Rager takststyring medarbejderen - eller kun ledelsen?

1. Rager takststyring medarbejderen - eller kun ledelsen? ”For både rammestyring og takststyring gælder det, at virkningen af styringsprincippet i høj grad vil bero på den ledelsesmæssige indsats og samspillet med interne afregnings- og styringssystemer.” (Takststyring på sygehusområdet, 2003:12)

2. Takststyring: Fire temaer • Hvad er takststyring udtryk for? • Takststyring som praktisk styringsteknik • Den lokale oversættelse af takststyring • Takststyrings konsekvenser

3. Det målbares fremvækst I samfundet generel (the audit society) I organisationer generelt • Måling og resultatopgørelse er en forudsætning for legitimitet • Måling og resultatopgørelse bliver en væsentlig organisatorisk aktivitet (og et forretningsområde) • Måling og resultatopgørelse fører til evalueringer og sammenligninger

4. Virksomhedsgørelsen af sygehuset- tre hovedelementer • Identitet: afgrænsning i forhold til omverdenen (konkurrence som relation) • Hierarki: ledelse, der kan styre ressourcer og aktiviteter (trojkaledelse, centerstruktur) • Rationalitet: resultatmåling og sammenligning med mål og andre organisationer (produktionsstatistikker, akkreditering) [Sahlin-Andersson 2003:232]

5. Virksomhedsprojektet (1984) I den henseende [produktivitet] er sygehusene ikke væsensforskellige fra nutidens private industri- og servicevirksomheder… Forskellen er i hovedsagen, at private virksomheder skal konkurrere med andre virksomheder på et marked. Deres ledelse er derfor løbende tvunget til at gøre sig overvejelser om udviklingen i virksomhedens produktivitet. Gør ledelsen ikke det, sakker virksomheden agterud i konkurrencen med andre virksomheder. På lidt længere sigt vil det kunne true dens overlevelse og dermed også ejernes investeringer og medarbejdernes beskæftigelse. [Produktivitetsudvalget, 1984:26]

6. Virksomhedsprojektet(2003) ”…Men markedslignende mekanismer bør efter udvalgets opfattelse benyttes i højere grad, end det er tilfældet i dag. På nogle områder anbefaler udvalget således en højere grad af konkurrenceudsættelse. Udvalget vurderer, at der især vil være mulighed for konkurrence mellem sygehusene på planlagte kirurgiske operationer med et vist patientunderlag. Øgede frihedsgrader til sygehusene kombineret med et større element af aktivitetsbaseret finansiering vil ifølge udvalget styrke sygehusenes incitament til at konkurrere...” [Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg, 2003:14-15]

7. Det medicinske projekt (1998) Den funktionsbærende enhed En faglig organisatorisk enhed, som med en høj professionel standard kan varetage hovedparten af et grundspeciales opgaver vedrørende diagnostik, behandling, pleje, lægelig videre- og efteruddannelse, samt den til disse opgaver hørende forskning, faglig udvikling, kvalitetsudvikling og – sikring, idet der ses bort fra opgaver, der kun bør varetages få steder i landet. … den organisatoriske enhed … som danner rammen om et lægeligt grundspeciales samlede ydelser på udvidet basisniveau … inden for et amt eller et befolkningsgrundlag på omkring 250.000 personer. [Dansk Medicinsk Selskab, 1998:10]

8. Takststyring Automatisk kobling mellem bevillingernes størrelse og den præsterede aktivitet. Større aktivitet udløser større bevillinger. Mindre aktivitet udløser mindre bevillinger. Rammestyring Ændring af bevillingernes størrelse er et resultat af politiske og/eller ledelsesmæssige beslutninger. Større eller mindre aktivitet udløser ikke nødvendigvis justering af bevillinger. Takststyring og rammestyring

9. Forudsætninger for anvendelse af takststyring (uden dysfunktioner) • At der kan etableres aktivitetsmål, der er kontrollerbare og afspejler de aktiviteter, der ønskes fremmet. • At takstsystemet er gennemskueligt for relevante aktører. • At afregningsvilkår og -principper er kendt. • At takstsystemet er til at administrere.

