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Aper
E N D
1. Inspection visuelle aprs application dacide actique (IVA): Ce quil en est aujourdhui Source:
Alliance pour la Prvention du Cancer du Col Utrin (ACCP)
www.alliance-cxca.org Introduction: Cette prsentation fournit un rsum des dernires donnes, pour 2003, sur linspection visuelle aprs application dacide actique en tant que test de dpistage du cancer du col utrin.Introduction: Cette prsentation fournit un rsum des dernires donnes, pour 2003, sur linspection visuelle aprs application dacide actique en tant que test de dpistage du cancer du col utrin.
2. Aperu gnral: Description de lIVA et de son fonctionnement
Infrastructure ncessaire
Que signifient les rsultats des tests
Performance du test
Points forts et points faibles
Implications du programme dans un environnement faibles ressources Aperu gnral: Dans cette prsentation, nous parlerons des sujets suivants.Aperu gnral: Dans cette prsentation, nous parlerons des sujets suivants.
3. Types de tests pour linspection visuelle: Linspection visuelle aprs application dacide actique (IVA) peut tre effectue lil nu (galement appele cervicoscopie ou inspection visuelle directe (IVD) ou bien avec un lger grossissement (galement appele gynoscopie,inspection visuelle assiste, ou inspection visuelle aprs application dacide actique avec grossissement).
Inspection visuelle aprs application de Lugol (IVL), appele galement test de Schiller, utilise du Lugol la place de lacide actique. Aperu gnral: Il sagit dune liste non exhaustive des tests bass sur linspection visuelle pour le dpistage du cancer ou du prcancer du col. Les grandes diffrences entre ces tests sont: lutilisation ou non de grossissement, lutilisation dacide actique ou de toute autre technique permettant de faire apparatre les tissus anormaux.
Note pour le dernier point: Cette partie met laccent sur lIVA, galement appele ici cervicoscopie ou inspection visuelle directe.Aperu gnral: Il sagit dune liste non exhaustive des tests bass sur linspection visuelle pour le dpistage du cancer ou du prcancer du col. Les grandes diffrences entre ces tests sont: lutilisation ou non de grossissement, lutilisation dacide actique ou de toute autre technique permettant de faire apparatre les tissus anormaux.
Note pour le dernier point: Cette partie met laccent sur lIVA, galement appele ici cervicoscopie ou inspection visuelle directe.
4. Quest ce que linspection visuelle? Il sagit dun examen vaginal avec un spculum pendant lequel un personnel de sant applique de lacide actique (vinaigre) dilu ( 3-5%) sur le col utrin.
Le tissu anormal est visible temporairement car il blanchit lorsquil est expos au vinaigre.
Regarder le col loeil nu afin didentifier les changements de couleur sur le col.
Dterminer si le rsultat du test est positif ou ngatif pour dventuelles lsions prcancreuses ou pour un cancer. Aperu gnral: LIVA est une procdure relativement simple.
Note pour point 1: Lacide actique est utilis pour faire ressortir les changements acidophiles des lsions prcancreuses ou les vrais cancers. Les diffrences dans les protines des cellules prcancreuses rendent les cellules temporairement blanches lorsquelles sont exposes au vinaigre.
Note pour point 3: Les rsultats des tests sont disponibles immdiatement et ne ncessitent pas laide dun laboratoire.Aperu gnral: LIVA est une procdure relativement simple.
Note pour point 1: Lacide actique est utilis pour faire ressortir les changements acidophiles des lsions prcancreuses ou les vrais cancers. Les diffrences dans les protines des cellules prcancreuses rendent les cellules temporairement blanches lorsquelles sont exposes au vinaigre.
Note pour point 3: Les rsultats des tests sont disponibles immdiatement et ne ncessitent pas laide dun laboratoire.
