Dr n med. Alfred Samet specjalista II st z mikrobiologii i serologii Konsultant Wojewódzki w zakresie mikrobiologii

1. Dr n med. Alfred Sametspecjalista II st z mikrobiologii i serologii Konsultant Wojewódzki w zakresie mikrobiologii

2. Co to za liczby? • 0 % • 1,5 % • 5 % • 30%

3. Dane epidemiologiczne dotyczące alert patogenów w Polsce ?

4. Epidemiologia zgonów infekcyjnych dotyczących zakażeń szpitalnych ?

5. Czy w Polsce są ośrodki referencyjne monitorujące metodami genetycznymi szczepy alarmowe ?

6. Jakie jest zużycie antybiotyków, które stosowane są w zakażeniach szpitalnych szczepami alarmowymi? • Karbapenemy • Glikopeptydy • Oksazolidynony (Linezolid)

7. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Art. 11. 1. Kierownicy zakładów opieki zdrowotnej oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. 2. Działania, o których mowa w ust. 1, obejmują w szczególności: 1) ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych; 2) monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń;

8. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Art. 11. cd. 3) opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym dekontaminacji: a) skóry i błon śluzowych lub innych tkanek, b) wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń; 4) stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej w celu zapobieżenia przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych; 5) wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej; 6) prowadzenie kontroli wewnętrznej w zakresie realizacji działań, o których mowa w ust.

9. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Art. 14. 1. Kierownicy szpitali lub zespołów zakładów opieki zdrowotnej, w skład których wchodzi szpital, są obowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego: 1) powołanie i nadzór nad działalnością zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych; 2) ocenę ryzyka i monitorowanie występowania zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych;

10. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 3) organizację udzielania świadczeń zdrowotnych, w sposób zapewniający: a) zapobieganie zakażeniom szpitalnym i szerzeniu się czynników alarmowych, b) warunki izolacji pacjentów z zakażeniem lub chorobą zakaźną oraz pacjentów szczególnie podatnych na zakażenia szpitalne, c) możliwość wykonywania badań laboratoryjnych w ciągu całej doby, d) wykonywanie badań laboratoryjnych, umożliwiających identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych wywołujących zakażenia i choroby zakaźne, oraz ich weryfikację przez podmioty, o których mowa w art. 9 ust. 2, e) ograniczenie narastania lekooporności biologicznych czynników chorobotwórczych w wyniku niewłaściwego stosowania profilaktyki i terapii antybiotykowej; 4) monitorowanie i rejestrację zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych; 5) sporządzanie i przekazywanie właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala; 6) zgłaszanie w ciągu 24 godzin potwierdzonego epidemicznego wzrostu liczby zakażeń szpitalnych właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu.

11. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Art 14 cd. 2. Kierownicy szpitali lub zespołów zakładów opieki zdrowotnej, w skład których wchodzi szpital, są obowiązani do gromadzenia w szpitalu informacji o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych oraz prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych. 4. Informacje o zakażeniach szpitalnych i czynnikach alarmowych zawierają: 1) rozpoznanie kliniczne zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego; 2) charakterystykę podstawowych objawów klinicznych; 3) okoliczności wystąpienia zakażenia, zachorowania lub zgonu z powodu zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego, ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka oraz charakterystyki biologicznego czynnika zakaźnego, oraz inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru epidemiologicznego, zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej.

12. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Art 14 cd. 5. Rejestr zawiera następujące dane osób, u których rozpoznano zakażenie szpitalne lub czynnik alarmowy: 1) imię i nazwisko; 2) datę urodzenia; 3) numer PESEL, a w przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru - serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych; 4) płeć; 5) adres miejsca zamieszkania; 6) rozpoznanie kliniczne zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego oraz charakterystykę podstawowych objawów klinicznych oraz okoliczności wystąpienia zakażenia, zachorowania lub zgonu z powodu zakażenia szpitalnego lub czynnika alarmowego, ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka oraz charakterystyki biologicznego czynnika chorobotwórczego, oraz inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru epidemiologicznego, zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej.

13. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi 6. Rejestr zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych może być prowadzony w formie papierowej lub w systemie elektronicznym, a dane w nim zgromadzone są udostępniane podmiotom, o których mowa w art. 30 ust. 1. 7. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia: 1) listę czynników alarmowych, 2) sposób prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych, udostępniania danych nim objętych oraz okres ich przechowywania, 3) wzory oraz sposób sporządzania raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala, o których mowa w ust. 1 pkt 5, oraz tryb i terminy ich przekazywania właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu- mając na względzie zapewnienie skuteczności zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz cele nadzoru epidemiologicznego.

14. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Art. 27. 1. Lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie, chorobę zakaźną lub zgon z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, określonej na podstawie ust. 9 pkt 1, ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania lub powzięcia podejrzenia zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, zgłoszenia tego faktu: 1) państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej lub 2) państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu, lub 3) innym podmiotom właściwym ze względu na rodzaj choroby zakaźnej, zakażenia lub zgonu z powodu choroby zakaźnej.

15. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Art. 27 2. W przypadku osób przyjmowanych do szpitala z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej lub poddanych hospitalizacji z innych przyczyn, u których rozpoznano zakażenie lub chorobę zakaźną, obowiązek, o którym mowa w ust. 1, spoczywa na kierowniku szpitala. 3. Lekarz lub felczer dokonujący zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej prowadzą rejestr zgłoszeń podejrzeń lub rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych lub zgonów z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej.

16. Wykaz drobnoustrojów alarmowych objętych systemem rejestracji 1) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) niewrażliwy na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VRSA); 2) paciorkowiec ropotwórczy (Streptococcus pyogenes); 3) enterokoki (Enterococcus spp.) niewrażliwe na glikopeptydy (VRE); 4) pałeczki Gram-ujemne (Enterobacteriaceae) wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) lub karbapenemazy (MBL); 5) pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa); 6) pałeczki niefermentujące z gatunku Acinetobacter spp.;

17. Wykaz drobnoustrojów alarmowych objętych systemem rejestracji 7) laseczka beztlenowa z gatunku Clostridium difficile; 8) pałeczki jelitowe z gatunków Salmonella spp. i Shigella spp.; 9) maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphteriae); 10) pałeczka krztuśca (Bordetella pertussis); 11) dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis); 12) prątki chorobotwórcze (Mycobacterium spp.) 13) wirusy: ospy wietrznej (VZV), odry, grypy, rotawirusy, RSV, zapalenia wątroby typu B (HBV), zapalenia wątroby typu C (HCV), nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV) 14) inne biologiczne czynniki chorobotwórcze wytypowane przez kierownika zakładu lub przez ośrodki referencyjne w kraju lub zagranicą w zależności od bieżącej sytuacji epidemiologicznej.

18. Zgłaszanie drobnoustrojów alarmowych - praktyka Laboratorium wykrywanie Przekazanie informacji Lekarz prowadzący rozpoznanie – zakażenie /kolonizacja Zespół Kontroli Zakażeń - izolacja - rejestr Zgłoszenie zakażenia Raport roczny Inspekcja Sanitarna

19. Problemy • Zakażenia wywołane przez 2-3 drobnoustroje alarmowe • Enterococcus sp. oporny na penicyliny • skala problemu • czy wymaga mniej uwagi niż np. MRSA • Adekwatność izolacji drobnoustrojów alarmowych w stosunku do ilości zakażeń szpitalnych – jaki % lekarze zgłaszają • Dostęp szpitali do danych z całego kraju

20. Oznaczanie lekooporności drobnoustrojów • Metody klasyczne • Metoda krążkowa • Metody automatyczne • Metoda rozcieńczeniowa • E-testy • Metody genetyczne • Wykrywanie genów oporności • Genotypowanie i badania porównawcze w ognisku epidemicznym

21. Fenotypy wrażliwości szczepów wieloopornych

22. Acinetobacter spp. • Acinetobacter baumannii – drobnoustrój alarmowy z listy MZ • GIS - niedostępne aktualne dane dotyczące odsetka opornych szczepów Acinetobacter w szpitalach • Raport: „Stan sanitarny kraju” 2007 • ...”Pałeczki niefermentujące z gatunków Acinetobacter i Pseudomonas oporne na antybiotyki z grupy karbapenemów stanowiły ok. 10% pałeczek tych gatunków – trend wzrostowy”...

