הפרעת אישיות תלותית

1. הפרעת אישיות תלותית ד"ר יוליאן יאנקו

2. Dependent Personality Disorder-F60.7 • בעבר נקראה הפרעת אישיות אסטנית ASTHENIC וגם PASSIVE-DEPENDENT PERSONALITY. • המילה DEPENDENT נובעת מהמילים הלטיניות DE PENDERE ומשמעותה TO HANG FROM • אנשים עם הפרעת אישיות תלותית שמים צרכיהם מתחת לצרכי אחרים (SUBORDINATE), גורמים לכך שאחרים אחראיים לתחומים רבים בחייהם, חסרי בטחון עצמי, וחשים אי נוחות רבה כשהם לבד לתקופה לא קצרה. • במשך 100 שנה חוקרים וקלינאים הדגישו את ההיבטים הלא מסתגלים של תלות. אבל תלות זה גם משהו טוב: אנשים תלותיים מבקשים עזרה כשצריך וכשיש להם תסמין גופני, הם הולכים יותר לבדיקות. הם גם יותר COMPLIANT ! הם גם נעימים יותר לבעלי סמכות.

3. DPD-history • פרויד תיאר מימד אישיותי אורלי-תלותי שאופיין ע"י תלות, פסימיות, פחד ממיניות, ספק עצמי, פסיביות, סוגסטיביליות, היעדר פרסברנטיות. התיאור שלו דומה לתיאור של ה-DSM-IV-TR של הפרעה הנ"ל. • Abraham תיאר את ה- ORAL CHARACTER וסבר שאנשים תלותיים מאמינים שתמיד יהיה אדם (תחליף לאם) שיזין אותם וידאג לכל מחסורם. • כהפרעה של ממש, DPD הופיעה ב-1945 בפרסום צבאי ובהמשך ב-DSM הראשון בשנת 1952 כתת-טיפוס של הפרעת אישיות פסיבית-אגרסיבית. מחקרים מאז תמכו ואוששו את הליבה של ההפרעה: כניעות, פסיביות ותלות.

4. תלות • כולנו תלויים במידה זו אחרת באחרים.התלות שלנו הכי גדולה בלידה וקטנה עם הזמן. המעבר לעצמאות נעשה לאחר הצטברות של זיכרונות של CARE ורכישת בטחון בסביבה. • תלות פיזית- תינוק, זקן, נכה. • תלות אינסטרומנטאלית- תלמיד במורה. • תלות רגשית- תלות באחר לצורך קבלת תמיכה (APD). • תלות בוגרת הינה גמישה, הדדית, תלוית-מצב. תלות לא בוגרת הינה לא גמישה, לא הדדית ומפושטת. התלות הבוגרת מובילה לעצמאות וקשרים בריאים. • עפ"י תיאורית העצמי, עצמאות מלאה אינה אפשרית וגם לא רצויה. רובנו צריכים תפקודי זולת עצמי כגון אישור, אמפטיה, תיקוף והערכה... והתפעלות כדי לווסת את הערך העצמי שלנו.

5. Dependent Personality Disorder • אפידמיולוגיה • יותר בקרב נשים (לפי COMPREHENSIVE שכיחות שווה?). יתכן שנשים יכולות להפגין יותר תלות מסיבות תרבותיות וזו הסיבה להבדל. • 2.5% מהאוכלוסייה, הפרעה שכיחה למדי (ב-Comprehensive כתוב שזו ההפרעה בציר II הכי שכיחה). • יותר בילדים צעירים מאשר במתבגרים ויותר בילדים עם מחלה גופנית כרונית או עם הפרעת חרדת נטישה. • מופיע הרבה פעמים עם הפרעות אישיות אחרות כגון BL, APD,H וגם עם דיכאון, הפרעה דו-קוטבית והפרעות חרדה. טעות

6. Dependent Personality Disorder • אפידמיולוגיה • במחקר על 3640 קבלות לאשפוז בארה"ב עם אבחנה בציר II בשחרור (לוראנג'ר, 1996), אלו עם DPD היו יותר מבוגרים (51% מעל 40), יותר נשים (69%), יותר עם דיכאון או ביפולר ופחות עם הפרעות של שימוש באלכוהול בהשוואה למאושפזים עם הפרעות אישיות אחרות.

7. סיבות של DPD • אנליטיקאים מוקדמים גרסו שתלותיות קשורה לבעיות מהשלב האוראלי, בעיקר לחוויות של הנקה וגמילה מהנקה. תסכול או גרטיפיקציה מרובה גורמים לקיבעון אוראלי. אמונה זו לא מקובלת כיום (עדיין רואים בתלות משהו לא בוגר). • לפי תיאורית יחסי אובייקט ותיאורית האטאצ'מנט, הפרעה בתהליך הספרציה אינדיבידואציה ובעיות ביחסים אם-תינוק (ולא רק סביב ההנקה) גורמים ל- .DPD • לפי גאבארד, הסיבה הסבירה יותר היא חיזוק ע"י ההורים לתלות במהלך כל שלבי ההתפתחות. הוריהם של אנשים תלותיים היו יותר מגוננים, נטו לשליטה ואפשרו פחות עצמאות לילדיהם. ההורים שדרו לילדיהם שעצמאות כרוכה בסכנה או לא היו זמינים אליהם בצורה מיטבית. הילדים פיתחו אטאצ'מנט לא בטוח. הם קיבלו תגמול על נאמנותם להוריהם ודחייה כשרצו "להיפרד". • יתכן גם שטמפרמנט מולד קשור בתלותיות.