5. Quelle infrastructure ncessite lIVA? Une zone dexamen prive
Une table dexamen
Des professionnels de sant forms
Une source de lumire adquate
Un spculum vaginal strile
Des gants dexamen neufs, ou des gants chirurgicaux HLD
De grands morceaux de coton
De lacide actique (vinaigre) dilu (3-5%) et un petit bol
Des rcipients contenant une solution chlore 0,5%
Un seau en plastique contenant un sac en plastique
Un systme dassurance-qualit pour optimiser la prcision Aperu gnral: Le matriel et les quipements ncessaires pour pratiquer lIVA sont lists ici. Gnralement, ce matriel est disponible tous les niveaux du systme de sant dans les pays faibles ressources.
Note pour point 4: De prfrence, une lampe halogne forte qui peut tre facilement oriente vers le col. La source lumineuse ne doit pas tre la simple lumire du jour. Il peut sagir dune lampe lectrique, dune torche ou dune lampe orientable. Si la source lumineuse est importante et rgulire, il sera dautant plus facile pour le personnel de sant didentifier les anomalies.
Note pour point 7: Les couvillons de coton peuvent tre fabriqus facilement en utilisant du coton et des btonnets ou des pinces.
Note pour point 10 (avant dernier): Un seau est utilis pour jeter les cotons contamins et autres articles usags.
Note pour le dernier point: Un systme dassurance-qualit ncessite, entre autres: un lment de supervision, des formations rgulires, des valuations des activits en cours et de limpact long terme, un systme constructif de retour dinformation des femmes et des personnels de sant, et un systme dinformation efficace.
Note de fin: Dautres matriels ncessaires doivent tre disponibles dans les cliniques, comme des boules de coton, de la gaze et des protections en plastique pour la table. Aperu gnral: Le matriel et les quipements ncessaires pour pratiquer lIVA sont lists ici. Gnralement, ce matriel est disponible tous les niveaux du systme de sant dans les pays faibles ressources.
Note pour point 4: De prfrence, une lampe halogne forte qui peut tre facilement oriente vers le col. La source lumineuse ne doit pas tre la simple lumire du jour. Il peut sagir dune lampe lectrique, dune torche ou dune lampe orientable. Si la source lumineuse est importante et rgulire, il sera dautant plus facile pour le personnel de sant didentifier les anomalies.
Note pour point 7: Les couvillons de coton peuvent tre fabriqus facilement en utilisant du coton et des btonnets ou des pinces.
Note pour point 10 (avant dernier): Un seau est utilis pour jeter les cotons contamins et autres articles usags.
Note pour le dernier point: Un systme dassurance-qualit ncessite, entre autres: un lment de supervision, des formations rgulires, des valuations des activits en cours et de limpact long terme, un systme constructif de retour dinformation des femmes et des personnels de sant, et un systme dinformation efficace.
Note de fin: Dautres matriels ncessaires doivent tre disponibles dans les cliniques, comme des boules de coton, de la gaze et des protections en plastique pour la table.
6. Catgories de rsultats de test dIVA: Aperu gnral: Voici une vue globale des catgories de rsultats de test IVA et une description trs gnrale des rsultats cliniques de chacune des catgories.
Aprs discussion sur le tableau: Les manuels de formation y compris les tableaux de classification contenant des descriptions plus dtailles sont disponibles pour aider les personnels de sant diffrencier les trois catgories de rsultats de test gnralement utilises.Aperu gnral: Voici une vue globale des catgories de rsultats de test IVA et une description trs gnrale des rsultats cliniques de chacune des catgories.
Aprs discussion sur le tableau: Les manuels de formation y compris les tableaux de classification contenant des descriptions plus dtailles sont disponibles pour aider les personnels de sant diffrencier les trois catgories de rsultats de test gnralement utilises.
7. Catgories de rsultats de test IVA: Une zone acidophile loigne de la zone de jonction pavimento-cylindrique et ne la touchant pas nest pas significatif.
Une zone acidophile proche de la zone de jonction est significative. Aperu gnral: La localisation de la zone blanche par rapport la zone de transformation est particulirement importante.
