Sepsis y Falla Organica Multiple

1. Sepsis y Falla Organica Multiple Jairo Alarcón, MD. Pediatra Intensivista. Universidad del Valle Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia

2. Sepsis y Falla Organica Multiple Objetivos de la charla: Conocer Conceptos tradicionales Aproximación a la fisiopatología. Generalidades del cuadro clínico Perspectivas terapéuticas.

3. Sepsis y Falla Organica Multiple Epidemiologia • Una de las Principales Causa de Morbi-Mortalidad en todo el mundo. • Constituye la treceava ( 13) causa de muerte. • La novena causa de muerte en el grupo de cuatro años de edad. • Mas de 750,000 casos/año de sepsis severa en USA. • Hoy mueren en el mundo mas de 1500 pacientes de sepsis severa diariamente • Es la principal causa de muerte en UCI

4. Greg Martin, David mennino,et al.

9. Sepsis y Falla Organica Multiple Una historia de descubrimientos y Logros

10. Sepsis atraves del tiempo: Historia de Descubrimientos c. 100 BC “small creatures invisible to the eye, fill the atmosphere, and breathed through the nose cause dangerous diseases.” – Marcus Terentius Varro, De re rustica libri III

11. Sepsis y Falla Organica Multiple 1864 - 1879 French chemist Louis Pasteur put forth the “germ theory” of disease in a lecture before the French Academy. Louis Pasteur announced to the French Academy that Streptococcus causes puerperal sepsis.

12. Infeccion Respta inflamatoria a microorganismos,o Invasion de tejidos normalmente esteriles Sindrome de Respuesta inflamatoria sistemica(SIRS) Respuesta sistemica auna amplia variedad de procesos. Sepsis Infeccion mas 2 criterios de SIRS criteria Sepsis Severa Sepsis Disfuncion de organos Shock Septico Sepsis Hipotension a pesar de resuscitacion con liquidos Sindrome de Disfuncion Multiple de Organos(FDOM) Funcion alterada de organos en un paciente agudamente enfermo Homeostasis no se puede mantener sin soporte. Definiciones-ConsensoACCP/SCCM

13. SIRS:Mas que solo una respuesta inflamatoria sistemica Respuesta clinica producto de un insulto no especifico, manifestada por 2 de las siguientes hallazgos: • Temperatura 38°C or 36°C • FC 90 Lats/min • FR 20/min • Leucograma 12,000/mL o 4,000/mL o >10% inmaduros Reciente evidencia indica que existen alteraciones hemostaticas tambien estaninvolucradas. Conllevan a un efecto deletéreo sobre el endotelio y contractibilidad vascular Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

14. Sepsis: Mas que solo una inflamación Infeccion conocida o Sospechada mas .... • 2 o mas criterios de SIRS. Un significativo vinculo a un desorden de la hemostasis Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

15. Severe Sepsis Definida como sepsis asociada a disfunción orgánica con hipo perfusión de órganos y/o hipotensión Se define hipo perfusión cuando Acidosis láctica: Lactato venoso>20mg/dl) oliguria(<0.5cc/k/hora) llenado capilar>3seg alteración del estado mental hipotensión. Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

16. Sepsis y Falla Organica Multiple Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

17. Sepsis y Disfunción Organica Multiple Estado final disfunción fisiológica progresiva en dos o más sistemas: Cardiovascular. Respiratorio Gastrointestinal Renal Neurológico Hematológico Hepático DOM Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

18. Hugonnet, Crit Care Med, Volumen 31(2). February 2003.390-394

21. FIBRINOLISIS INFLAMACION Activated Protein C Protein C Activated Protein C T TM INJURIA ENDOTELIAL TF COAGULACION INFECCION PAI-1 TAF-1 T-PA Sepsis: una Cascada de eventos Mediadores Pro-inflamatorios Mediadores Anti-Inflamatorios Inhibidor fibrinolis is activable Inhibidor activador del plasminogeno

25. Sepsis y Falla Organica Multiple Factor inhibidor migración macrófagos: MIF

26. Sepsis y Disfunción Organica Multiple 1997 Roger Bone. CARS: “sindrome de respuesta antinflamatoria compensatoria”, es un fenómeno que busca proteger el organismo del insulto generado, por el sindrome de respuesta imflamatoria sisatémica. Se caracteriza por la producción de un grupo de citoquinas, que también pueden tener un efecto deletéreo MARS: “sindrome de respuesta antagonista mixta” Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibriopara regular la homeostasis

27. Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis

29. Sepsis y Falla Organica Multiple Rol en la Sepsis y el Complemento

30. Sepsis y Falla Organica Multiple: Sindrome Clinico Complejo y no Predecible.... Alta Mortalidad 28%-50% Pacientes Heterogeneos Progresion de la enfermedad impredecible Etiologia y Patogenesis no clara Inflamacion Sistemica Coagulacion Fibrinolisis deficientesis Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press). Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100. Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.

31. FACTORES GENETICOS DEL HOSPEDERO • Factores genéticos  determinantes mayores de susceptibilidad  muerte. • Polimorfismo  recptores de FNT – IL1- TLRs. • Determina la [ ] de citoquinas inflamatorias y Antinflamatorias  diferencian una respuesta a la infección.

33. MANIFESTACIONES CLINICAS Comprometen múltiples órganos y sistemas: • Neurológico: “Encefalopatía Séptica”. • Cardiovascular: Depresión del miocardio producto de la cascada inflamatoria. • Respiratorio: SDRA. • Gastrointestinal: disfunción hepática, ulceras de estrés.

34. MANIFESTACIONES CLINICAS • Renal: oliguria, hiperK, aumento de creatinina sérica. • Hematológico: CID - trombosis microvas. • Metabólico: Gasto energético aumentado, resistencia la insulina periférica. • Oxigenación: disminución de la entrega de oxígeno y perdida de habilidad de los tejidos de extraer oxígeno.

35. TERAPIA EN SEPSIS • Reconocimiento temprano sepsis  clave para un tratamiento exitoso: - cambios en la esfera mental. - conteo de células blancas  neutrofilos. - ↑ glicemia. • La carencia de una fase de respuesta aguda se asocia con una alta mortalidad.

36. Alteraciones clinicas del paciente en shock septico Irritabilidad Alteracion conciencia Somnolencia Coma Taquicardia Hipotension  CVP  PAOP Oliguria Anuria  Creatinina Taquipnea PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2300  Plaquetas  PT/APTT  Protein C  D-dimer Ictericia  Enzimas  Albumina  PT

37. Soporte Hemodinamico Control del Foco Antibioticos Ventilacion Mecanica Terapia de Reemplazo Sedacion -Analgesia Adecuada Nutricion Soporte Hematologico Otras medidas de soporte Avances. Terapia en Sepsis Severa Sepsis Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.