8. סיבות של DPD • למידה חברתית: תלות הינה התנהגות נרכשת בעיקר בשל חיזוקים של ההורים. אנשים "לומדים" להיות תלותיים מאחר והתלות תוגמלה. בנים לא מקבלים עידוד לבטא צרכי תלות בעוד שבנות כן. זה נעשה בצורה עדינה או מודעת, ע"י לחץ לקונפורמיות לצפיות המגדר המסורתיות. זה קיים בעיקר בחברה המערבית ההישגית והאינדיבידואליסטית ופחות במזרח (הודו ויפן). • גישה אינטר-פרסונלית: התלות הינה חולשה בתחום הבין-אישי. נוטים להסכים לאחרים ולהיות צייתנים. מדובר ב"רפלקס" להיות כנוע כלפי האחר. • ביטוי לתוקפנות (המטפלים ובני המשפחה לעתים באמת חשים זאת) או לצרכי שליטה. • להימנע משחזור חוויות טראומטיות מהעבר (כגון פרידות).

9. סיבות של DPD • קאגאן ומוס מצאו מתאם גבוה בין התנהגות פסיבית ותלותית בגיל 6-10 ואותן התנהגויות בבגרות הצעירה. • זה היה בולט יותר בנשים מאשר בגברים, וזה היה במתאם עם בחירת תעסוקה תלותית בבגרות. • החוקרים הציעו שההבדלים המגדריים הינם תרבותיים כי התרבות האמריקאית מענישה התנהגות תלותית בקרב גברים ומעודדת זאת בקרב נשים. • במאמר של רוזנהיים וגאוני עם מתבגרים ישראלים פסיביים, נטען שהתלות שלהם נובעת מסירוב להתאבל על הפנטזיות של הילדות לגבי העתיד. התלות משמשת כסירוב לקחת החיים בידיים ובעצם לגלות שמה שפנטזת בילדות הוא לא בהכרח נכון.

10. אבחנה • בראיונות הנבדקים מתנהגים בצורה COMPLIANT. • הם מנסים לשתף פעולה, נענים לשאלות ספציפיות של הבודק ומחפשים הכוונה. • Beck הציע שתרפיסטים יחשבו האם יש קווים תלותיים אצל המטופל כשהם חשים צורך להצילו או כשנוהגים עימו שלא על-פי הכללים הרגילים.

11. מאפיינים קליניים • מאופיין ע"י התנהגות תלותית וכנועה. אינם יכולים להחליט בלי התייעצות רבה ובטחון מאחרים. הם נמנעים מפוזיציות של אחריות ומנהיגות וחרדים מאוד אם הם במצבים כאלה. הם מעדיפים להיות כנועים. כשלבד, הם מתקשים להתמיד במטלות, אך קל להם לעשות אותן מטלות עבור אחרים. • בגלל שאינם אוהבים להיות לבד, הם מחפשים אחרים ע"מ להיתלות עליהם. • הם מלאי פסימיות, ספק עצמי וחוששים לבטא דחפים תוקפניים או מיניים. • הם יעשו דברים לא סבירים ולא נעימים כדי להישאר בקשר. הם בסיכון יתר לאביוז: הם יסבלו בן זוג מתעלל ולא נאמן או אלכוהוליסט לתקופה ארוכה כדי להימנע מניתוק האטאצ'מנט. • הצרכים לקשר הם עזים, אך האטאצ'מנט לא תמיד חזק (למשל בתחום הזוגי). כשקשר אחד הופסק, הם מהר מאוד ימצאו דמות תומכת אחרת.

12. מאפיינים קליניים • בחי יום-יום הם משחקים מצוין את תפקיד הכנוע ומשדרים לאדם השני שהוא מוצלח וחזק. • הם יכולים להסתדר גם עם אנשים קשים או לא נעימים בגלל התכונה הנ"ל. • הם מכחישים רצונותיהם ועצמיותם רק כדי להיות מקובלים ונתמכים. • בולטת נטייה להכחיש הבעיות שלהם והבעיות של הסובבים.

13. DPD-תלונות בפנייה לטיפול • במחקר של 400 חולי מרפאה בשנת 1954, 23% היו בעלי אישיות פסיבית-תלותית. התסמינים הבולטים בעת הפנייה לטיפול היו: דיכאון (36%), חרדה (29%), תסמינים סומאטיים (11%), פוביה (7%) ותגובות מצביות (7%). דיווחו גם על אגורפוביה והפרעות אכילה. • לוראנג'ר (1995) בדק אבחנות בשחרור אצל 342 מאושפזים עם הפרעת אישיות תלותית ומצא שיעור גבוה של MDD (31%) ושל הפרעה ביפולרית (12%), בעוד שתלות באלכוהול או בסמים היו פחות שכיחים מאשר בהפרעות אישיות אחרות. סיבות שכיחות לפנייה לטיפול כללו בעיות או אובדן בקשרים, שינויים מצביים או תעסוקתיים שדרשו התנהגות אסרטיבית או עצמאית, או כישלונות הישגיים.