Note pour point 1: La jonction pavimento-cylindrique est le point sur lequel les cellules cylindriques rencontrent les cellules ectocervicales pavimenteuses sur le col utrin. Cette jonction est la partie la plus loigne de la zone de transformation vers le canal cervical, ou en cas de mnopause, dans ce canal. Des zones blanches loignes de la jonction pavimento-cylindrique ont plus tendance tre une mtaplasie ou bien une zone de verrues; le test ne doit pas tre considr comme positif.
Note pour point 2: Des zones blanches contigus ou adjacentes la jonction pavimento-cylindrique ont plus de risque dtre prcancreuses; le test doit tre considr comme positif.Aperu gnral: La localisation de la zone blanche par rapport la zone de transformation est particulirement importante.
Note pour point 1: La jonction pavimento-cylindrique est le point sur lequel les cellules cylindriques rencontrent les cellules ectocervicales pavimenteuses sur le col utrin. Cette jonction est la partie la plus loigne de la zone de transformation vers le canal cervical, ou en cas de mnopause, dans ce canal. Des zones blanches loignes de la jonction pavimento-cylindrique ont plus tendance tre une mtaplasie ou bien une zone de verrues; le test ne doit pas tre considr comme positif.
Note pour point 2: Des zones blanches contigus ou adjacentes la jonction pavimento-cylindrique ont plus de risque dtre prcancreuses; le test doit tre considr comme positif.
8. Catgories de rsultats de tests IVA: Suspicion de cancer Aperu gnral: Cette image montre un rsultat de test IVA indiquant vraisemblablement un cancer.Aperu gnral: Cette image montre un rsultat de test IVA indiquant vraisemblablement un cancer.
9. Options: Que faire si un rsultat de test IVA est positif? Proposer de traiter immdiatement.
Rechercher un diagnostic de confirmation ou un test complmentaire. Aperu gnral: Comme les rsultats dIVA sont disponibles immdiatement pour le personnel de sant et la patiente, plusieurs options de prise en charge clinique sont possibles ce moment-l, dont le traitement immdiat. Cest un des avantages de lIVA dans les rgions o le dplacement et le temps pass hors de la maison et des activits familiales peuvent tre particulirement problmatiques.
Note pour point 1: Pour les programmes offrant un traitement immdiat, la cryothrapie doit traiter uniquement les lsions qui:
Occupent moins de 75% de la surface du col
Ne stendent pas aux parois vaginales
Ne stendent pas au del de la surface de la sonde de cryothrapie (y compris dans le canal endocervical).
Note additionnelle pour le point 1: Les lsions dpistes positives ne remplissant pas les conditions numres prcdemment doivent tre orientes vers des cliniques offrant dautres possibilits de traitement que la cryothrapie.Aperu gnral: Comme les rsultats dIVA sont disponibles immdiatement pour le personnel de sant et la patiente, plusieurs options de prise en charge clinique sont possibles ce moment-l, dont le traitement immdiat. Cest un des avantages de lIVA dans les rgions o le dplacement et le temps pass hors de la maison et des activits familiales peuvent tre particulirement problmatiques.
Note pour point 1: Pour les programmes offrant un traitement immdiat, la cryothrapie doit traiter uniquement les lsions qui:
Occupent moins de 75% de la surface du col
Ne stendent pas aux parois vaginales
Ne stendent pas au del de la surface de la sonde de cryothrapie(y compris dans le canal endocervical).
Note additionnelle pour le point 1: Les lsions dpistes positives ne remplissant pas les conditions numres prcdemment doivent tre orientes vers des cliniques offrant dautres possibilits de traitement que la cryothrapie.
10. Performance du test:Sensibilit et spcificit Sensibilit: Proportion de patientes ayant la maladie que le test identifie correctement comme positives.
Spcificit: Proportion de patientes nayant pas la maladie (normales) que le test identifie correctement comme ngatives. Aperu gnral: Les performances de test de chacune des mthodes de dpistage sont values par leur sensibilit et leur spcificit. Avant de discuter des performances de test de lIVL, il est important de comprendre ce que sensibilit et spcificit signifient.Aperu gnral: Les performances de test de chacune des mthodes de dpistage sont values par leur sensibilit et leur spcificit. Avant de discuter des performances de test de lIVL, il est important de comprendre ce que sensibilit et spcificit signifient.
