibiteur de la xanthine oxydase (febuxostat, ADENURIC*) • PEG-uricase (uricolytique) • Inhibiteur de l’IL-1

19. La goutte en 2009 • La prévalence de la goutte augmente • Les gouttes secondaires sont fréquentes • Penser aux monoarthrites du genou, oligoarthrites cheville+pied ou poignet+main, aux atteintes abarticulaires, aux atteintes rénales • Penser au syndrome métabolique souvent associé • L’hyperuricémie asymptomatique est fréquente et ne justifie pas de traitement médicamenteux • Colchicine ou AINS lors de la crise • Allopurinol non systématique • penser à la période de chevauchement avec la colchicine • Nouveaux traitements dans un futur proche…