14. DPD-שלושה מימדים • 1. קשרים קרובים והסתמכות רגשית עזה על אחרים (INSECURE ATTACHMENT). • נוטים לפתח חרדת נטישה ויישארו בקשר גם כשמקבלים יחס לא נאות כדי להימנע מבדידות וחוסר אונים. • כדי להבטיח שאחרים אוהדים אותם, הם מרצים את האחר ועושים כל מה שמתבקשים. *

15. DPD- שלושה מימדים • 2. חוסר בטחון במצבים חברתיים, שמלווה לעתים קרובות בהתנהגות כנועה. הם מתקשים להיות אסרטיביים, מסכימים עם אחרים למרות שהם חשים שהם צודקים. חוששים להביע כעס או ביקורת, מעדיפים להיות פסיביים גם כשנדרש להיות פעיל ומוותרים על הצרכים שלהם. הם יכולים להתגבר על החרדה ולהיות אמיצים כשהם רוצים להגן על אלו שהם תלויים בהם או כשהם רוצים לשמר את הקשר התומך. * 3. המימד השלישי הינו הימנעות מאוטונומיה. הם רוצים שאחרים יחליטו עבור עצמם. אחרת הם הססנים ומתקשים בפעילויות לבד. מחפשים הדרכה והכוונה ומוותרים על חופש הבחירה שלהם לטובת הרצון של אחרים.

16. מדדי ה- DSM-IV-TR ל-DPD • צורך מפושט ומופרז שאחרים יטפלו באדם אשר גורם להתנהגות כנועה ונדבקת ופחדי פרידה, שמתחיל בבגרות הצעירה ומתבטא במספר היבטים, וכולל 5 או יותר מהמאפיינים הבאים: 1. מתקשה להחליט החלטות יומיומיות בלי ייעוץ ואישור רבים מאחרים. 2. צריך שאחרים ייקחו אחריות לרוב תחומי החיים של האדם. 3. מתקשה לבטא אי הסכמה עם אחרים מחשש של אבדן תמיכה או קבלה (לא כולל פחד מנקמה). 4. מתקשה להתחיל מטלות לבד בשל חוסר בטחון ולא בשל חוסר מוטיבציה או חוסר מרץ. 5. מתאמץ מאוד כדי לקבל הזנה ותמיכה מאחרים, עד התנדבות לעשות דברים לא נעימים. 6. מרגיש לא בנוח או חסר אונים כשהוא לבד בגלל חשש מוגזם שלא מסוגל לדאוג לענייניו. 7. מחפש בדחיפות מערכת יחסים חדשה כשקשר תומך אחר הסתיים. 8. עסוק בצורה לא סבירה בפחדים שישאירו אותו לבד לדאוג לעצמו.

17. מקרה לדוגמא מאתר WPA- מקרה 25 • ד', גבר בן 30, מובא למיון ע"י העובדת הסוציאלית שלו. הוא טלפן אליה באמצע הלילה, בכה, אמר לה שהוא לא יכול להמשיך יותר ודיבר על התאבדות. • התרפיסט שלו היה בחופשה והעוס"ית המליצה לאשפזו. • הנבדק היה מתוח והתנצל על הצרות שהוא גורם. הוא נרגע כשהסכימו לקבלו לאשפוז ולא היה איכפת לו שלעת עתה הוא יחלוק את חדרו עם שלושה מטופלים קשישים.

18. מקרה לדוגמא מאתר WPA • ד' גדל בכפר כבן יחיד. בהיותו כבן 5, אביו מת בתאונת דרכים. האם עבדה לאחר מכן כמלצרית בבית קפה ולא התחתנה שוב. ד' הצליח בביה"ס ולא עשה צרות לאימו. הוא היה קרוב מאוד אליה ועשה הכול כדי לרצותה. גם כילד, ד' הבין שהחיים לא קלים ושהוא הכול עבור אימו. • בביה"ס ריצה את המורים ותמיד התנדב למשימות שחבריו לא רצו. בגיל 16 חלם להיות טכנאי מחשבים, אך וויתר על כך כי היה אמור לגור בעיר מרוחקת ואימו לא אהבה זאת.

19. מקרה לדוגמא מאתר WPA • ד' עזב את ביה"ס ועבד בסופרמרקט. היה עובד למופת, אך במספר הזדמנויות, אחרים קודמו במקומו. • בצעירותו וויתר על בילויים עם חבריו והבין שזו אחריותו לבלות את הערבים עם אימו. אמו תמיד סיפרה לשכנים שהוא "ילד כזה טוב".

20. מקרה לדוגמא מאתר WPA • ד' רב לראשונה עם האם בגיל 20, כשהיא לא אהבה את חברתו ודרשה ממנו לעזוב את הבית. הוא נבהל וביקש מהחברה שתחכה לו, אך היא בהמשך נפרדה ממנו. • האם דווקא הסכימה לקשר עם חברה שנייה, ולמרות שד' לא התלהב ממנה, הוא מצא עצמו נשוי. אשתו עזבה אותו כעבור שנתיים. ד' חש הרוס וחזר לגור עם אימו. זמן קצר אח"כ אימו מתה מהתקף לב. • מאז ד' אושפז מספר פעמים בשל דיכאון לרוב ליום או יומיים. ד' החל פסיכותרפיה פעמיים בשבוע ונועץ בעו"סית שלו על כל דבר פעוט.

