Control glucémico hospitalario

1. Control glucémico hospitalario Jefe del curso: Dr. Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Rodríguez Weber Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI

2. Objetivos del taller • Medición: Glucosa sérica vs. Capilar vs. Glucocetonurias • Frecuencia de la medición: Preprandial vs. Horaria • Interpretación de la medición: Glucocetonurias y niveles séricos • Consecuencias del descontrol y beneficios de normoglucemia • Metas: Paciente crítico vs. No crítico • Condiciones especiales: Dieta, ayuno, NPT, Sepsis • Esquemas de tx: HGO, Insulinas (Basales, rápidas de rescate, infusiones) • Ejercicios prácticos

3. Métodos de evaluación glucosa • Glicemia capilar • Fácil de usar • Resultados en 5 min • Poco doloroso • Menor cantidad de muestra (1 ml) • Exacta • Aprendizaje para automonitorización RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

4. Métodos de evaluación glucosa • Desventajas: • Operador dependiente • Errores: Poca muestra, dilución, hemoglobinopatías, errores en tiras reactivas • HI: >600 mg/dl (33,3 mmoles/l) • Low: <20 mg/dl (1,1 mmoles/l) RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

5. Evaluación glucosa

6. Evaluación glucosa • Estudio transversal, observacional, descriptivo, comparativo, de intervención educativa en 116 pacientes diabéticos hospitalizados • 11% de los pacientes descontrolados metabólicamente sin diagnosticarse por imprecisión del método con tira • Después de la intervención educativa disminuyó a 8%. • La diferencia de los valores promedios obtenidos por laboratorio y por tira reactiva fue significativa (p<0.05) en los dos grupos.

8. Interpretación de glucocetonurias • Umbral glucémico: 180 mg/dl • A) METABÓLICAS • B) HIPERGLUCEMICAS: • 1) glucosuria alimenticia, • 2) DM, • 3) Hipertiroidismo, • 4) hiperpituitarismo, • 5) causas neurogenas (traumas cerebrales, abscesos), • 6) infarto del miocardio, • 7) Diabetes por diuréticos (tiazidas, ácido etacrinico) • B) GLUCOSURIAS RENALES O MONOGLUCEMICAS : Glucosa en sangre esta normal • 1) glucosuria del embarazo. • 2) nefropatías ( Glomerulonetritis crónica), • 3) toxica (intoxicación por plomo), • 4) alteración tubular congénita. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8.

9. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. ADA, Diabetes Care 2006, 29:43-8. Frecuencia de medición Ojo: La frecuencia de la medición SIEMPRE dependerá del control glicémico y la respuesta al tratamiento • Factores determinantes: • Dieta • Situaciones que requieren control estricto • Sepsis • Estado hiperosmolar, cetoacidosis, hipoglucemia previa • Tratamiento de hiperglicemia: • HGO: c/24 hrs • Insulina: Rescate: Preprandial Infusión: Horaria Basal: c/24 hrs Basal + rescate: Preprandial o post- prandial

10. Beneficios de control glucémico • Menor riesgo de infecciones de heridas quirúrgicas • Disminución de morbilidad y mortalidad • Disminución de falla orgánica Conclusiones: a) Efectos benéficos sobre control glicémico b) Control convencional similar a intensivo c) Mayor mortalidad y riesgo de hipoglucemia con control intensivo d) Metas dependen de la gravedad del paciente e) No existen estudios de control convencional vs. Intensivo en pacientes no críticos • Menos días intrahospitalarios • Estudios: Nice- Sugar, VISEP, DIGAMI, HI- 5, CREATE-ECLA, Rabbit- 2

11. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978–982.

12. The NICE-SUGAR StudyInvestigators*, Intensive versus ConventionalGlucose Control in CriticallyIllPatients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.

13. The NICE-SUGAR StudyInvestigators*, Intensive versus ConventionalGlucose Control in CriticallyIllPatients. N Engl J Med 2009;360:1283-97.

14. Metas de glucosa según patología • Paciente hospitalizado no crítico • < 140 mg/dl • Paciente crítico • 140 – 180 mg/dl Diabetes Care 32:594–596, 2009

15. Tipos de manejo • Preferir insulina sobre HGO • Alteraciones en la farmacocinética y farmacodinámia • Pacientes críticos: Infusión de insulina rápida IV • Pacientes no críticos: Insulina basal + insulina de rescate • Pacientes en transición de egreso: Iniciar tratamiento de sostén: HGO Diabetes Care 32:594–596, 2009

16. ¿Cuántos gramos de glucosa metaboliza una unidad de insulina rápida? • RATIO (500/DTI) = 500/Dosis total día • Factor de sensibilidad de insulina= 1800/ RATIO Frank Lavernia, MD, Founder. Treating Hyperglycemia and Diabetes With Insulin Therapy: Transition From Inpatient to Outpatient Care. Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.

