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Définitions…

Définitions…. Crise d’épilepsie: symptôme d’un dysfonctionnement cérébral lié à une décharge neuronale excessive Epilepsie: maladie caractérisée par la récurrence de crises d’épilepsie, dites spontanées. Traitement antiépileptique. Disparition totale des crises Monothérapie +++

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Presentation Transcript

  1. Définitions… • Crise d’épilepsie: symptôme d’un dysfonctionnement cérébral lié à une décharge neuronale excessive • Epilepsie: maladie caractérisée par la récurrence de crises d’épilepsie, dites spontanées

  2. Traitement antiépileptique • Disparition totale des crises • Monothérapie +++ • Pas d’effets secondaires • Vie sociale normale • Choix du traitement fonction de : • Mode d’action • Profil pharmacocinétique (métabolites, interactions, dosages…) • Formes galéniques • Efficacité par rapport au type de crise ou d’épilepsie • Effets indésirables (doses dépendants? Tératogénicité? Chroniques?...) • Du terrain, du contexte, du médecin OBJECTIFS

  3. Mode d’action des médicaments antiépileptiques MAE (1) • Mécanismes de l’épileptogenèse • Hyperexcitabilité neuronale intrinsèque • Anomalies innées ou acquises au niveau de la membrane cellulaire, des canaux ioniques voltage dépendants • Phénomènes interneuronaux • Défaut d’inhibition synaptique GABA-ergique • Augmentation de l’excitation synaptique (glutamate)

  4. Mode d’action des médicaments antiépileptiques (2) • Les MAE ont plusieurs modes ou sites d’action au niveau neuronal ou interneuronal • Modification des flux ioniques (canaux Na, Ca voltages dépendants) • Modulation activité synaptique (quantité de neurotransmetteur disponible, interaction avec le récepteur spécifique)

  5. Mode d’action des médicaments antiépileptiques (3) • Diminuer les phénomènes excitateurs • Blocage des canaux Na • Ex : acide valproïque (DEPAKINE) • Blocage des canaux Ca T • Ex : ethosuximide (ZARONTIN) • Diminution de la libération des acides aminés excitateurs • Ex : lamotrigine (LAMICTAL) • Modulation des canaux calciques • …

  6. Mode d’action des médicaments antiépileptiques (4) • Renforcer les phénomènes inhibiteurs Neurotransmission GABA-ergique : • Augmenter le contenu cérébral en GABA •  synthèse DEPAKINE •  dégradation vigabatrin (SABRIL) • Action au niveau du récepteur post-synaptique GABA-A • Ouverture du canal chlore (+ affine, + fréquente, et + longue) : BZD, Phénobarbital (GARDENAL)…

  7. Stratégie thérapeutique • Abstention de ttt? • Débuter par une monothérapie • Choix ttt fonction du syndrome épileptique • Si inefficacité ou intolérance : • Changer de monothérapie • Mettre en place une bithérapie • Pharmacorésistance • Différent de pharmacodépendance +++ • Epilepsie incomplètement contrôlée par un ttt médical adapté et bien conduit • Persistance de crises invalidantes • Ou épilepsies contrôlées au prix d’effets indésirables inacceptables • 20% de l’ensemble des épilepsies et 50% des épilepsies partielles

  8. MAE en fonction du type de crise • Epilepsie généralisée • Monothérapie : DEPAKINE, LAMICTAL, KEPPRA • Si bithérapie : BZD, EPITOMAX • Epilepsie partielle • Monothérapie : TEGRETOL, DEPAKINE, LAMICTAL, NEURONTIN, KEPPRA • Bithérapie : EPITOMAX, SABRIL LYRICA… • Epilepsie indeterminée • Monothérapie : DEPAKINE, LAMICTAL

  9. Les anciens MAE (1) « Antiépileptiques majeurs » • Acide valproïque DEPAKINE • Actif sur tous les types de crises • Bonne tolérance • Peu d’interactions médicamenteuses • Formes LP: 1 prise par jour possible!! • EI : prise de poids parfois importante, perte de cheveux, tremblements, nausées, vomissements, hépatite (rare), tératogène (!!)…

  10. Les anciens MAE (2) • Carbamazepine TEGRETOL • Actif sur tous les types de crises sauf absences typiques • Bonne tolérance • Formes LP : 1 à 2 prises par jour possible • Nombreuses interactions médicamenteuses (dont dextropropoxyphène (DIANTALVIC) • EI: sensation de malaise général, lassitude, difficultés de concentration (début de ttt) et aussi : réactions cutanées, troubles digestifs, somnolences, vertiges, anomalies des lignées sanguines...