10. Problemområder ved Takststyring Udgiftsstyring svækkes Produktivitetskonsekvenser? • Ukontrolleret vækst i det samlede aktivitetsniveau • Forskydning af ressourcer mellem sygehuse • Aktivitetsbetinget lønpres

11. Standardisering via: Afregningsprincipper (DRG), regnskaber, kontrakter vurderingskriterier, certificering, akkreditering, rankinglister, guidelines … og organisationer, der lever af at evaluere Variation via: decentralisering, lokale oversættelser, dekobling mellem styresystem og organisatorisk praksis Øgede krav om sammenlignelighed og lokal variation

12. Ledelsesmæssige handlerum

13. Variation i incitamenter:Allokering af midler i amter med aktivitetsbestemt finansiering af indenamtslige patienter 10 af 13 amter: 100% til sygehusledelsen Roskilde Amt: 50% af midlerne tilgår den udførende afdeling, 25% tværgående funktioner 25% sygehusledelsen Frederiksborg Amt: 100% til sygehusafdelingerne (Takststyring på sygehusområdet, 2003:110)

14. Måling og resultatopgørelsers konsekvenser • Organisatoriske aktiviteters forskydning mod det målbare og mod måling • Ændret ressourceallokering • Forhandlingspositioner styrkes for de enheder, der kan argumentere for at de skaffer ressourcer til sygehuset • Adfærdsændringer via incitamenter eller indirekte via forventninger

15. Klassifikations – og kodningsarbejde - et norsk DRG case - • Af 105 tilfælde af mandler + søvnapnø inden for 8 måneder kom 58 fra ét sygehus • Sygehusets omkodningsstrategi i samarbejde med ekstern konsulent gav millioner

16. Tilsigtede Incitament til høj aktivitet, og til at øgede udgifter modsvares af øget aktivitet Øget omkostnings-produktivitet via øget fokus på omkostninger Prioritering af udvalgte behandlinger via takstjustering Utilsigtede Svækket styring af de samlede behandlings-udgifter Lavere omkostnings-produktivitet via lønpres sfa et stramt arbejdsmarked Utilsigtet skævvridning af lægefaglig prioritering sfa skævheder i takststrukturen Takststyrings konsekvenser

17. 1. Behandlingsudvikling styret af forskningen 2. Nye behandlinger bør tages i brug når teknisk muligt 3. Fortsat specialisering nødvendigt for at sikre kompetencer Pligtetik: hensynet til patientens behov (efter Kragh Jespersen, 1999) Forskningen må reguleres Nye behandlinger må prioriteres Sygehuse må ledes og organiseres ud fra generelle principper Nytteetik: indsats efter cost-benefit To typer af rationalitet:Medicinsk Administrativ

18. Konklusion (1) • Ledelses- og strukturmodeller er ”frivillige” og ofte primært orienteret mod omverdenen (organisationens forsøg på at producere legitimitet) men kun løst koblede i forhold til den organisatoriske praksis • Aktivitetsbaserede styringssystemer er af omverdenen påtvungne (de er dermed ikke midler til at opnå legitimitet, men manglende leven op til dem kan være illegitimt) og tættere koblet til den organisatoriske praksis

19. Normbaseret adfærd Hvilken situation befinder jeg mig i? Hvem er jeg? Hvor passende er forskellige handlinger for mig i denne situation? Gør, hvad der er mest passende! (Efter March & Olsen, 1989) Kalkulebaseret adfærd Hvilke alternative handlinger har jeg? Hvilke kriterier måler organisationen på? Hvilke konsekvenser har alternativer for mig og min afdeling? Vælg alternativet med de bedste konsekvenser! Konklusion (2)Medarbejderadfærden vil i stigende omfang blive styret af kalkuler

20. Lederes handlemuligheder i forhold til aktivitetsstyrings- og resultatvurderingssystemer • Påvirkning af feltets krav og modeller via deltagelse i netværk • Redigering/oversættelse af ude/oppefra kommende krav og modeller • Fremstillingen af enhedens resultater • Dokumentation af ”usynlige” aktiviteter • Dekobling af styringssystem og organisatorisk praksis