Ns. Henik Tri Rahayu, S.kep

1. Diagnosa keperawatan Ns. Henik Tri Rahayu, S.kep

2. Definisi Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000)

3. Masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan. Gordon (1976)

4. Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, (tanda dan gejala) • Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi • Gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien

5. Diagnosa Keperawatan Fokus : reaksi/respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya Orientasi : kebutuhan dasar individu Berubah sesuai perubahan respon klien Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis Perbedaan Diagnosa Medis dan Keperawatan • Diagnosa Medis • Fokus : Faktor-faktor pengobatan penyakit • Orientasi : Keadaan patologis • Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh • Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat • Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan

6. Tujuan Diagnosa Keperawatan untuk mengidentifikasi: Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi) Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah Tujuan Diagnosa keperawatan

7. Langkah-Langkah dalam diagnosa keperawatan dibedakan menjadi: Klasifikasi dan analisa data Interpretasi data Validasi data Perumusan diagnosa keperawatan Langkah-Langkah menentukan Diagnosa keperawatan

8. Data diperoleh dari keadaan klien yg tdk sesai dgn standar kriteria yg ada Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan ttt dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahan 1. Klasifikasi dan Analisa Data mel's doc

9. Interpretasi/Identifikasi kelebihan dan masalah klien • Menentukan kelebihan klien Kelebihan bisa digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien yg dihadapi • Menentukan masalah klien Jika klien tidak memenuhi standart klien , maka klien tsb mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan

10. 3. Menentukan masalah klien yg pernah dialami Penting menentukan masalah resiko klien. Misal: adanya tanda-tanda infeksi pd luka tetapi tes lab. Menunjukkan tidak ada kelainan, sesuai dgn teori maka akan timbul suatu infeksi. Perawat menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

11. 4. Penentuan keputusan • Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) • Tidak ada indikasi respon keperawatan • Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan • Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

12. Masalah yang kemungkinan • Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga • Masalah aktual atau resiko atau sindrom • Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan • Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah

13. Masalah Kolaboratif • Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. • Mslh Kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yg diakibatkan dari patofisiologi, bd pengobatan, dan situasi yg lain. • Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dgn tenaga medis guna penobatan yg tepat

14. Pohon Masalah • Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab akibat yg dpt digambarkan sebagai pohon masalah (Problem tree)

15. Langkah-Langkah dlm pohon masalah • Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor) • Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama • Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah) • Identifikasi penyebab dari penyebab masalah

16. Contoh Kasus: • Tn. A datangkeruangInternadengankeluhandiare 20X padamalamharisebelummasukrumahsakit. Keadaankliensangatlemah, mukapucat, danturgorjelek. Menurutpengakuanklien, seharisebelummasukrumahsakitklienmakanrujakdikantornya. Selamadirumahsakitklienditungguiistrinya. Klienadalahseorangdosendiperguruantingginegeri, usia 40 tahun.

17. Pohon Masalah Kasus

18. 3. Validasi Data • Validasi dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan dan pernyataan yg reflektif kpd klien/kelg ttg kejelasan interpretasi data. • Indikasi pertanyaan ttg respon yg menentukan diagnosa keperawatan: • Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari bbrp konsep keperawatan? • Apakah data yg signifikan menunjukkan gangguan pola?

19. Apakah ada data-data subyektif dan obyektif mendukung tjdnya gangguan pola pada klien? • Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik? • Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi, dan diselesaikan dgn melakukan tindakan keperawatan yg independen?

20. Merumuskan Diagnosa Keperawatan • Aktual, resiko, sindrom, kemungkinan, dan welness • Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yang ditemukan • Syarat : menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.

21. Misal : ada data; muntah, diare, turgor jelek selama 3 hari • Dx : Defisit volume cairan dan elektrolit bd kehilangan cairan secara abnormal • Jika masalah semakin jelek dan mengganggu kesehatan “perineal”, klien tsb akan terjadi resiko kerusakan kulit dan dsebut sbg “diagnosa resiko”

22. Resiko • Menjelaskan masalah kesehatan yg nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. • Syarat: Adanya unsur PE • Dx: Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya diare yang terus menerus • Jika perawat menduga adanya gangguan yang lain, tetapi kurang data yang cukup mendukung untuk memastikan permasalahan, maka dapat dicantumkan sebagai “kemungkinan diagnosa”

23. Kemungkinan • Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan • Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. • Syarat: adanya unsur respon (problem) dan faktor yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada • Dx: Kemungkinan gangguan konsep diri:rendah diri/terisolasi bd diare • Perawat dituntut utk berpikir kritis dan mengumpulkan data tambahan yg bd konsep diri

24. Wellness • Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera ttt ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi • Ada 2 kunci yang harus ada: • Sesuatu yg menyenangkan,pd tingkat kesejahteraan yg lebih tinggi • Adanya status dan fungsi yang efektif

25. Wellness • Dx: “Potensial untuk peningkatan ……” • Diagnosa keperawatan kategori ini tidak mengandung unsur “faktor yang berhubungan” • Ex: Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga • Hasil: • Makan pagi bersama selama 5 hari • Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan • Menjaga kerahasiaan anggota keluarga

26. Syndrome • Diagnosa yg tdr dr kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi ttt. • Manfaat : Agar perawat sll waspada dan memerlukan keahlian perawat dlm setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan

27. Ada 2 Diagnosa Keperawatan syndrome (NANDA) • Syndrome trauma pemerkosaan (Rape Trauma Syndrome) Pd dx. ini menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari kelompok dx. Keperawatan. Meliputi: cemas; takut; sedih; gangguan istirahat tidur; resiko nyeri saat melakukan hub sexual;dll. 2. Sindroma penyalahgunaan ( Disuse Syndrome)

28. Contoh diagnosa keperawatan resiko sindrom penyalahgunaan • Resiko konstipasi • Resiko perubahan fungsi pernafasan • Resiko infeksi • Resiko trombosis • Resiko gangguan aktifitas • Resiko perlukaan • Kerusakan mobilitas fisik • Resiko gangguan proses pikir • Resiko gangguan gambaran diri • Resiko ketidakberdayaan (powerlessness) • Resiko kerusakan integritas jaringan

29. Etiologi Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSMM P : Patofisiologi penyakit S : Situational (keadaan lingkungan perawatan) M : Medication (pengobatan yang diberikan) M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)

30. P : Patofisiologi penyakit • Semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misal masalah “powerlessness” • Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA, Intubation) • Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CVA, trauma servical, nyeri, IMA) • Ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis

31. S : Situational (keadaan lingkungan perawatan) • Kurangnya pengetahuan, isolasi sosial, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam pengambilan keputusan, ketidakmampuan biaya, pelecehan sexual, dll.

32. M : Medication (pengobatan yang diberikan) • Keterbatasan institusi atau rumah sakit, tidak sanggup memberikan perawataan dan tidak ada kerahasiaan

33. M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien) • Adolescent : ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga • Young adult : menikah, hamil, orang tua • Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas • Elderly : kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, pasangan, faktor yg lainnya)

34. Contoh diagnosa keperawatan lengkap (PES) • Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan takut jatuh di kamar mandi dan kegemukan ditandai dengan (as manifested by) bau pesing, rambut kotor tidak pernah keramas mel's doc

35. Kesimpulan saran Penutup &