  11. Les anciens MAE (3) • Phénobarbital GARDENAL • Actif pour toutes les formes d’épilepsie sauf le « petit mal » (absences typiques) • Efficace +++ • Une prise par jour • Effets indésirables : somnolence, fatigue, dépression, troubles cognitifs, hépatites (rare) • Nombreuses interactions médicamenteuses : surveillance+++, • Risque de recrudescence des crises à l’arrêt du ttt

  12. Les anciens MAE (4) • Phénitoïne DI-HYDAN • Actif pour toutes les formes d’épilepsie sauf le « petit mal » (absences typiques) • Efficace en IV pour les états de mal convulsifs • Marge thérapeutique étroite : surveillance • Effets indésirables fréquents : hypertrophie gingivale, hirsutisme, nausées, vomissements, signes comportementaux, signes cutanés • Interactions médicamenteuses +++ surveillance • Difficile à manier

  13. Les nouveaux MAE (1) • Mis sur le marché en 1994 pour les premiers, jusqu’en 2004 pour le dernier…. • Efficacité au moins comparable aux anciens MAE • Dans l’ensemble mieux tolérés • Élargissement des moyens thérapeutiques • Beaucoup moins d’interactions médicamenteuses +++

  14. Les nouveaux MAE (2) • SABRIL (vigabatrin) • En association ++ • Ttt des E. partielles résistantes si pas d’autres alternative • Prise de poids +++, troubles du champs visuel • NEURONTIN (gabapentine) • En monothérapie de 1ère intention ou substitution • En association si monothérapie insuffisante • Ttt des E. partielles • Fatigue, somnolence, prise de poids, troubles digestifs • peu d’interactions avec MAE mais surveillance si IR

  15. Les nouveaux MAE (3) • LAMICTAL (lamotrigine) • En monothérapie de 1ère intention ou substitution • En association si monothérapie insuffisante • Ttt des E. réfractaires • Nausées, vomissements, rash cutané, céphalées, vertiges, sd de Stevens-Jonhson • KEPPRA (lévétiracétam) • En monothérapie de 1ère intention ou substitution • En association si monothérapie insuffisante • Ttt d’appoint en association avec d’autres MAE des crises partielles • existe en forme injectable si prise orale impossible • Somnolence, céphalées, irritabilité...

  16. Les nouveaux MAE (4) • LYRICA (prégabéline) • Ttt des E. partielles en addition à d’autres MAE, lorsque ceux-ci sont insuffisamment efficaces • Somnolence, vertiges, prise de poids • GABITRIL (tiagabine) • EPITOMAX (topiramate) • TRILEPTAL (oxcarbamazépine)

  17. Interactions médicamenteuses (1) • MAE et contraception • pas de modification de l’activité des contraceptifs oraux DEPAKINE LAMICTAL NEURONTIN SABRIL GABITRIL ZARONTIN • diminution de l’activité des contraceptifs oraux GARDENAL DI-HYDAN TEGRETOL EPITOMAX TRILEPTAL MYSOLINE

  18. Interactions médicamenteuses (2) • MAE entre eux (quelques exemples…) • GARDENAL : • son taux est augmenté par DEPAKINE, • il diminue l’efficacité de tous les MAE • DI-HYDAN : • action réciproque avec TEGRETOL et GARDENAL (diminution de chacun) • diminue l’efficacité des autres MAE • DEPAKINE : • augmente les taux de GARDENAL, LAMICTAL, TEGRETOL • TEGRETOL : • action réciproque avec DI-HYDAN et LAMICTAL

  19. Interactions médicamenteuses (3) • MAE et autres médicaments : • GARDENAL diminue l’efficacité des psychotropes, des antivitamines K, contraceptifs oraux • Di HYDAN diminue l’efficacité des antivitamines K, contraceptifs oraux • DEPAKINE voit son efficacité diminuée par la méfloquine (antipaludéen) • TEGRETOL interagit avec le dextroproxyphene, les macrolides (antibiotiques), les antivitamines K, les conntraceptifs oraux, le lithium, la clozapine, certains antidepresseurs (PROZA? DEROXAT), certains antihypertenseurs (diltiazem, vérapamil) • Aprmi les nouveaux antiépileptiques, seuls EPITOMAX (topiramate) et TRILEPTAL (oxcarbamazepine) présentent une interaction majeure avec les contraceptifs oraux.