11. Performance de test de lIVA (n=7): Aperu gnral: Un certain nombre dtudes transversales ont valu les performances de lIVA en tant que test de dpistage premier et leurs rsultats sont prsents ici.
Note: La variation de la sensibilit estime de lIVA partir de 7 tudes transversales tudiant la prcision de lIVA est de 65 96%; la variation de la spcificit est de 64% 98%.
Note: La valeur prdictive positive (qui est trs influence par la prvalence de la maladie) varie de 10 20% et la valeur prdictive ngative varie de 92 97%.
Note: La moyenne pondre de la spcificit et de la sensibilit de lIVA de ces tudes est de 81% et de 83% respectivement (pondration base sur la taille de lchelle de ltude).Aperu gnral: Un certain nombre dtudes transversales ont valu les performances de lIVA en tant que test de dpistage premier et leurs rsultats sont prsents ici.
Note: La variation de la sensibilit estime de lIVA partir de 7 tudes transversales tudiant la prcision de lIVA est de 65 96%; la variation de la spcificit est de 64% 98%.
Note: La valeur prdictive positive (qui est trs influence par la prvalence de la maladie) varie de 10 20% et la valeur prdictive ngative varie de 92 97%.
Note: La moyenne pondre de la spcificit et de la sensibilit de lIVA de ces tudes est de 81% et de 83% respectivement (pondration base sur la taille de lchelle de ltude).
12. Points forts de lIVA: Simple, facile apprendre et qui ncessite un minimum dinfrastructure.
Cots de mise en place et de maintenance faibles.
Beaucoup de personnels de sant peuvent effectuer la procdure.
Rsultats de tests disponibles immdiatement.
Ne ncessite quune seule visite.
LIVA peut tre intgre des services de sant primaires.
Aperu gnral: LIVA est un test alternatif de dpistage du prcancer ou du cancer dans des pays faibles ressources car il remplit les conditions dun bon test de dpistage.
Note pour point 1: Dans la mesure o les personnels de sant sont suffisamment forms, lIVA est une mthode de dpistage simple. Les personnels de sant peuvent tre forms en peu de temps (1 2 semaines).
Note pour point 2: Les cots associs la mise en place et au maintien de programmes bass sur lIVA sont souvent plus faibles que pour dautre mthodes. LIVA peut tre effectue dans des pays trs faibles ressources.
Note pour point 3: Lorsque les personnels de sant reoivent une formation adapte et rgulire, lIVA a un potentiel de couverture de la population suffisant. Les rsultats dun essai randomis par communaut effectu par lACCP dans le sud de lInde ont montr que les deux tiers des femmes invites au dpistage ont accept et ont t dpistes, montrant quun niveau de participation modr peut tre atteint grce un systme de soins appropri (Sankaranarayanan R, Rajkumar R, Arrossi S, Theresa R, Esmy P O, Mahe C, Muwonge R, Parkin DM and Cherian J. "Determinants of participation of women in a cervical cancer visual screening trial in rural south India." Cancer Detection and Prevention, 2003).
Note pour point 4: Comme les rsultats de tests sont disponibles immdiatement, il est possible de faire des examens complmentaires (par exemple, colposcopie ou biopsie), et de traiter (par exemple, cryothrapie ou RAD) lors de la mme visite si ncessaire.
Note pour point 5: Cela signifie que le nombre de visites pour le dpistage et le traitement peut tre rduit.Aperu gnral: LIVA est un test alternatif de dpistage du prcancer ou du cancer dans des pays faibles ressources car il remplit les conditions dun bon test de dpistage.
Note pour point 1: Dans la mesure o les personnels de sant sont suffisamment forms, lIVA est une mthode de dpistage simple. Les personnels de sant peuvent tre forms en peu de temps (1 2 semaines).
