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Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes

Grupo Canario para el estudio del Hígado Seguimiento a largo plazo del paciente trasplantado. Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes. Antonio González 16 de marzo de 2007. Objetivos de la revisión. Estado general del paciente Control de la función del injerto

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Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes

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Presentation Transcript

  1. Grupo Canario para el estudio del Hígado Seguimiento a largo plazo del paciente trasplantado Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes Antonio González 16 de marzo de 2007

  2. Objetivos de la revisión • Estado general del paciente • Control de la función del injerto • Monitorización de la inmunosupresión • Manejo de complicaciones de inmunosupresión • Profilaxis infecciosa • Problemas clínicos intercurrentes

  3. Objetivos de la revisión • Estado general del paciente • Control de la función del injerto • Monitorización de la inmunosupresión • Manejo de complicaciones de inmunosupresión • Profilaxis infecciosa • Problemas clínicos intercurrentes

  4. Estado general y calidad de vida“Recuperación de una vida normal” • Actividad personal, social y laboral • Recuperación precoz de líbido y actividad sexual • Reversión de amenorrea 2ª • Medidas anticonceptivas precoces • Embarazos viables, manejo de alto riesgo • Frecuente: cesárea, prematuridad, bajo peso • No demostrado riesgo de teratogenicidad

  5. Objetivos de la revisión • Estado general del paciente • Control de la función del injerto • Monitorización de la inmunosupresión • Manejo de complicaciones de inmunosupresión • Profilaxis infecciosa • Problemas clínicos intercurrentes

  6. Disfunción tardía del injertoA partir del año del trasplante • Supervivencia al año del TxH: 80-85% • PERDIDA TARDIA DEL INJERTO • 3%-5% por año ........ 10-20% a los 5-10 años • Por retrasplante (20%) • Por muerte (80%) • Por disfunción del injerto (40%) • Injerto normal (60%)

  7. Causas de mortalidad postrasplante • Infección (19.8%) • Recurrencia de enfermedad de base (14%) • Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%) • Mortalidad perioperatoria (11%) • Fallo multiorgánico (10%) • Muerte cerebral (7%) • Tumor de novo (4%) • Complicaciones técnicas del Tx (4%) • Rechazo (3.4%) Registro Español de Tx hepático

  8. Causas de mortalidad postrasplante • Infección (19.8%) • Recurrencia de enfermedad de base (14%) • Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%) • Mortalidad perioperatoria (11%) • Fallo multiorgánico (10%) • Muerte cerebral (7%) • Tumor de novo (4%) • Complicaciones técnicas del Tx (4%) • Rechazo (3.4%) Registro Español de Tx hepático

  9. Causas de mortalidad tardía • Enfermedad cardiovascular (>50%) • IAM, arritmias cardiacas, cardiopatía HTA • Accidentes cerebrovasculares • Vasculopatía periférica • Recurrencia de enfermedad de base no tumoral • Tumores de novo • Rechazo crónico Fellström. Biodrugs 2001;15:261-278

  10. Disfunción tardía del injertoCAUSAS • Recurrencia de enfermedad de base • Hepatotoxicidad por fármacos • Rechazo crónico • Complicaciones biliares: estenosis • Vasculares: trombosis y estenosis arteriales, v. hepáticas • Autoinmunidad de novo • Infecciones: colangitis, abscesos, CMV, ...

  11. Disfunción tardía del injertoRecurrencia de enfermedad de base • Hepatitis C (30% de cirrosis a 5 años) • Hepatocarcinoma y otros tumores • Recidiva de alcoholismo • Hepatitis autoinmune • Hepatitis B • CBP / CEP

  12. Objetivos de la revisión • Estado general del paciente • Control de la función del injerto • Monitorización de la inmunosupresión • Manejo de complicaciones de inmunosupresión • Profilaxis infecciosa • Problemas clínicos intercurrentes

  13. Complicaciones de la inmunosupresión • Infecciones ( frecuencia con el tiempo) • Insuficiencia renal(50-60% ; HD 2%) • Aguda, funcional, reversible • Tardía, estructural, irreversible • Hipertensión arterial(50-60%) • Neurotoxicidad(30-60%) • Alteraciones nivel conciencia • Cuadros focales: ceguera, temblor, parkinsonismo, ...

