הילד המדמם

1. הילד המדמם ד"ר שושנה רבל-וילק מרכז להמטולוגיה ילדים, יו"ר החוג לרפואת ילדים המחלקה להמטולוגיה/אונקולוגיה ילדים הדסה עין-כרם shoshanav@hadassah.org.il

2. נושאי ההרצאה • מערכת הקרישה (תקציר) • אבחנה מבדלת של הילד המדמם • הגישה הראשונית לילד שמגיע עם הפרעת דמם הפרעה בטסיות- ITP בילדים • הפרעה בחלבוני קרישה (הקדמה, השאר במחלקה)

3. מערכת הקרישה טסיות פקטורי קרישה

4. Primary hemostasis

5. Primary hemostasis

6. Primary hemostasis

7. Primary hemostasis

8. Primary hemostasis

9. Primary hemostasis

10. Secondary hemostasis

11. Platelet adhesion, activation and aggregation

12. יצירת פיברין

13. אבחנה מבדלת של הילד המדמם הפרעה בטסיות סמני דמם בעור, דימומים חוזר וממושך מהאף, פה, דימום וסתי רב, דימום ממושך לאחר פציעה

14. אבחנה מבדלת של הילד המדמם הפרעה בתפקוד חלבוני הקרישה דימום בפרק, בשריר, איבר פנימי

15. הגישה לילד המדמם • הערכה המודינמית- לחץ דם, דופק, מצב הכרה • אנמנזה לגבי איזורי הדמם- עור, אף, פה, מערכת עיכול, פרקים, שרירים וכו'.. • אנמנזה לגבי חומרת הדימום- תדירות, משך הזמן, הטיפול שנדרש וכו'... • היסטוריה משפחתית של נטיה לדמם • בדיקה גופנית • בדיקות דם ראשוניות- ספירת דם (משטח דם), PTT, PT • המשך בירור לפי הצורך......

16. הפרעה בטסיות • מספר נמוך Thrombocytopenia • תפקוד לקוי Platelet function disorder • חסר או תפקוד לקוי של von Willebrand factor ((vWF

17. ITP- Immune thrombocytopenia • הסיבה השכיחה ביותר לטרומבוציטופניה בילדים • שכיחות התופעה היא כ- 1/10,000 • מחצית המקרים בילדים • Immune- הרס של טסיות על ידי מערכת החיסון • Thrombocytopenia- מספר טסיות נמוך • -Purpura שטפי הדם המופעים על פני העור (הוציאו מהשם...)

18. Immune וירוסים

19. Primary vs. secondary ITP • Primary ITP – • נוגדנים רק כנגד טסיות (ללא מחלת רקע) • Secondary ITP - • מופיע ביחד עם מחלה אחרת כמו: לופוס, איידס, הודג'קין לימפומה • יכולים להופיע נוגדנים אחרים כנגד: תאי דם אדומים (Hemolytic anemia), גרעין התא (ANA), בלוטת התריס, תאי אנדותל (APLA)

20. Acute vs. Chronic ITP • New Onset • עד 3 חודשים מהאבחנה • Acute • עד שנה מהאבחנה • Chronic • אחרי שנה מהאבחנה

21. ITP- Acute • 90% מהילדים • 80% חולף עד חצי שנה מהאבחנה • 10% נוספים חולף תוך שנה מהאבחנה • נדיר מאוד שיש הופעה חוזרת לאחר החלמה (< 5%) • באבחנה, אין דרך לנבא מתי יחלוף

22. ITP- כרוני (chronic) • 10% מהילדים • יש סיכוי להחלמה גם לאחר תקופה זו • גורמי סיכון ל chronic ITP- • בנות > בנים • מתבגרים > ילדים מתחת לגיל 10 שנים • הופעה איטית > הופעה מהירה • העדר מחלה וירלית לפני הופעת ITP • יותר סיכון להתפתחות הפרעות אוטואימוניות נוספות

23. ITP - אבחנה • מהלך קליני מתאים • ילד בריא, אחרי מחלת חום וירלית ... • שוללים חום, כאבים, ירידה במשקל וכו' • בדיקה גופנית תקינה, פרט לסמני דמם