Note pour point 2: Les cots associs la mise en place et au maintien de programmes bass sur lIVA sont souvent plus faibles que pour dautre mthodes. LIVA peut tre effectue dans des pays trs faibles ressources.
Note pour point 3: Lorsque les personnels de sant reoivent une formation adapte et rgulire, lIVA a un potentiel de couverture de la population suffisant. Les rsultats dun essai randomis par communaut effectu par lACCP dans le sud de lInde ont montr que les deux tiers des femmes invites au dpistage ont accept et ont t dpistes, montrant quun niveau de participation modr peut tre atteint grce un systme de soins appropri (Sankaranarayanan R, Rajkumar R, Arrossi S, Theresa R, Esmy P O, Mahe C, Muwonge R, Parkin DM and Cherian J. "Determinants of participation of women in a cervical cancer visual screening trial in rural south India." Cancer Detection and Prevention, 2003).
Note pour point 4: Comme les rsultats de tests sont disponibles immdiatement, il est possible de faire des examens complmentaires (par exemple, colposcopie ou biopsie), et de traiter (par exemple, cryothrapie ou RAD) lors de la mme visite si ncessaire.
Note pour point 5: Cela signifie que le nombre de visites pour le dpistage et le traitement peut tre rduit.
13. Points faibles de lIVA: Une spcificit modre entrane des dpenses en traitement inutiles pour des femmes qui nont pas de lsion prcancreuse dans une approche de visite unique.
Pas dindication probante en ce qui concerne la sant ou les implications financires du sur-traitement, particulirement dans les rgions o la prvalence du VIH est leve.
Ncessit de mettre au point des mthodes de formation standardises et des mesures dassurance-qualit.
Vraisemblablement moins prcise sur les femmes mnopauses.
Mthode assez dpendante de lvaluateur. Aperu gnral: LIVA a aussi des limites en tant que test premier dans des rgions faibles ressources.
Note pour point 1: Lapproche de la visite unique tester et traiter aboutit sur-orienter et sur-traiter des femmes qui nont pas de lsions prcancreuses. La sur-orientation a des consquences financires importantes dans les rgions faibles ressources.
Note pour point 2: Les taux de cas positifs entranant une r-orientation du patient ou un traitement varient entre 10 et 35% dans la plupart des tudes reportes et en cours impliquant des populations asymptomatiques, faible prvalence nayant pas eu (ou peu) de dpistage auparavant (voir rfrence la fin).
Les implications en termes de cots et de sant du sur-traitement et de la sur-orientation sont actuellement en cours dvaluation.
Note pour point 3: LAlliance pour la Prvention du Cancer du Col Utrin (ACCP) travaille actuellement sur ces sujets.
Note pour point 4: LIVA identifie la maladie sur lectocol seulement lorsque la zone de transformation reste, au moins partiellement, sur la partie expose du col. Puisque la zone de transformation descend vers le canal endocervical chez les femmes mnopauses, lIVA risque dtre moins prcise chez les femmes les plus ges.
Note pour point 5: Dpendant de lvaluateur signifie que les performances du test dpendent des capacits de la personne qui effectue le test (non pas la machine comme pour le test de recherche VPH). Cela signifie que mme si les personnels de sant sont forms, les performances du test peuvent varier en fonction des conditions dans lesquelles le test est ralis et selon dautres facteurs. En outre, la dfinition de test positif ncessite une description attentive.Aperu gnral: LIVA a aussi des limites en tant que test premier dans des rgions faibles ressources.
Note pour point 1: Lapproche de la visite unique tester et traiter aboutit sur-orienter et sur-traiter des femmes qui nont pas de lsions prcancreuses. La sur-orientation a des consquences financires importantes dans les rgions faibles ressources.
Note pour point 2: Les taux de cas positifs entranant une r-orientation du patient ou un traitement varient entre 10 et 35% dans la plupart des tudes reportes et en cours impliquant des populations asymptomatiques, faible prvalence nayant pas eu (ou peu) de dpistage auparavant (voir rfrence la fin).