  14. Complicaciones de la inmunosupresión • Metabólicas • DM postrasplante (8-54%) • Nuestra serie: 45% de DM de novo; 60% de DM total • Dislipemia (30-60%) • Hiper-TG > hipercolesterolemia • F. Riesgo: esteroides, Cya > tacro • Obesidad (20-40%) • Osteoporosis (fracturas: 17-38%)

  15. Complicaciones de la inmunosupresión • Neoplasias de novo • Piel y labio: epidermoides > basocelulares; Kaposi • ORL y esófago: alcohol, tabaco. • Linfomas, colon (CEP / EII) • Neoplasias comunes en población general • Alteraciones somáticas • Hirsutismo (CyA) • Hiperplasia gingival (CyA) • Cambios cushingoides, ...

  16. Complicaciones de la inmunosupresión • Otros factores de riesgo cardiovascular • Tabaco • Edad, varones, ... • Elevada morbi-mortalidad por enf. cardiovascular • Cardiopatía isquémica • ACV • Vasculopatía periférica

  17. Objetivos de la revisión • Estado general del paciente • Control de la función del injerto • Monitorización de la inmunosupresión • Manejo de complicaciones de inmunosupresión • Profilaxis infecciosa • Problemas clínicos intercurrentes

  18. Profilaxis infecciosa • Antibacteriana • Norfloxacino (400 mg/d) hasta día +21 o alta • Exploración de la vía biliar • Cefalosporina de 3ª generación (CPRE) • Añadir Teicoplamina si CTPH o trans-Kehr • Biopsia hepática: sólo si hepaticoyeyunostomía o prótesis biliar: cefalosporina de 3ª generación • Extracciones dentarias: amoxi-clavulánico / quinolonas

  19. Profilaxis infecciosa (2) • Antifúngica: Fluconazol hasta día +21 o alta • Anti-CMV • Donante + / Receptor – • Infecciones recurrentes o sobreinmunosupresión • Valganciclovir (Valcyte): 900 mg / 24h x 3-6 meses • Septrim Forte (N. jirovecii / Listeria, toxoplasmosis) • 3 días por semana (Lu-Mi-Vi) x 12 meses • Alternativa: pentamidina iv cada 6 semanas

  20. Profilaxis infecciosa (3)Vacunas • Antigripal • Anual a pacientes; recomendado a familiares y contactos • Hepatitis B y hepatitis A • Intentar completar pre-Tx; continuar post-TxH • Contraindicación de vacunas atenuadas • Triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis) • Varicela, BCG, fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral • Vacunas polisacáridas (neumococo, meningococo, haemophilus) • Valorar revacunación a los 5 años (neumocócica)

  21. Objetivos de la revisión • Estado general del paciente • Control de la función del injerto • Monitorización de la inmunosupresión • Manejo de complicaciones de inmunosupresión • Profilaxis infecciosa • Problemas clínicos intercurrentes

  22. Revisión de TxH • Anamnesis • Peso / Tensión Arterial / Glucemias • Exploración física • Analíticas • Ecografía-doppler abdominal • Exploraciones a demanda • Biopsia hepática

  23. Anamnesis • Estado general y calidad de vida • Tratamiento: IMS / profilaxis / concomitante / nuevos • Fiebre y otros signos de infección • Síntomas disfunción hepática • Toxicidad farmacológica: temblor, disestesias, diarrea, ... • Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas ilícitas, ... • Síntomas de alarma de neoplasias

  24. Exploración física • TA y pulso • Peso / IMC • Signos disfunción hepática: ictericia, ascitis, ... • Hepato-esplenomegalia (evolución) • Toxicidad de IMS: hirsutismo, cushing, acné, ... • Adenopatías, tumores cutáneos, lesiones orales,...