21. מקרה לדוגמא מאתר WPA • למחרת אשפוזו, ד' לא היה בטוח האם להמשיך באשפוז והתייעץ על כך עם הצוות. ד' הסביר שהוא נבהל בערב הקודם והגיב בהגזמה וכעת חש בטוב. העו"סית המליצה שינצל האשפוז לטיפול אמיתי אפילו למספר חודשים.בשיחה הוא לא היה מדוכא ולא חרד. הוא הסביר שאהב להיות עם אחרים ושהרגיש אבוד כשהיה לבדו. הוא תמיד הסתדר גם עם האנשים הכי קשים. ד' הרגיש עצב מדי פעם אך עצב זה חלף לאחר מספר שעות או לאחר שדיבר עם אנשים. ד' חש פאניקה כשהיה צריך להגיע להחלטות.

22. מקרה לדוגמא מאתר WPA • הפסיכיאטר הסביר שאין צורך בהמשך אשפוז, ושתמיד יהיה מישהו זמין, כשיהיה לו קושי. ד' הסכים להשתחרר. בשבועיים הבאים הוא התקשר פעמיים כדי להתייעץ בעניינים טריוויאליים. בהמשך, ד' חזר לתרפיסט שלו. • סיכום: תבנית התנהגותית בה ד' נותן לאחרים להחליט עבורו, שם הצרכים שלו מתחת לצרכיהם של האחרים, היענות מופרזת לדרישות של הסביבה, קושי להחליט החלטות יומיומיות בלי היוועצות רבה, פחד מלהיות עצמאי ולהחליט לבד ותחושת חוסר אונים כשהוא לבד.

23. מקרה לדוגמא מהספר של גאברד • פיטר הינו פקיד דואר נשוי בן 29. סובל מדיסטימיה ממושכת ,אך מקפיד ללכת בקביעות לעבודה, אם כי מתקשה בכל יזמה. • לאחר שהמנהל שלו כעס עליו שאינו עושה את עבודתו כמו שצריך, הוא פרץ בבכי מול המנהל. בהמשך פיתח מחשבות אובדניות ואושפז במחלקה הפסיכיאטרית. • בראיון הקבלה במחלקה, סיפר שחושש להיות רחוק מאשתו במהלך האשפוז, אם כי הבין שעצמת המחשבות האובדניות שלו הצריכה אשפוז. • אשתו הסבירה שהוא לא אוהב להיות רחוק ממנה ושהוא נותן לה להחליט הכול בבית ולא מתפקד טוב בלעדיה.

24. מקרה לדוגמא מהספר של גאברד • מיד לאחר קבלתו, פ' התקרב לפציינטית בת גילו וביקש ממנה הכוונה, בילה איתה את רוב הזמן הפנוי במחלקה ואכל איתה את כל הארוחות. פ' לא גילה כוונות רומנטיות כלפי אישה זו אך דיווח שהוא חש בטוח לידה. • ספור החיים שלו גילה תבנית מתמשכת של תלות וחרדה. תמיד חשש לעשות דברים לבד ותמיד היה צריך עצות והכוונה. הוא סבל מ-School Phobia ובכה עד שאימו באה לקחתו מבית הספר. בגיל 10 נשלח לישון אצל דודו ובכה עד שאימו באה לקחתו באותו הערב חזרה.

25. מקרה לדוגמא מהספר של גאברד • עם סיום בית הספר כל חבריו התגייסו והוא אחריהם. לאחר השחרור, הם הלכו לעבוד בדואר והוא הלך בעקבותיהם. • כל אקט עצמאי מצידו היה מעלה את החרדה הכואבת של הפרידות המוקדמות. • המקור של התלות ושל חרדות הפרידה שלו התבררו כשאימו החלה להתקשר לבית החולים וכעסה עליו שהחליט להתאשפז ולהיות לא זמין עבורה. פ' הסביר שגם כמבוגר, תמיד היה זמין עבורה ובא לבצע תיקונים בביתה. הוא גדל עם הורים לא מתקשרים ואימו היתה צריכה אותו כמתווך בינה לבין בעלה. • עצמאות נתפסה על ידו כצעד תוקפני וחסר נאמנות כלפי האם, שיוביל לאבדן אהבתה.

26. אבחנה מבדלת • קווים תלותיים קיימים בהרבה הפרעות נפשיות, ולכן האבחנה המבדלת קשה. • תלות קיימת בה"א היסטריונית וגבולית, אולם שם אין קשרים יציביםעם אדם אחד כמו ב-DPD.האדם התלותי הוא פסיבי וכנוע בעוד ההיסטריוני והגבולי נוטים להיות אקטיביים ודרשניים... הגבולי חש כעס, ריקנות ומפגין דרשנות בעת נטישה ואילו כאן יש ניסיון לרצות ולהיכנע. * אצל האדם הימנעותי יש בדידות בשל חשש מביקורת וכאן התנהגות נצמדת וכנועה. • התנהגות תלותית אופיינית גם ב-Agoraphobia, אך הם סובלים גם מחרדה גבוהה והתקפי פאניקה. תלות יש גם בדיכאון ובמחלות גופניות.

