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Profilaxis y Tratamiento de la ETV en los ancianos

Profilaxis y Tratamiento de la ETV en los ancianos. Pascual Marco Vera Servicio de Hematología-Hemoterapia. Hospital General Universitario. Alicante. Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, Esmon CT et al. Blood 2007; 110:3097-3100.

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Profilaxis y Tratamiento de la ETV en los ancianos

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Presentation Transcript

  1. Profilaxis y Tratamiento de la ETV en los ancianos Pascual Marco Vera Servicio de Hematología-Hemoterapia. Hospital General Universitario. Alicante

  2. Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, Esmon CT et al. Blood 2007; 110:3097-3100 Tromboembolismo venoso en los ancianos : Mas preguntas que respuestas

  3. Edad y ETV: • Clara relación entre la edad y el desarrollo de TVP. Faltan datos en los pacientes de mas de 80 años • RR 4 entre mayores y menores de 60 años • La incidencia por grupos de edad : • 50-60 años : 1.56/1000 personas año • 60-70 años : 4.6 / 1000 personas año • 70-80 años : 6.25/ 1000 personas año ( Guía PRETEMED . Edición 2007)

  4. Edad y ETV • Nivel de Riesgo • La edad es un factor de bajo riesgo .Peso 1 • ( evidencias de calidad alta) • Recomendaciones • No se recomienda profilaxis para la enfermedad tromboembólica venosa cuando la edad es el único factor de riesgo • ( guía PRETEMED . Edición 2007)

  5. Edad y ETV

  6. EDAD y ETV . Estratificación por grupos de edad > Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

  7. Eficacia y Seguridad . Factores clínicos de riesgo Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

  8. Eficacia y Seguridad : Predictores de recurrencia, hemorragia y muerte Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

  9. Recurrencias trombóticas y edad de los pacientes Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

  10. Hemorragias mayores y edad de los pacientes Spencer y col. Thromb Haemost 2008; 100:780

  11. Edad y ETV. RIETE(López-Jimenez et al)

  12. Datos Clínicos . RIETE

  13. Tratamiento y evolución. RIETE

  14. Causas de Muerte . Estudio RIETE (seguimiento de 3 meses) Vasco y col. Thromb Haemost 2009; 101:1112

  15. RIETE: Análisis univariante de variables asociadas a recurrencia TEV en 3meses en >80 años p value Odds ratio (95% CI) No Recurrences n=2828 Recurrent VTE n=62 L Lopez Jimenez y col. Haematologica 2006: 91:1046

  16. RIETE: Análisis univariante de variables asociadas a hemorragia mayor en 3meses en >80 años p value Odds ratio (95% CI) No major bleeding n=2791 Major bleeding n=99 L Lopez Jimenez y col. Haematologica 2006: 91:1046

  17. RIETE: Incidencia acumulada de hemorragias mayores y recurrencias TE, letales o no, en >90años con TEV Vasco y col. Thromb Haemost 2009; 101:1112

  18. RIETE: Eventos graves en función de la edad y la función renal en pacientes diagnosticados de TEV <70 años, CrCl 30-60 1492 <70 años, CrCl <30 136 70-89 años, CrCl 30-60 6908 90 años, CrCl 30-60 327 70-89 años, CrCl <30 1117 90 años, CrCl <30 294 N=22.544 % Datos suministrados por Leopharma

  19. IRIS: innohep®inRenalInsufficiencyStudy • Estudio Internacional, multicéntrico, abierto, randomización telefónica, de grupos paralelos • Pacientes mayores de 75 años hospitalizados por TVP y/o embolismo pulmonar. • Aclaramiento de creatinina < 60 mL/min más una estratificación (25% de pacientes por encima de 30 mL/min) para conseguir una muestra de pacientes con insuficiencia renal estadísticamente relevante UFH SC Doppler D 90 AVK INR 2-3 D 1-3 RANDO tinzaparina Objetivoprincipal min 5 días Datos comunicados por los investigadores