  25. Analítica (rutina) • Hemograma y Coagulación • GOT, GPT GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina • Creatinina, urea, sodio, potasio, magnesio • Glucemia, colesterol, triglicéridos, ácido úrico • Proteínas, albúmina, hierro, ferritina • Antigenemia CMV (hasta mes +3 / +6)

  26. Analítica de rutina-2Monitorización de inmunosupresores • Niveles de ciclosporina (C2) • 0-6 meses: 1000 ng/ml • 6-12 meses: 800 ng/ml • >12 meses: 600 ng /ml

  27. Analítica de rutina-2 Monitorización de inmunosupresores • Niveles de ciclosporina (C2) • 0-6 meses: 1000 ng/ml • 6-12 meses: 800 ng/ml • >12 meses: 600 ng /ml • Extracción 2 horas (+/- 15 minutos) tras la dosis • Niveles valle (C0) en desuso +/- 20%

  28. Analítica de rutina-3Monitorización de inmunosupresores • Niveles de tacrolimus (C0) • 0-2 meses: 10-15 ng/ml • 3-6 meses: 7-10 ng/ml • > 6 meses: 5-10 ng /ml • Niveles de ácido micofenólico • No utilizados en la clínica • Dudosa aplicación futura

  29. Analítica específica • Cuantificación de anti-HBs (profilaxis de hepatitis B) • Estudios renales específicos • Orina de 24 horas: aclaramiento, proteinuria, ... • Ecografía renal • Hemoglobina glicosilada, micro-albuminuria • LDL-colesterol, HDL-colesterol • AFP en TxH por hepatoma • Marcadores de consumo de alcohol

  30. Analítica específica (disfunción) • Serología de hepatitis virales • Reactivación o hepatitis de novo • Incluir RNA-VHC / DNA-VHB • ANA, AMA, ASMA, anti-LKM (H. A. de novo) • Proteinograma, IgG, IgA, IgM • Otras serologías: CMV y otros herpes virus • Antigenemia CMV

  31. Ecografía-doppler abdominal • Estudio rutinario (periodicidad progresiva >) • Complicaciones vasculares • Complicaciones biliares (sensibilidad limitada) • Recidiva de hepatoma • Signos de HTP • Neoplasias de novo • Estudio renal

  32. Otras exploraciones / actuaciones • Rx tórax: anual y a demanda • Manejo de DM por Endocrinología • I. Renal progresiva y/o HTA por Nefrología • Revisiones oculares (esteroides, DM, HTA, ...) • Revisiones dentales (hiperplasia gingival,...) • Revisiones ginecológicas

  33. Otras exploraciones / actuaciones • Osteoporosis • Profilaxis: vitamina D + calcio • Rx columna y/o caderas a demanda / Densitometría • Bifosfonatos, calcitonina, estrógenos, ... (Reumatología) • Estudio precoz e intensivo ante sospecha de neoplasia • Colonoscopias (CEP, E.I.I.; criterios globales) • Endoscopia oral / ORL (alcohólicos y fumadores)

  34. Biopsia Hepática • Biopsias de protocolo no recomendada • Excepción: TxH por VHC • 1 año postrasplante • Cada 2-3 años • Valor pronóstico / Indicación de tratamiento • Indicación precoz en estudio de disfunción

  35. Calendario de revisiones • Primer mes: semanal • Primer trimestre: quincenal • Primer año: mensual (c/ 2 meses al final) • Segundo año: trimestral • A partir de tercer año: cada 4-6 meses

  36. Calendario de revisiones-2Variaciones • Ajuste de IMS por protocolo o por toxicidad • Ajuste de IMS por recidiva de enfermedad de base • Síntomas de disfunción del injerto • Sospecha de infección • ¡A demanda del paciente! • Papel del médico de cabecera en patología común

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