  20. Effets indésirables (1)

  21. Effets indésirables (2)

  22. Surveillance du traitement (1) • Surtout clinique • Nombre de crises? • Effets indésirables?? • Dosages plasmatiques • Utiles pour adapter la posologie (initiation de TTT, changement de thérapie, interaction médicamenteuse…) • Utiles pour vérifier les dosages en cas de marge thérapeutique étroite • Et pour vérifier l’observance du patient (qd persistance des crises malgré ttt bien prescrit)

  23. Surveillance du traitement (2) • Surveillance biologique en fonction des MAE: • NFS, plaquettes, bilan hépatique…. • EEG • Environ 1 mois après l’instauration du ttt, puis une fois par an • Arrêt du ttt: • Peut être proposé quand pas de crises depuis 2 à 5 ans et au mieux avec EEG normal • Toujours progressif +++ (plusieurs mois) • si récidive : reprise ttt antérieur possible, qui reste efficace

  24. Grossesses et enfants • Grossesse • Si pas de crises depuis plusieurs années • Modifier TTT? • Certains MAE sont tératogènes • Éviter DEPAKINE (spina bifida) • Monothérapie • Posologie minimale efficace le 1er trimestre • Fragmentation des doses, utilisation des formes retard • Surveillance échographique • Enfant • Epilepsies généralisées : MICROPAKINE • Epilepsies partielles : TRILEPTAL, EPITOMAX, NEURONTIN • hors AMM...

  25. La crise convulsive • Les traitements injectables : • BENZODIAZEPINES, voir les propriétés dans les diapo suivantes • VALIUM • RIVOTRIL • GARDENAL : utilisé en complément des benzodiazépines pour son action plus prolongée • PRODOLANTIN (fosphénytoïne sodique, précurseur de la phénitoïne (DI-HYDAN)) utilisé en complément des benzodiazépine pour son action plus prolongée Cf les diapo précédentes pour les propriétés de GARDENAL et PRODILANTIN (mêmes propriétés que DI-HYDAN).

  26. Crise convulsive et Benzodiazépines (1) • VALIUM (diazépam) - RIVOTRIL (clonazépam) • Indications : • État de mal épileptique (avec relais d’un antiépileptique d’action prolongée type phénobarbital, phénitoïne car efficacité diminue après plusieurs mois) • Crise d’épilepsie • Agitation, prévention des convulsions hyperthermiques pour RIVOTRIL • Propriétés : • Benzodiazepines ayant un effet anticonvulsivant, anxiolytique, sédatif, myorelaxant • Utilisés en 1ère intention dans l’état de mal épileptique et la crise d’épilepsie pour leur action rapide+++

  27. Crise convulsive et Benzodiazépines (2) • Effets indésirables • Fonction de la poso et de la sensibilité individuelle: Somnolence, troubles de la concentration, sensations ébrieuses… • Si utilisation prolongée ou forte dose: Développement d’une tolérance, risque de dépendance psychique et physiques avec Sd de sevrage à l’arrêt du TTT • Surdosage : • État ébrieux, somnolence, coma, dépression respiratoire • Antidote : flumazenil(ANEXATE)

  28. Crise convulsive et Benzodiazépines (3) • Précautions d’emploi • Prudence si insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire… • Avoir matériel de réanimation respiratoire • Grossesse : • éviter, sauf nécessité absolue au 1er trimestre (risque tératogène faible) • Eviter les fortes doses au 3è trimestre (risque de détresse respiratoire du nouveau-né) • Allaitement: éviter • Interactions médicamenteuses • Peu nombreuses

  29. Crise convulsive et Benzodiazépines (4) • Modalités d’administration : • Administration intra-rectale : • VALIUM : action plus rapide (en 2 à 3 minutes), préférer cette voie pour le ttt de la crise convulsive du nourrisson, de l’enfant • Administration IV Lente, IM • VALIUM (délai d ’action : 5 min) • RIVOTRIL (délai d ’action : 5 min) • Voie IM douloureuse

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