Les implications en termes de cots et de sant du sur-traitement et de la sur-orientation sont actuellement en cours dvaluation.
Note pour point 3: LAlliance pour la Prvention du Cancer du Col Utrin (ACCP) travaille actuellement sur ces sujets.
Note pour point 4: LIVA identifie la maladie sur lectocol seulement lorsque la zone de transformation reste, au moins partiellement, sur la partie expose du col. Puisque la zone de transformation descend vers le canal endocervical chez les femmes mnopauses, lIVA risque dtre moins prcise chez les femmes les plus ges.
Note pour point 5: Dpendant de lvaluateur signifie que les performances du test dpendent des capacits de la personne qui effectue le test (non pas la machine comme pour le test de recherche VPH). Cela signifie que mme si les personnels de sant sont forms, les performances du test peuvent varier en fonction des conditions dans lesquelles le test est ralis et selon dautres facteurs. En outre, la dfinition de test positif ncessite une description attentive.
14. Conclusions: LIVA est une nouvelle approche prometteuse.
Les projets en cours des partenaires de lACCP bass sur lIVA dans un certain nombre de pays tudient lefficacit long terme de lapproche tester et traiter de lIVA.
Certaines questions demeurent, par exemple:
Quels sont les facteurs qui optimisent les performances de lIVA?
Comment la qualit de lIVA peut-elle tre assure en dehors dun milieu contrl?
Comment lIVA peut-elle tre intgre au mieux dans un programme de prvention?
Quel est limpact long terme sur la mortalit des programmes intgrant lIVA? Aperu gnral: LIVA est une nouvelle approche prometteuse qui est en cours dtude depuis 1982 et continue tre explore.
Note pour point 2: Les tudes actuelles de lACCP examinent lutilit de lIVA de diffrentes faons et dans diffrentes rgions.
Note pour point 2 et 3: Jusqu aujourdhui, lIVA a t utilise surtout dans la recherche et dans des projets pilotes, il reste encore beaucoup de questions programmatiques.Aperu gnral: LIVA est une nouvelle approche prometteuse qui est en cours dtude depuis 1982 et continue tre explore.
Note pour point 2: Les tudes actuelles de lACCP examinent lutilit de lIVA de diffrentes faons et dans diffrentes rgions.
Note pour point 2 et 3: Jusqu aujourdhui, lIVA a t utilise surtout dans la recherche et dans des projets pilotes, il reste encore beaucoup de questions programmatiques.
15. Rfrences: ACCP. Visual screening approaches: Promising alternative screening strategies. Cervical Cancer Prevention Fact Sheet. (October 2002).
Gaffikin L, Lauterbach M, Blumenthal PD. Performance of visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening: A qualitative summary of evidence to date, Obstetrical and Gynaecological Review 58(8):543-550. (August 2003).
McIntosh N, Blumenthal PD, Blouse A, eds. Cervical cancer prevention guidelines for low-resource settings. Baltimore, MD:JHPEIGO. (2001).
Riegelman RK and Hirsch RP. Studying a study and testing a test: How to read the medical Literature (2nd Edition). Boston, MA:Little, Brown and Company. (1989).
Aperu gnral: Les informations et les rsultats dtude prsents ici proviennent des rfrences suivantes ainsi que du travail de lACCP.Aperu gnral: Les informations et les rsultats dtude prsents ici proviennent des rfrences suivantes ainsi que du travail de lACCP.
16. Pour plus dinformation sur la prvention du cancer du col utrin: Alliance pour la Prvention du Cancer du Col Utrin (ACCP) www.alliance-cxca.org
Les Partenaires de lACCP sont:
Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) www.iarc.fr
EngenderHealth www.engenderhealth.org
JHPIEGO www.jhpiego.org
Organisation Panamricaine de la Sant (OPS) www.paho.org
Programme de Technologie Approprie en Sant (PATH) www.path.org