24. שכיח: עור- פטכיה, פורפורה, אכימוזות (שטפי דם) נדיר: דימום מהאף דימום מהפה דימום בשתן דימום ממערכת עיכול דימום רב וממושך במחזור סמני דמם

25. סמני דמם • נדיר ביותר: • דימום במערכת העצבים המרכזית (0.19%-0.78%) • לרב בספירות מתחת ל 10,000 • קשר לטראומה לראש, המטוריה • קשר לדימומים מעבר לדימומים בעור

26. ITP - אבחנה • ספירת דם תקינה, פרט לירידה במספר טסיות • לעיתים ניתן לאבחן אנמיה משנית לחסר ברזל בשל דימום • משטח דם מתאים • לרב אין צורך בבדיקת מח-עצם • אין אבחנה "פוזיטיבית", כלומר, אין תבחין מעבדה ספציפי לאבחון ITP

28. ITP – הגישה הטיפולית • החלטה על מתן טיפול תרופתי • תלויה בביטויי הדמם • בהערכת הסיכון לדימום משמעותי • ב"פילוסופיה טיפולית" של הרופא המטפל • בכל מקרה- • הנחיות להימנע מפציעות • להמנע מספורט מגע, ספורט תחרותי ונסיעה על אופניים • להמנע מתרופות העלולות לפגע בתפקוד טסיות • הדרכה על סמני דמם המחייבים פנייה חוזרת

29. הערכה של ביטויי דמם • שטפי דם על העור • דימום בריריות- אף, פה

31. "פילוסופיה טיפולית" • טיעונים בעד טיפול בכל מצב • מעלה את מספר הטסיות • מאפשר "שקט נפשי" • טיעונים נגד טיפול בכל מצב • הטיפול לא מרפא את התופעה, קונה זמן • הטיפול כרוך בתופעות לוואי לא מבוטלות • אין התאמה בין ספירת הטסיות לבין הסיכון לדמם (בניגוד לילדים עם טסיות נמוכות מסיבות אחרות)

32. אי התאמה בין ספירת טסיות לבין נטייה לדמם • ב ITP ייצור הטסיות במח-עצם הוא תקין ואף מוגבר (יש ריבוי מגהקריוציטים) • טסיות צעירות וגדולות- • שטח פנים גדול מאפשר צימות יותר יעיל • טסיות צעירות עובדות יותר טוב • חלק מהטסיות לא נספרות במכשיר הספירה (טסיות גדולות נספרות ככדוריות אדומות) ולכן חשוב להסתכל על המשטח....

33. טיפולי קו ראשון IVIG סטרואידים Anti-D מעקב

34. סטרואידים • משפיע על פעילות לימפוציטים • בעבר חייב בדיקת מח-עצם קודם. כיום ניתן לתת לאחר אישור המטולוג ילדים • קיימים פרוטוקולים שונים • מינון של 4 מ"ג לק"ג למשך 4 ימים והפסקה • מינון של 2 מ"ג לק"ג למשך שבוע-שבועיים וירידה הדרגתית בהמשך • תופעות לוואי • קושינואידיות, סכרת, יתר לחץ-דם, הפרעת גדילה, חסר חיסוני

35. IVIG • נקשר ל FC receptor וחוסם אותו (מעכב תחרותי). ההשפעה נמשכת כאורך חיי הנוגדן • מוצר דם שהופק ממספר רב של תורמים. • תופעות לוואי • שכיח- כאבי ראש (תואר בכ 40%). בנוסף, חום, בחילה, הקאה, שלשול, חולשה, עייפות, סחרחורת, צמרמורת, הזעה, כאבי גב, כאבי שרירים, סומק בפנים • נדיר- תגובה אלרגית, aseptic meningitis- גירוי של קרומי המח הגורם לתמונה דמויית דלקת קרום המח (ללא זיהום) • טיפול יקר

36. Anti D • נקשר לכדורית אדומה (RH) ולכן מתאים רק לסוג דם A+, B+, AB+ O+ • תחרות בין טסיות+נוגדנים לבין כדוריות אדומות+נוגדנים על ה FC receptor • הכדוריות "מנצחות" כי הם יותר (5 מיליון מול אלפים בודדים) • תופעות לוואי • שכיח- ירידה בהמוגלובין סביב 1 g/dL , כאבי ראש (תואר בכ 10%), חום, צמרמורת • נדיר- תגובה אלרגית, ירידה חדה בהמוגלובין • אפשר לתת רק כאשר המוגלובין מעל 11

