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Airway managemnet

Airway managemnet. R1 윤묘섭. ANATOMY. Pharynx. 1) Nasopharynx  nasal cavity 2) Oropharynx  oral cavity  전방으로는 palate 로 서로 분리 되어있으나 후방으로는 합쳐짐  nasopharynx 와 oropharynx 는 후방에서는 soft palate 에서 수평으로 연장된 가상의 선에 의해서 구분 3) Laryngopharynx

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Presentation Transcript

  1. Airway managemnet R1 윤묘섭

  2. ANATOMY

  3. Pharynx 1) Nasopharynx  nasal cavity 2) Oropharynx  oral cavity  전방으로는 palate로 서로 분리 되어있으나 후방으로는 합쳐짐  nasopharynx와 oropharynx 는 후방에서는 soft palate 에서 수평으로 연장된 가상의 선에 의해서 구분 3) Laryngopharynx  tongue base 부분 에서 oropharynx 와 epiglottis 에 의해 구분 4) Epiglottis : swallowing 하는 동안 glottis 를 덮어 aspiration 방지

  4. Larynx 1)총 9개의 cartilages 로 구성 2) 한 개의 thyroid, cricoid, epigglotic cartilage 3) 한 쌍의 arytenoid, corniculate, cuneiform cartilage

  5. Sensorysupply of upper airway 1) Mucous membrane of nose : Cranial n. V (trigeminal n.)  ophthalmic div. V1 (ant. Ethmoidal n. ) : ant. part of nose  maxillary div. V2 (sphenopaltine n.) : post. part of nose 2) Soft and hard palate : palatine n. 3) Tongue  br. of mandibular div V3 (lingual n.) : ant. 2/3 의 general sensation  IX (glossopharyngeal n.) : post. 1/3 의 general sensation  branch of VII ( facial n.) & IX : sensation of taste 4) Glossopharyngeal n (IX) : 그 외에 pharynx 의 roof, tonsil soft palate 의 under-surface 등에 innervation

  6. Sensorysupply of upper airway 5) Vagus n.(X) : epiglottis 의 아래 부분의 airway 까지 sensation  Sup. Laryngeal br. : ext. br (motor) int. br (sensory) epiglottis 와 vocal cord 사이 부분의 sensory supply  Recurrent laryngeal n. : vocal cord 하방과 trachea 까지 sensory supply

  7. ANATOMY

  8. Motorsupply of upper air way 1) Laryngeal m : 거의 대부분은 recurrent laryngeal n 에 의해 지배  예외적으로 cricothyroid m. 은 ext. laryngeal n 에 의해 지배  post. cricoarytenoid m : abduction of vocal cord  lat. cricoarytenoid m : adduction of vocal cord

  9. Laryngeal n. injury 에 의한 손상 (주로 motor n 손상에 의함) 1) Sup. laryngeal n. (ext. laryngeal n. motor n. 로 cricothyroid m)  unilat. : minimal effect  bilat. : hoaresness, tiring of voice (but airway effect는 적다) 2) Recurrent laryngeal n.  unilat. : ipsilat. Vocal cord paralysis (voice quality 의 하락)  bilat . : acute 한 손상의 경우 stridor, respiratory distress chronic 한 손상의 경우 aphonia 3) Vagus n.  unilat. :hoarseness  bilat. : aphonia

  10. Equipment

  11. Oral & nasal airways 1) 마취시 upper airway muscle tone 의 소실로 인해 (eg. Genioglossus m) tongue과 epiglottis 가 post wall of pharynx 로 떨어지며 붙음 2) 머리의 Repositioning 과 jaw thrust  prefered technique 3) Artificial airway 넣음으로서 mouth 나 nose 에, 혀와 post. pharyngeal 사이에 airway passage 확보

  12. Oral & nasal airways 4) Laryngeal reflex 가 intact 한 경우 awake 한 상태 이거나 마취 심도가 낮은 경우 airway insertion 동안 cough, laryngospasm 등이 유발가능 5) Adult oral airway size  small 80mm(Guedel No.3), medium 90mm(Guedel No.4), large 100mm(Guedel No.5) 6) nasal airway의 길이  nares(비공) 에서 meatus of ear 까지  oral airway 의 길이에 비해 약 2-4 cm 길게 7) nasal airway 금기  anticoagulated patient, prominent adenoid 한 어린이, basilar skull Fx

  13. Face mask design & technique • Oxygen 이나 anesthetic gas 를 breathing system 에서 patient 로 delivery  환자의 얼굴에 air tight seal 을 형성 • rim : 다양한 얼굴형태에 잘 맞게 해줌orifice(22mm):attach breathing circuit through right-angle connector • transparent mask : allow observation of exhaled humidified gas and immediate recognition of vomiting