27. מהלך ופרוגנוזה • רק מעט ידוע על המהלך של DPD. • יש פגימה תעסוקתית כי לא יכולים לתפקד באופן עצמאי וללא תמיכה קרובה. • בסיכון יתר לפתח הפרעות מצב רוח (בייחוד כשמאבדים האדם בו תלויים), הפרעות חרדה (SAD), הפרעות הסתגלות, וגם סטטוס סוציו-אקונומי, תפקוד משפחתי וזוגי נמוכים. • הקשרים החברתיים מוגבלים לאלה בהם הם תלויים. • רבים סובלים מהתעללות פיזית או רגשית כי לא אסרטיביים. • עם טיפול הפרוגנוזה טובה.

28. טיפול ב-DPD • האקסיומה הראשונה בטיפול היא שכדי להתגבר עלהבעיות שלהם, הם צריכים קודם כל לפתח תלות במטפל.המטופל רואה המטפל כדמות הורית חזקה וחיובית וזה הבסיס של שינוי טיפולי. • לעתים, אבל מתפתחת התנגדות בה המטופל רואה בתלות במטפל כמטרה של הטיפול ולא כאמצעי להגיע למטרה. הוא שוכח עם הזמן מדוע הוא בא לטיפול ומטרתו היחידה היא לשמר הקשר עם המטפל.

29. טיפול • מאחר והם חוששים מהסיום, הם יזכירו שוב ושוב למטפל כמה "רע" הם חשים, כדי להמשיך בטיפול. • אם המטפל מעיר שיש שיפור מסוים, המטופל מידרדר כי המחשבה על שיפור כרוכה במחשבה על סיום הטיפול. • כלל חשוב כאן זה לזכור שמה שהם רוצים זה לא מה שהם צריכים. הם יבקשו מהמטפל שיגיד להם מה לעשות, יבקשו להישאר תלותיים ולא להחליט. המטפל צריך לחוש בנוח ולדחות בקשות אלה ולעודד אותם לחשיבה ופעולה עצמאיים. עליו לשדר למטופל שהתסכול שיחווה הוא לא נורא ושהוא פרודוקטיבי (עשוי גם לעורר אסוציאציות לגבי מקור התלות והפחדים).

30. טיפול • סוגיה אחרת היא אידיאליזציה של המטפל. המטופל חושב שהמטפל כל-יודע וירצה לשים עליו את האחריות על חייו. אם זה שלב חולף בטיפול, זה עוזר למטופל. • לעתים למטופלים יש פנטזיה שהפתרון לבעיותיהם הוא להיות כמו המטפל. יש לפרש עם התקדמות הטיפול את הרצון לעקוף את העבודה הקשה של מציאת עצמי נפרד ואוטנטי. • מטופלים לעתים מחבלים במטרותהטיפול ע"מ להראות למטפל כמה הם חסרי אונים ולא יכולים לחשוב או לתפקד בלי המטפל.

31. טיפול • טיפול מוגבל בזמן לעתים קרובות יעיל והידיעה מההתחלה שהטיפול יסתיים לאחר X פגישות מאלצת המטופלים להתמודד עם החרדות של אבדן ועצמאות. זה מעמת את המטופל עם פנטזיות של דמות מזינה שתהיה תמיד זמינה. • לעתים, כשטיפול ארוך-טווח Open-ended נתקע, יש לקבוע תאריך סיום/לשנות הטכניקה הטיפולית ואז החרדות שהיו חבויות יגיעו אל פני השטח.

32. טיפול • חלק מ-DPD לא מסוגלים או לא רוצים לקבל טיפול קצר. האפשרות של אבדן המטפל כשהטיפול "רק התחיל" מעוררת חרדה רבה מדי. • בשל חרדות נטישה קשות מדי או בשל כוחות אגו מועטים, הם צריכים העברה תלותית למשך זמן רב. • מטופלים לעתים מוכנים לעשות שינויים בחייהם מתוך "עסקה" עם המטפל: הם ישתנו ובתמורה יקבלו תמיכה ואישור מהמטפל. אחרים מוכנים לעשות שינוי כל עוד ידעו שהמטפל תמיד יהיה איתם (לכל החיים). הם יסתדרו עם פגישה אחת למספר חודשים העיקר שעניין הסיום לא מועלה.

33. טיפול • העברה נגדית: לרופאים בכלל ולפסיכיאטרים בפרט, יש קונפליקטים סביב תלות בחייהם ובקשריהם עם המשפחה.זה יכול להביאם לחוש רצון להציל, ליהנות מהאידיאליזציה, להתעלם מאי התקדמות של המטופל, לכעוס, לדחות ולבוז למטופל וכו'. לעתים יהפכו דירקטיביים למשל כשהמטופל ממשיך בקשר אבוזיבי. • התלות של האדם התלותי מעוררת בנו דברים לא תמיד נעימים מהחיים שלנו. יש להיות מודע לכך.