  20. IRIS:Hemorragias Datos comunicados por los investigadores

  21. IRIS:Muertes Datos comunicados por los investigadores

  22. IRIS: Criterios de seguridad y eficacia en todos los pacientes Datos comunicados por los investigadores

  23. IRIS: Criterios de seguridad y eficacia en <90 años Datos comunicados por los investigadores

  24. IRIS: Criterios de seguridad y eficacia en >90 años Datos comunicados por los investigadores

  25. IRIS:Causa principal de la muerte Datos comunicados por los investigadores

  26. IRIS:Mortalidad y factores de riesgo Datos comunicados por los investigadores

  27. Uso de Anticoagulantes en los Ancianos • Heparinas no Fraccionadas ( HNF): • Mayor tasa de sangrados mayores en mayores de 72 años : 11.1% vs 3.1% • Menores dosis para alcanzar el rango de anticoagulación medido por aPTT ratio • Variabilidad de respuesta individual por los niveles de factores de coagulación en ancianos • Dosis recomendadas : 18 UI/ Kg/hora Robert-Ebadi H, Le Gal G, Righini M .Use of anticoagulants in elderly patients: practical recomendations.Clinical interventions in Aging 2009;4:165-177

  28. Uso de Anticoagulantes en los Ancianos • Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y Fondaparinux : • Menor riesgo de sangrado con las HBPM que con las HNF : 1,2% vs 2% ( en dosis terapéuticas) • Mejor biodisponibilidad y farmacocinética • Fondaparinux : resultados controvertidos • Mayor sangrado que enoxaparina en COT • Iguales resultados en ETV ( Est. MATISSE) IMPORTANCIA DE CONTROLAR FUNCION RENAL

  29. Uso de Anticoagulantes en los Ancianos • Antivitaminas K ( AVK) : • Mayor tasas de hemorragias cerebrales en mayores de 75 años ( 1.1% vs 0.2%) . • Resto de sangrados no significativos • Mayor tasa de sangrados en el primer año de la anticoagulación , incluso 3º meses en pacientes de mas de 80 años ( 13.1% vs 4.7% /100pac./año)

  30. Tabla de Riesgo (RIETE score)

  31. Uso de Anticoagulantes en los Ancianos

  32. Control del riesgo de sangrado en ancianos con HBPM • Valoración adecuada de la función renal : Aclaramiento de creatinina . Pesos extremos • Ajuste de la dosis si el aclaramiento de creatinina < 30 ml/min :Enoxaparina reducir dosis al 50 % .( 1 mg / Kg /24 h en terapia y 30mg / 24h en profilaxis). • Ajustar todas las HBPM en base al nivel de anti Xa

  33. Valoración de la Función Renal • Aclaramiento de creatinina : • Método de referencia • Requiere recoger orina de 24 horas • No se dispone del resultado hasta transcurridas más de 24 horas. • Creatinina sérica: • Suele ser el método utilizado • Depende de múltiples factores • Filtrado Glomerular estimado (FG) • Se calcula mediante una fórmula • Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation • Muy buena correlación con el ClC • Aclaramiento de creatinina calculado • Se calcula mediante una fórmula • Cockcroft-Gault • Muy buena correlación con el ClC Adaptado de K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004 (Supl 1) S1-S290

  34. Tinzaparina vs HNF : Sangrados e I.R. Straus y col.Thromb Haemost 2001;(Suppl.):Abstr P2331

  35. Estudio PREVENT: INR baja intensidad vs placebo Ridker y col. NEJM 2003; 348:1425

  36. Estudio PREVENT : Recurrencia y Eventos Ridker y col. NEJM 2003; 348:1425

  37. Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0 Cumulative Probability of Recurrent Venous Thromboembolism Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639

  38. Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0 Análisis de accidentes Kearon, C. et. al. N Engl J Med 2003;349:631-639

  39. Estudio ELATE en TEV: INR 1.5-1.9 vs 2.0-3.0 Varios estudios demuestran que existe una estrecha relación entre tiempo en margen terapéutico y accidentes tromboembólicos y/o hemorrágicos Kearon y col. NEJM 2003; 349:631

  40. Comentarios Finales • La literatura “indica” que el tratamiento con anticoagulantes puede ser igual de intenso en los pacientes mayores , pero tenemos que vigilar las patologias asociadas. • La función renal es un dato clave • Seleccionar a qué pacientes debemos medir la actividad anti Xa • La profilaxis secundaria puede personalizarse

  41. Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, Esmon CT et al. Blood 2007; 110:3097-3100

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