23. Najczęstsze fenotypy Acinetobacter spp. • Oporny tylko na penicyliny półsyntetyczne i kotrimoksazol • Oporny na wszystkie betalaktamy z wyjątkiem karbapenemów i sulbaktamu oraz na aminoglikozydy, chinolony • Oporny na wszystkie grupy leków – CRAB, alternatywa - kolistyna

24. Zakażenia, których można uniknąć • Higiena szpitalna • Ręce personelu • Mycie i dezynfekcja powierzchni • Sterylizacja • Procedury operacyjne • Odkażanie pola operacyjnego • „laminal flow” • Dezynfekcja rąk • Monitorowanie pacjentów z czynnikami ryzyka

25. Jakość życia w chorobach infekcyjnych • Aspekty prawne • Zakażenie jako choroba przewlekła • Fobie pacjentów - „choroba nieuleczalna” ( np. zapalenie kości MRSA)‏ • Znaczne pogorszenie komfortu życia • Pacjenci skolonizowani drobnoustrojem alarmowym - trudności z przyjęciem do szpitala • Zakażenia szczepami wieloopornymi – skuteczne antybiotyki niedostępne w lecznictwie otwartym

26. Pacjent lat 62 • Uraz kończyny dolnej po przejechaniu przez kombajn zbożowy • Pacjent w stanie upojenia alkoholowego • Stan ciężki • Rozległe obrażenia • Stopa lewa, udo prawe, brzuch • Hospitalizacja • Opracowanie ran • Amputacja stopy lewej • 9 doba – operacja - niedrożność jelita • 23 doba – reamputacja do wysokości 1/3 podudzia lewego – martwica skóry

27. Pacjent lat 62 • 2 doby po operacji – rozległa martwica kikuta oraz zapach charakterystyczny dla beztlenowców • Reamputacja na wysokości uda • Badanie bakteriologiczne materiałów śródoperacyjnych -– laseczki zgorzeli gazowej Clostridium perfringens • Leczenie – penicylina + klindamycyna+metronidazol • Hiperabaria w IMMiT w Gdyni – 13 ekspozycji

28. Pacjent lat 62 • Wygojenie rany kikuta, długotrwała rehabilitacja • Protezowanie • Roszczenie pacjenta w stosunku do szpitala – zakażenie szpitalne

29. Odpowiedzialność cywilna za błąd w sztucePowstanie odpowiedzialności cywilnej uzależnione jest od zaistnienia przesłanek w postaci zdarzenia wyprzedzającego szkodę, szkody, związku przyczynowego , winy umyślnej lub nieumyślnej • Możliwe warianty • Lekarz popełnił z winy umyślnej lub nieumyślnej błąd diagnostyczny, którego skutkiem była szkoda dla pacjenta • Lekarz popełnił z winy umyślnej lub nieumyślnej błąd terapeutyczny, którego skutkiem była szkoda dla pacjenta • Lekarz popełnił z winy umyślnej lub nieumyślnej błąd techniczny, którego skutkiem była szkoda dla pacjenta • Kierownik ZOZ lub lekarz sprawujący funkcję kierowniczą popełnił z winy umyślnej lub nieumyślnej błąd organizacyjny, którego skutkiem była szkoda dla pacjenta J. Zajdel Prawo Medyczne w algorytmach Progres 2010

30. Lekarski obowiązek dołożenia należytej starannościObowiązkiem lekarza jest dołożyć należytą staranność w szeroko pojętym procesie leczniczym • Możliwy wariant: • Lekarz nie dołożył należytej staranności na jednym lub wielu etapach leczenia, czego skutkiem było negatywne następstwo dla życia lub zdrowia pacjenta J. Zajdel Prawo Medyczne w algorytmach Progres 2010