  14. Face mask design & technique 7) Effective ventilation  gas-tight mask fitting & patent airway  continued deflation of the bag !! : leak around the mask  High breathing-circuit pressure with minimal chest movement and breath sound !! : obstructive airway 8) One hand face mask technique

  15. Face mask design & technique 9) Two-handed technigue 10) Excessive downward pressure 에 의한 Obx decreasing the pressure on the mask

  16. Face mask design & technique 11) edentulous person  gauze packing in buccal cavity may helpful 12) 오랜기간의 mask ventilation은 pressure injury 를 br. of trigerminal n.나 br. facial n 에 줄 수있음. 13) Excessive pr. on eye and corneal inj. should be avoided

  17. Laryngeal mask design & technique 1) Laryngeal mask airway(LMA) difficult airway 가진 환자에서 TT의 ventilation과 passage역할을 함  fiberoptic bronchoscopy(FOB)시 ventilation 가능케함 2) 구성  proximal end 는 15mm 직경의 connector  distal end 는 타원형의 cuff 에 연결 pilot tube 를 통해 inflation  blind 하게 hypopharynx로 insertion 후 inflation : larynx 주위에 low pressure seal 형성

  18. Laryngeal mask design & technique 3) Ideally positioned cuff sup: base of tongue lat.: pyriform sinus inf : upper esophageal sphincter 4) Down folding of epiglottis 나 distal cuff  M/C cause of failure  laryngoscope 나 fiberoptic bronchoscope 의 이용으로 difficult case 에서 이득을 볼 수있다 5) LMA 는 pharyngeal secretion 으로 부터 larynx 를 부분적으로 보호  하지만 gastric secretion 은 막지 못함  airway reflex 가 regained 될 때 까지 LMA 를 remain 6) CIx pharyngeal pathology(eg. Abscess), pharyngeal obx, full stomach(eg. Pregnancy, hiatal hernia), low pulmonary compliance(eg. Obesity) requiring peak inspiratory pr. greater than 20cmH2O

  19. Laryngeal mask design & technique

  20. .

  21. Esophageal-tracheal combitube design & technique 1) 두 갈래로 갈라진 tube로, 각 끝에 15mm connector 있음 Longer blue tube – distal tip 이 막혀있고 (exit gas through side perforations )  Shorter clear tube – open tip이며, side perforations 없음 2) 맹목으로 삽관하고 shaft 의 two black rings 이 upper & lower theeth 사이에 올때가지 전진 시킴 3) 두 개의cuff (prox 100cc, dist 15cc) 4) Distal lumen 은 보통 esophagus에 위치하게됨(약95%)  ventilation은 longer blue tube 의 side perforation 을 통해 larynx와 이루어짐  shorter clear tube 는 gastric decompression 역할  만약 tube 가 trachea 로 들어가면 clear tube 가 직접 trachea 로 가스를 내보냄

  22. Tracheal tube 1) TT 는 anesthetic gas 를 trachea 내로 직접운반  ventilation 과 oxygenation 을 조절 가능  shape 와 rigidity 조절 위해 stylet 사용가능  patient end 는 beveled 되어 있어 vocal cord 를 통해 들어감  Murphy tube 의 경우 hole 이 있어 occlusion 위험이 감소

  23. Tracheal tube 2) Tube 의 airflow 에 대한 저항은 주로 직경에 영향을 받음  그 외에 길이 및 curvature 에도 영향 받음 3) Cuff inflation system  valve, pilot balloon, inflating tube, cuff 4) Positive pressure ventilation 이 가능하며 aspiration 위험이 적음  children 의 경우 pressure inj. 를 최소화 하고 postintubation croup을 막기 위해 cuff없는 tube 이용 5) Two types 의 cuff -high pr.(low volume):기도 점막에 좀더 ischemic damage 주어 장시간 intubation에 부적합 -low pr.(high volume):sore throat↑(∵larger mucosal contact area), spontaneous extubation 도 가능.

  24. Tracheal tube 6) Mucosal damage 가 적은 low-pressure cuff가 recommanded 7) Cuff pressure – inflation vol.,커프 직경, tracheal and cuff compliance, 및 intrathoracic pr.등에 의해 좌우됨 8) Armored tube : flexible, spiral-wound, wire reinforced tube  kinking 에 저항하고 특히 prone position이나 H&N surgery 에 적합 하지만 환자가 물어 버릴 경우 관의 폐쇄도 가능함.