37. טיפולי קו שני • כאשר הופך להיות כרוני או במצבים של נטיה לדמם משמעותית • כריתת טחול • Anti-CD20 • ציקלוספורין • אימורן • כימותרפיה • thrombopoietic growth factors

38. כריתת טחול • הפסקת סילוק הטסיות ע"י הטחול • אינו מתקן את הבעיה הבסיסית • הדרכה לגבי סיכון העברת נוגדנים לתינוק • דרך לפרוסקופ בלי צורך בפתיחת בטן. • עוזר בכ- 80% מהחולים • אין דרך לדעת מראש למי יעזור

39. כריתת טחול • כריתת הטחול היא דבר בעייתי בגלל חשיבות הטחול בייצור נוגדנים נגד חיידקים בעלי קופסית- מנינגוקוקים, המופילוס, פנאומוקוקים • לפני כריתת הטחול, מחסנים את החולים נגד חיידקים אלה וחוזרים אח"כ על החיסון כל 5 שנים • אחרי כריתת הטחול- אנטיביוטיקה מונעת • בילדים דוחים את כריתת הטחול לגיל מאוחר ככל שאפשר

40. כשלון לאחר כריתת טחול • לחזור לפרדניזון (שלא תמיד עוזר) או לטיפולים הראשוניים האחרים • לנסות טיפולי "קו שני" • מדכאי חיסון (דנזול, אימורן, וינקריסטין, וינבלסטין, ציקלופוספמיד או ציקלוספורין, במינונים שונים ובקומבינציות שונות) • מתן נוגדנים נגד לימפוציטים, rituximab או mabthera

41. Anti CD20 • פועל נגד לימפוציטים B שתפקידם לייצר נוגדנים • יעיל בכ 30%-50% מהילדים • לעיתים ניתן לפני כריתת טחול • סיכון לתגובה אלרגית • סיכון לפגיעה ממושכת בייצור נוגדנים • דורש מעקב • מתן IVIG, חיסונים במקרים קיצוניים • רה-אקטיבציה של הפטיטיס B

42. Thrombopoietic growth factors • גורם לייצור מוגבר של טסיות ממח העצם • ניתן דרך הפה או בזריקה תת עורית • במבוגרים יעיל ב 70%-80% • יש עבודות phase 2 בילדים • יעיל רק בזמן שהתרופה ניתנת • דווחו מקרים של פיברוזיס במח-עצם בעקבות הטיפול

43. דימום משמעותי מסכן חיים • דימום פנימי או תוך גולגולתי • דורש טיפול דחוף הכולל- • מינון גבוה של סטרואידים דרך הוריד • מינון גבוה של IVIG • עירוי טסיות • כריתת טחול • Novoseven

44. "פילוסופיה טיפולית" שלי • החלטה על מתן טיפול תרופתי מותאמת אישית לחולה ולמצב ולא "אוטומטית" • סמני דמם • ספירת טסיות לפי המשטח דם • משפחה (רמת הבנה, מקום מגורים....) • אופי הילד (ADHD, פעיל, מעוניין להשתתף בפעילות ספורט....)

45. פילוסופיה זו מחייבת... • הדרכה של ההורים והילד (בהתאם לגילו) • ttp://sites.google.com/site/itpchildren/, ספרון • שיתוף פעולה והסכמה הדדית • הדרכה של הצוות • מדדים אחרים- שאינם ספירת דם- להצלחת הטיפול • איכות חיים (Quality of life questionnaire )

46. - ITP סיכום • הסיבה השכיחה ביותר לטרומבוציטופניה בילדים • בד"כ הופעה מהירה וקצרה • אבחנה מבוססת על שלילת סיבות אחרות לטרומבוציטופניה • הגישה הטיפולית • ללא טיפול, פרט במצבי דמם משמעותיים • סטרואידים • IVIg • Anti D • כריתת טחול • Immunosuppression • Anti CD20

47. הפרעות קרישה בהרצאה הבאה.... INR- international normalized ration PT(patient)/PT (control)[ISI]

48. תודה Shoshanav@hadassah.org.il