34. טיפול פסיכותרפויטי • הטיפול בשיחות מצליח כאן. טיפול Insight-Oriented Therapy עוזר למטופלים להבין את הסיבות להתנהגות שלהם ועם תמיכת המטפל, המטופלים הופכים יותר עצמאיים, אסרטיביים ויסמכו יותר על עצמם. טיפול התנהגותי, אימון אסרטיביות, טיפול משפחתי וקבוצתי עוזרים גם כן. * אם המטפל מעודד המטופל לשנות מערכת יחסים (תומך באישה מוכה לפנות למשטרה), החרדה של המטופל עלולה לעלות מאוד ולא יוכלו לשתף פעולה בטיפול. הם יחושו קרועים בין המטפל והאדם במערכת היחסים המציאותית (למרות שהיא פתולוגית) ויחששו מאבדן הקשר המציאותי.

35. DPD- בעיות בטיפול דינאמי • המטופל יכול לדרוש עצות או תמיכה ממשית , שהמטפל לא יכול להיענות אליהם. מטופלים אלה מסיימים הטיפול מוקדם בשל כך. המטפל צריך בעדינות לעשות מודולציה לדרישות של המטופל כדי למנוע אכזבה ו-Dropout. 2. המטופל מנסה לזרוק האחריות על המטפל להחלטות שונות ומבקש מהמטפל שיגיד לו איך לנהל את חייו. אם המטפל לוקח התפקיד הדירקטיבי המבוקש בהעברה הנגדית, הוא הופך לתחליף חיצוני של הרצון של המטופל. המטפל יכול לעשות זאת בשל תחושות תסכול מחוסר האונים של המטופל או בגלל רצון לקחת תפקיד של אידיאליזציה כל יכול וכל יודע. זה מחזק את הנטייה של המטופל להסתמך על אחרים... לשיטות דירקטיביות יש תפקיד מוגבל ברגעי משבר.

36. DPD- בעיות בפסיכותרפיה 3. המטופל מנסה להימנע מלעשות שינויים ממשיים ונשאר בטיפול כדי לשמר את הקשר הרגשי למטפל. ההתנהגות המרצה שלו יכולה להתפרש בטעות כשיתוף פעולה עם מטרות הטיפול. הם מסרבים בעצם לקחת אחריות על חייהם והפסיביות שלהם יכולה להתחזק אם המטפל לא מזהה ולא דן בבעיה באופן ישיר. 4. מטופלים בעלי מערכות יחסים לא מספקות ומענישות-מזוכיסטיות יכולים לספר שוב ושוב כמה פגעו בהם והמטפל יכול לשאוף לשלוט בתבנית בתבוסתנית או אף להעניש את המטופל. אם המטפל מאתגר את המטופל להיות אסרטיבי או לעזוב קשר קיים (רונה!!!), זה יכול לעורר חרדה גבוהה בשל עצמת הקשר או בשל חשש מעונש מציאותי מבן הזוג. אתגר שכזה לוכד את המטופל בין הרצון לרצות את המטפל ולחשוש מעונש מבן הזוג. זה יכול לגרום גם לסיום הטיפול. 5. מטופל שמסרב לבחון סוגיות של פרידה בטיפול שכוללות אבל על אבדנים מהעבר או אכזבות מהעבר. המטופל יימנע מלצפות לאבדן המטפל ולהתאבל על הפרידה ממנו. המטפל יכול בהסכמה בשתיקה לשתף פעולה בגלל פנטזיה בהעברה הנגדית של זמינות מתמדת או פחד לעורר אצל המטופל פאניקה במהלך הפרידה. אי טיפול בסוגיה זו יכול למנוע שינוי נפשי ולהשאיר אצל המטופל תחושת בגידה אחרי הסיום והידרדרות.

37. טיפול דינאמי • במחקר מבוקר אחד עם מטופלים חרדתיים-הימנעותיים (רובם מקלסטר C), שני סוגים של טיפול דינאמי קצר (40 פגישות!) היו עדיפים על רשימת המתנה על תסמיני מטרה ועל הסתגלות חברתית. השיפור נשמר לאורך שנה וחצי. • יש קונצנזוס לגבי שני היבטים בספרות: 1. לאפשר העברה של תלות כלפי המטפל ואח"כ לעבד אותה כדי לאפשר צמיחה. 2. להשתמש בציפיות המטפל ותמיכה ישירה שלו כדי לקדם הביטוי, אסרטיביות, נטילת החלטות ועצמאות.

38. DPD- טיפול דינאמי • בתחילת הטיפול חשוב לפתח קשר בעל אמון ולאפשר למטופל להעביר משאלות תלותיות על המטפל. היל (1970) אפילו הציע למטופל בשלבי הטיפול הראשוניים פגישות נוספות סביב התקפי חרדה. לדעתו זה עוזר לפתח אמון. עם התקדמות הטיפול, המטפל עוזר למטופל למצוא דרכים חלופיות להתמודד עם החרדה ומגביל את הפגישות הנוספות. • התלות על המטפל גדלה מתחילת הטיפול עד מחציתו. אי התמתנות של התלות לקראת סוף הטיפול מצריכה עבודה טיפולית נחושה, על ההעברה ועל ההעברה הנגדית. מאמצע הטיפול ולקראת סופו, התלות באנשים בקרבת המטופל יורדת בהדרגה בשל תחילת הפתרון של קונפליקט התלות.