  25. Rigid laryngoscopes 1) Larynx 에 대한 examine 및 trachea 로의 intubation 을 위한 도구 2) Macintosh 및 Miller balde 가 가장 많이 사용됨

  26. Specialized laryngoscopes 1) 약 15년 전부터 difficult airway intubation 을 위한 2가지 새로운 laryngoscope가 개발 됨 (A. Wu laryngoscope 와 B.Bullard laryngoscope ) 2) Fiberoptic light source 를 가지고 있으며, large tounge patient나 glottic openning 이 매우 앞으로 치우친 환자에게 있어 glottic opening 을 더 잘 볼 수 있도록 설계

  27. Flexible fiberoptic bronchoscope • 환자가 특별한 상황(unstable c-spine, TM joint 의 ROM 이 안 좋은 경우 등)  rigid laryngospopy 가 어려운 상황 혹은 awake intubation 이 계획된 경우 등에 유용하게 사용 2) 구성  coated glass fiber (light & image를 전달)  angulation wire  aspiration channels (suctionning of secretion, oxygen insufflation, local anesthetics : infection 의 risk )

  28. Technique of direct laryngoscope & intubation

  29. Indication for intubation 1) Aspiration 의 위험이 있는 경우 2) body cavity or H&N surgical procedures * LMA 나 mask ventilation  짧은 시간의 minor op 에 적당 예) cystoscopy,마취하의 examination,inguinal hernia op 등

  30. Preparation for rigid laryngoscopy 1) Equipment 점검 및 환자 position 2) TT 의 cuff inflation 점검  inflation 후 syrynge 제거후 cuff의 압력유지 여부 점검  어떤 마취과 의사는 bronchial intubation 방지를 위해 미리 정해진 길이에 맞춰 TT 를 자르기도 함

  31. Preparation for rigid laryngoscopy 3) Stylet 사용시는 hockey stick 모양으로 구부려서 사용  intubation 시 앞쪽으로 치우쳐져 있는 larynx 모양에 적합 4) Laryngoscope 의 light 점검 5) 다른 사이즈의 TT 및 handle, blade 가 준비되어 있어야함 6) Suction unit  enexpected secretion 등에 대비 7) Patient positioning  환자의 머리 는 마취과 의사의 허리 나 이보다 더 높게 하여 불필요한 back strain 방지

  32. Preparation for rigid laryngoscopy 7) Laryngoscpy 는 pharyngeal soft tissue에 위치  mouth 에서 glottic openning 까지 direct vision 확보 8) Moderate head elevation(5-10cm), extension of atlantooccipital joint  desired sniffing position

  33. Preparation for rigid laryngoscopy 9) Preoxygenation with several (four at total lung capacity) deep breaths of 100% Oygen  환자가 쉽게 ventilation 않는 경우의 safety의 Extra margin을 확보  환자가 Face mask를 거부 하거나 pulmonary dz가 없거나 difficult intubation 이 아닌 경우 생략이 가능 10) Induction 후 환자의 eye protection 에 주의  cornea abrasion 등을 보호 (tape 및 안연고) * General anesthesia 후 마취과 의사는 환자의 guardian !!

  34. Orotracheal intubation 1) Laryngoscope 을 왼손으로 잡고 오른손으로 환자의 입을 최대한 크게 벌린 후 blade가 oropharynx 의 Rt. Side로 insertion  이때 치아손상에 유의 2) Tongue 을 pharynx 의 floor 쪽으로 좌측 상방으로 젖히며 insertion 3) Curved blade의 경우 blade tip 이 대개 vallecula 로 insertion  straight blade 의 경우 tip 이 epiglottis를 덮는다 4) Handle 을 raise up  환자의 mandible 과 수직인 각도로 위로 젖히며 vocal cord 가 expose 되도록 한다.

  35. Orotracheal intubation

  36. Orotracheal intubation 5) TT 를 오른손으로 받아서 tip이 abducted vocal cord로 통과하는 것을 확인  TT cuff는 upper trachea 에 위치 하여야 함(but, larynx 하방에 위치) 6) 치아 손상에 유의 하며 laryngoscope을 뺀다 7) Cuff 는 최소한의 infaltion 만 시켜야 함  positive pressure ventilation 이 가능한 범위 내에서 최소한의 압력으로 inflation  tracheal mucosa에 가해지는 압력을 최소화 함  pilot Balloon 을 촉지 하는 것만으로는 적정한 압력을 알 수 없음 8) Intubation 후 chest와 epigastric area 의 청진, capnogaphic tracing monitor 등으로 intratracheal location을 확인