17. Tipos de manejo

18. Esquema propuesto de insulina SC RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

19. Tipos de manejo

20. Esquema de insulina basal + rescate • Iniciar: 0.3 – 0.6 U/Kg/Día • Dividir dosis inicial al 50% • 70 – 80 % dosis basal y resto rescate post- prandial (Índice de corrección) • Otra opción: Iniciar esquema de insulina rápida para basar requerimientos de 24 hr RattanJuneja, MBBS, MD, et al, The Nuts and Bolts of Subcutaneous Insulin Therapy in Non-Critical Care Hospital Settings. Postgraduate Medicine: Volume 122: No.1

21. Situaciones especiales • Esteroides • Ajustar esquemas según requerimiento • Importante disminuir insulina al disminuir esteroide • Nutrición enteral y parenteral • No hay estudios • No existe ningún esquema establecido Diabetes Care 32:594–596, 2009

22. 50 pacientesaleatorizados • Esquema de insulina R de rescate vs. Glargina • Resultadossimilares: ISC rescatey Glarginaglucosa8.91.6 vs. 9.21.6 mmol/l, respectivamente; P0.71) • Hipoglucemia: 1.3 vs. 1.1 ; P 0.35

23. Factores asociados con descontrol • Ordenes confusas • Mala monitorización de glucosa • Incoordinación entre medición y administración de glucosa • Incoordinación entre dieta y administración de glucosa • Falla en el reconocimiento de necesidad de cambio de dosis: Edad, falla renal, enf. Hepática, cambio en estatus del paciente, esteroides, cambios en la nutrición Medscape J Med. 2008; 10(9): 216.

25. Ejercicios clínicos

26. Ejercicio 1 • M 85 a. • Motivo de ingreso: Apendicectomía programada • Antecedentes: Cardiopatía isquémica, DM tipo 2, Obesidad grado III (peso: 102 kg), nefropatía DM, tratamiento previo (Sitagliptina + Captopril) • Glucosa de ingreso 220 mg/dl por glucosa central • Se espera un periodo de ayuno de 2 días

27. Preguntas • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente? • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)? • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas? • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa? • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?

28. Ejercicio 2 (Continuación…) • Le decides iniciar esquema de insulina rápida regular subcutánea: • Los resultados de tu OT son: • 186 • 134 • 125 • 35 • ¿Qué tratamiento inicias, como llevas el seguimiento y cuál crees que haya sido la causa de hipoglucemia?

29. Ejercicio 3 • F 64 a. • Motivo de ingreso: Sepsis abdominal de origen a determinar • Ingresa con TA 90/50, acidosis metabólica anión GAP elevado (18), anemia microcíticahipocrómica, glucosa 227 mg/dl • Sin antecedentes de importancia

30. Preguntas • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente? • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)? • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas? • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa? • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?

31. Ejercicio 3 (Continuación…) • Le inicias infusión de insulina (100cc de Sol. Salina + 100 u de insulina R IV). Las glicemias capilares son: • 1 hra= 230 • 2 hra= 220 • 3 hra= 160 • 4 hra= 220 • 5 hra= 50 • ¿Cómo inicias la infusión y a cuánto la mantienes según las glicemias?

32. Ejercicio 4 • M 25 a • Motivo de ingreso: HSA Fisher 3 + Edema cerebral importante • Se mantiene con intubación orotraqueal, apoyo con aminas vasoactivas + Dexametasona 8 mg c/8 hrs, nutrición enteral calculada a requerimientos y ajustada a stress

33. Preguntas • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente? • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)? • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas? • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa? • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?

34. Ejercicio 5 • M 48 a. • Motivo de ingreso: GEPI + Deshidratación moderada • Ingresa con un cuadro de 6 evacuaciones diarreicas + fiebre de 39°C + 5 vómitos de contenido gastroalimentario • Antecedentes: DM tipo 2 tratado con Metformina 500 mg c/12 hrs + HAS tratado con metoprolol 95 mg c/24 hrs

35. Continuación… • Se le dx. Enfermedad diverticular complicada con absceso en sigmoides • Su tratante decide someterlo a procedimiento qx y le solicita interconsulta • Sus laboratorios de ingreso: • Hb 13.5 Hto 42 VCM 67 ADE 20 Leuc 18.5 (87/12) Gluc 198 mg/dl BUN 65 Urea 120.5 Creat 2.1 Na 132 K 3.05 Cl 111

36. Preguntas • ¿Cuál es tu meta de glucosa en este paciente? • ¿ Qué complicaciones debes esperar para el control (que factores influyen en un buen control)? • ¿ Qué tratamiento escogerías y como lo calculas? • ¿Cómo llevarías la medición de glucosa? • ¿ Qué complicaciones puede haber con respecto al tratamiento y como lo tratarías?

37. Ejercicio 6 (Continuación…) • Permanece en ayuno por 4 días y le inicias NPT, presenta intolerancia a la VO por lo que se espera ayuno prolongado • Mejoran los parámetros laboratoriales y no hay síndrome de respuesta inflamatoria sistémica • ¿ Qué valor tiene en este paciente las glucocetonurias? • ¿ Qué esquema es más recomendable en este momento? • ¿ Cómo llevarías la transición del esquema de insulina, previo a su egreso?