39. DPD-טיפול דינאמי • קושי גדול הינו כשהמטופל חש תלות במטפל ובמקביל מגלה קשיים ועיכובים בחייו בחוץ. • הצעת סימפטיה למטופל לא עוזרת לכשעצמה.על המטפל לעודד המטופל להביע רגשות ומחשבות, לסבול את החרדה הכרוכה בלקיחת החלטות ולאפשר לעצמו פעילויות מהנות. • כשהמטופל חש תסכול שהמטפל לא נוקט בגישה דירקטיבית לגבי החלטות בחייו, על המטפל לפרש את ההעברה ולתמוך במטופל להתמודד בדרך יותר עצמאית. • יש מטפלים שמתמקדים פחות בהעברה ויותר ביחסים מחוץ לטיפול. • על המטפל להתנגד לתפקיד דירקטיבי בחיי המטופל ולעמוד מול המניפולציה של המטופל לכפות על המטפל לקחת ההחלטות עובר המטופל כפי שהוא מצפה מדמויות סמכות אחרות. . .

40. טיפול דינאמי-סיכום • הקונצנזוס בספרות הינו שטיפול דינאמי עוזר ב- DPD. היל דיווח שרק 2 מתוך 50 חולים לא הציגו שיפור. • הטיפול אורך מספר חודשים עד שנתיים, בתדירות של פגישה בשבוע. • לא נבדקה היעילות השונה של טיפול קצר וטיפול ארוך. טיפולים קצרים (3-9 חודשים) עוזרים כשיש מוקד או קונפליקט מצומצם, אז יש קשר טיפולי מהיר ונטייה נמוכה לעשות רגרסיה. למרבה הצער, הרבה מטופלים עם DPD אינם ממלאים קריטריונים הנ"ל. כשרוצים שינוי "עמוק" מומלץ לתת טיפול ארוך.

41. טיפול CBT טיפול CBT יוצא מנקודת הנחה כדלקמן: אנשים תלותיים מטילים ספק ביכולותיהם ורואים עצמם כלא קומפטנטיים ופחות טובים מאחרים. הם פסימיים לגבי סיכויי ההצלחה שלהם בחברה ובקריירה, אולי תחת מעטה חיצוני של אופטימיות. הם עושים רומינציה על החשש מאסרטיביות, פעילויות חברתיות, עצמאות ונטישה. על פי ג'ודית בק, אמונת הליבה ב-DPD הינה "אני חסר אונים" לגבי הפרט ואילו "אחרים צריכים לדאוג לי" לגבי הסביבה. עוותים קוגניטיביים נוספים הינם- "אחרים חזקים וקומפטנטיים", "אם אסמוך על עצמי, אכשל" או "אם אסמוך על אחרים, אשרוד". אמונות אלה גורמות להישענות על אחרים. הפתרון לחוסר האונים של האדם בעולם כזה מסוכן הוא למצוא מישהו פוטנטי לסמוך עליו. כשהם עם האחר החזק, הם לא חשים בחרדה שלהם הקשורה לחוסר האונים שלהם. הם גם מגבילים המודעות לעצמם או לאחרים כדי להרגיש פחות...

42. טיפול CBT הטיפול יכול להתמקד בנטיות להתלות על אחרים בשל החשש מלקיחת החלטות עצמאית. המטפל בונה יחד עם המטופל היררכיה של מצבים מהם הנבדק נמנע ובהם הוא צריך לקחת החלטות עצמאיות. זה עוזר לחרדה, הימנעות ולקיחת החלטות. המטפל צריך ליצור ולחזק הברית הטיפולית מהר בהתחלה ולשמר אותה תוך הגמשה של הטיפול. למשל, יש מטופלים שחייבים להגיד למטפל בתחילת הפגישה איך הם מרגישים או חושבים כדי לשתף פעולה בהמשך עם מטלות מובנות. בתחילה מקבלים את ההתנהגות התלותית של המטופל, אך המטפל מעודד בחינה עצמית (Self Reflection) ויצירת אג'נדה לפגישות הבאות.

43. טיפול CBT מעודדים עצמאות. משתמשים בשיטה סוקראטית ונמנעים מהכוונה ישירה של האג'נדה של המטופל. המטפל מאתגר את החשיבה הדיכוטומית של המטופל (אם אני לא מוצלח לחלוטין, אז אני לא מתאים) כדי לשפר ההערכה העצמית. חשיפה הדרגתית במציאות IN VIVO למצבים מעוררי חרדה עוזרת לבדוק האמונה של הנבדק שהוא לא מתאים. ניתן לעשות יומנים כדי לנטר המחשבות האוטומאטיות, בייחוד סביב INADEQUACY ולהראות את השפעתן השלילית. המטפל מציע תגובות טובות יותר ועוזר לפתח סכמות בריאות יותר. הרפיות עוזרות בהפגת החרדה סביב לקיחת החלטות עצמאית. אימון לאסרטיביות ומשחקי תפקידים יכולים לעזור אם יש חוסר בכישורים חברתיים.