  37. Orotracheal intubation

  38. Orotracheal intubation 9) Capnography 에서 CO2 detection TT의 tracheal placement의 가장 좋은 증거  bronchial intubation을 r/o하지는 못함 10) Bronchial intubation  최초의 징후는 peak inspiratory pressure변화  tube 의 pilot balloon 를 누르며 sternal notch 부분의 cuff 를 느끼며 위치 확인 11) cuff 는 cricoid cartilage 상방에서는 촉지 되어선 안됨  prolonged laryngeal location 은 postop. hoarseness 및 accidental extubation 의 risk 증가시킴

  39. Orotracheal intubation 12) Oral intubation 은 tolerance 가 좋지 않아 대개 unconscious Pt 에게 사용  만약 awake Pt 에게 시행시 iv sedation 이나 국소 마취, regional nerve block 등이 Pt acceptance에 도움이 됨 13) 만약 intubation 실패시,  환자의 repositioning  tube size 조절, stylet 사용, 다른 size의 blade 사용  Nasal route 이용  다른 마취과 의사에게 도움 요청  mask ventilation도 어려울 경우에는 LMA, Combitube, cricothyrotomy 등의 다른 방법을 고려한다

  40. Nasotracheal intubation 1) 기본적으로 oral intubation과 유사 2) Laryngoscopy의 사용 전에 TT 는 nose 와 nasopharynx를 통해 oropharynx 로 미리 advance 3) nostril은 환자가 주로 숨쉬는 쪽으로 선택 4) 0.5, 0.25% 의 phenylephrine nose drop이 혈관을 수축시키고 mucous membrane을 shrink 시킴  excessive use 시 HTN, tachycardia 등의 side effect  awake pt 의 경우 국소마취제나 nerve block 이 도움이 됨 5) TT 는 nose 의 floor 를 따라 삽입  inf. Turbinate 에서 face에 수직인 각도로 삽입  tube의 bevel 은 turbinate 에서 멀어지게 lat.side 로 향함

  41. Nasotracheal intubation 6) TT의 Proximal end 는 pulled cephalad하고 7) Oropharynx에서 tube 가 보일때 까지 점진적으로 advance 8) Laryngoscopy 는 oral intubation과 동일하게 사용하여 vocal cord를 노출 시키고, tube를 Trachea로 advance  만약 advance 가 어려우면 Magill forcep 을 이용  이때 cuff 손상에 유의 9) Severe mid-facial trauma 시에 nasotracheal intubation 이나 L-tube 삽입시 유의  Intracranial placement발생가능

  42. Techniques of extubation

  43. Techniques of extubation 1) TT제거의 판단은 art of anesthesiology 라 할 수 있고 많은 경험이 필요 2) Deeply anesthetized or awake anesthetized 둘중 하나를 선택 3) Neuromuscular blocking agent 효과가 충분히 recover 되었는지 확인  Extubation 전에 반드시 확인 4) Light plane anesthesia 시의 extubation은 피해야 함  laryngospasm 의 위험이 증가 5) Light anesthesia 와 deep anesthesia의 구별  pharyngeal suction 시 breath holding, coughing 등

  44. Techniques of extubation 6) Eye openning, purposeful movement 등의 동작은 awake 의미 7) Awake 시 extubation 은 TT로의 coughing 동반  HR, CVP, Arterial pressure, intracranial Pressure, intraocular pressure등이 증가  Wound dehiscence, bleeding 증가 8) awake asthma Pt 의 경우 TT 의 존재는 bronchospasm 을 종종 trigger 1.5mg/kg iv lidocaine 를 suction 및 extubation 전에 투여 하여 예방  이러한 경우 deep anesthesia 시의 extubation 이 더 적당 9) Aspiration 이나 TT removal 후 airway control 이 어려울 것으로 예상되는 환자  deep anesthesia시의 extubation 은 CIx

  45. Techniques of extubation 10) Extubation 전에 pharynx 안을 suction  aspiration 이나 laryngospasm 의 risk 를 줄임 11) TT 제거후 airway establish 가 어려운 환자  100% oxygen 으로 ventilation 12) Extubation 전에 TT를 untie, untaped, cuff 는 deflated 13) Extubation 전에 약간의 positive pressure 를 가함  cuff 상방에 고여있던 secretion 을 pharynx 로 blow up 14) TT 의 extubation 이 end expiration 인지 end inspiration 인지는 중요하지 않음  tube 는 한번의 smooth 한 동작으로 remove 15) Face mask 를 이용 extubation 후 100% oxygen 공급  RR 로 환자가 나갈수 있을 정도로 회복시 까지

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