44. טיפול CBT ג'ודית בק ממליצה על פורמט של בדיקת מצב הרוח, יצירת אג'נדה, בדיקת שיעורי בית, סיכום כל פגישה ומתן וקבלת פידבק. נעשית פורמולציה קוגניטיבית והמטופל מבין הקשר בין חוויות מוקדמות, אמונות ליבה, והתנהגויות מפצות ותגובות לאירועי יום-יום. לאחר זיהוי האמונות השגויות, מנסים לאתגר אותן ולשלול אותן. מכניסים אמונות יותר מסתגלות וגמישות. המטפל יכול למשל להציע מבחן התנהגותי כדי לבחון אמונה מסוימת.

45. טיפול CBT * כשיש התנגדות לשינוי, המטפל עוזר למטופל לחשוב דרך האמביוולנטיות משינוי ולהגיע למטרה של בנית תחליפים קונסטרוקטיביים והיפטרות מההרגלים הוותיקים. לקראת סיום הטיפול, ניתן להוריד בהדרגה של הטפול ע"י הגדלת המרווחים בין הפגישות כך שהמטופל לומד להיות קומפטנטי עם פחות פגישות. בסיום הסכנה של אבדן המטפל יכולה להתמתן כשמציעים פגישות בוסטר בתדירות לא שכיחה. אין כללים ברורים לאורך הטיפול.

46. טיפול קבוצתי * יש מספר דיווחים על יעילות של טיפול קבוצתי ב- DPD. מונטגומרי טיפל בקבוצות חולים תלותיים שהשתמשו בתרופות לבעיות כרוניות של עצבנות או הפרעות שינה. לאחר הטיפול 27 מתוך 30 מטופלים יכלו להפסיק הטיפול התרופתי ולעמת את הכעס שלהם על כך שהם תלויים במטפל. סאדוף וקולינס נתנו טפול קבוצתי ל-22 מטופלים עם גמגום שלרובם היו קווים תלותיים פאסיביים. למרות % נשירה גבוה, הטיפול עזר לחולים להבחין בהתנהגות התלותית ובבקשה לעזרה ובאמונה שאחרים אחראיים להם. חלק מהמטופלים יכלו להתמודד עם הכעס שלהם.

47. טיפול קבוצתי * אחוז הנשירה אצל מטופלים עם הפרעת אישיות בכלל גדול בקבוצה מאשר בטיפול פרטני. אולם במקרה הספציפי של DPD, הפער קטן יותר. לרוב נותנים טיפול שבועי למשך שעה או שעה וחצי. הפניה לטיפול קבוצתי לקראת סוף טיפול פרטני יכולה למתן ההעברה התלותית. לעתים חלק מהשינויים בולטים רק לאחר 6 חודשים. הטיפול נמשך מספר שנים.

48. DPD- ומה עם אשפוז? למרות שאשפוז נחוץ לעתים להפרעות בציר הראשון בנבדקים עם אישיות תלותית, לרוב לא מומלץ אצלם על אשפוז. חולים מאוד תלותיים מעבירים צרכי האטאצ'מנט שלהם לבית חולים ולפני השחרור חרדת הנטישה עולה והתסמינים עשויים לחזור, דבר המאריך את האשפוז זה פחות קורה כשיש למטופל קשר קרוב עם מישהו מחוץ לבית החולים. לעתים האשפוז (למשל אשפוז יום) מאפשר פסיכותרפיה כשיש דיכאון חוזר, ניסיונות אובדן חוזרים או כשיש דחק ניכר בחיים.

49. טיפול תרופתי • אין עדויות מוצקות על יעילות ארוכת טווח של תרופות בה"א תלותית. • מספר מחקרים בדקו יעילות תרופות בטיפול בהפרעת אישיות תלותית או בטיפול בקווים תלותיים. קליין וחב' השוו פלצבו, אימיפרמין ולרגקטיל במאושפזים עם הפרעת אישיות פסיב-אגרסיב או פסיב-דפנדנט. לא חל שיפור אצל אף מטופל. • לאואר (1976) רשם טריציקליים למטופלים עם קווים תלותיים-פסיביים בנוסף לאבחנה הראשונית שלהם. אלו שקבלו התרופה דיווחו על פחות חרדה, יותר מרץ ואסרטיביות והתנהגות מוחצנת יותר. • יתכן שחלק מהמטופלים עם DPD מגיבים לנוגדי דיכאון, אם כי השיפור צנוע. ניתן לטפל בתסמינים מסוימים, כגון חרדה ודיכאון. ניתן לתת אימיפרמין, BZD או SSRI כשיש התקפי חרדה או פחדי נטישה.

50. טיפול תרופתי • במחקר עם 145 חולים דיכאוניים שקיבלו לוסטרל או ציפרמיל במשך 24 שבועות , 21% מילאו מדדים של DPD לפני הטיפול ורק 8% לאחריו. • השיפור בדיווח עצמי במספר סימני DPD (3.3 ל- 2.3) היה מובהק גם לאחר נטרול השינוי בדיכאון. • נראה ש-SSRI עשויים להקטין תסמינים תלותיים.