TRASTORNO BIPOLAR

1. TRASTORNO BIPOLAR Javier Sánchez Universidad Europea de Madrid Hospital Universitario de Getafe

2. TRASTORNO BIPOLAR I: DEFINICIÓN Requiere la presencia de: • Episodios maniacos o Episodios mixtos No es necesaria la presencia de episodios depresivos (la manía o el episodio mixto son por sí diagnósticos). Sin embargo casi todos los pacientes con TB I presentan episodios depresivos en su evolución o historia previa

3. TRASTORNO BIPOLAR TIPO II • Requiere la presencia de: Episodios hipomaniacos + Episodios de depresión mayor • No deben aparecer o haber aparecido episodios de manía o mixtos

4. T.BIPOLAR TIPO I +

5. TRASTORNO BIPOLAR TIPO II +

6. CICLOTIMIA: T.BIPOLAR III o T.PERSONALIDAD?

7. ASPECTOS GENERALES I Epidemiología: Se calcula que la padece un 1% de la población general (TB I entre el 0.1 y 1.8%; y el TB-II aprox. 0.5%) Se da con la misma frecuencia en varones y mujeres

8. ETIOLOGÍA Y CURSO Etiología: • Tiene un origen multifactorial, sin conocerse las causas concretas que la producen. • Predisposición genética respecto al TB y otras enfermedades Curso: • Comienza habitualmente en la adolescencia o en la etapa de adulto joven, aunque puede debutar en cualquier fase de la vida • Es una enfermedad crónica, pero de carácter episódico

9. Impacto del Trastorno Bipolar: Perlis RH et al. Am J Psychiatry 2006;163:217-224 Frye MA et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1721-28 De Dios C et al. J Affect Disord 2010;125:74-81 • Más del 90% de los pacientes con trastorno bipolar presentan recurrencias a lo largo de su vida • El 50% de los pacientes presentan recurrencias en el primer año tras la recuperación (STEP-BD) • Presencia de síntomas subsindrómicos • Las recurrencias tienen importantes consecuencias para el paciente • Hospitalización • Deterioro de la funcionalidad y la calidad de vida • Riesgo de suicidio

10. Manía: Objetivos y abordaje terapéutico Mantenimiento remisión Prevención recaídas Síntom. subsindrómicos Comorbilidad Síntom. agudos Manía Stomas. agudos Depresión • Litio / Valproato • + Antipsicóticos • + Anticonvulsivantes • Litio / Valproato • + Lamotrigina • + Antidepresivos • + Antipsicóticos • Litio • Valproato • Antipsicóticos atípicos

11. Trastorno Bipolar: existe realmente la eutimia? Tipo de sintomatología en las visitas: De Dios C et al. J Affect Disord 2010;125:74-81

12. Estudios (ejemplos): Tiempo hasta la recurrencia maníaca Reducción de 71% de riesgo de sufrir nuevo episodio de manía 100 80 60 Proporción de pacientes libres de eventos 40 Quetiapina (n=404) 20 Dosis media quetiapina : 546 mg/d Placebo (n=404) Litio (n=364) 0 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104 Tiempo (semanas) Población ITT Nolen et al. European Psychiatry 2009;24 (suppl. 1):S595

13. Quetiapina + litio o valproato (n=646) Placebo + litio o valproato (n=680) Estudios (ejemplos): Tiempo hasta la recurrencia maníaca Reducción de 70% de riesgo de sufrir nuevo episodio de manía 1.0 HR: 0.30; IC95%: 0.22, 0.41; p<0.0001 Quetiapina 9.0% vs. placebo 23.1%) 0.9 0.8 0.7 0.6 Proporción de pacientes libres de eventos 0.5 Dosis media quetiapina : 507 mg/d 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Tiempo (semanas) Población ITT Olausson et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2008;12:341-342

14. Trastorno Bipolar: el periodo interepisódico Estudio NIMH con 223 pacientes con TB en seguimiento medio 17 años: • Presencia síntomas subsindrómicos aumenta más de 3 veces el riesgo de recurrencias vs. pacientes asintomáticos HR: 3.36; IC95%: 2.25, 4.98; p<0.001 Judd LL et al. Arch Gen Psychiatry 2008;65:386-394

15. La complejidad de tratar el Trastorno Bipolar: • El litio y los anticonvulsivantes (excepto lamotrigina) son generalmente más eficaces en la manía que en la depresión (eutimizantes clase A). Requieren monitorización de niveles • APS clásicos: útiles en manía, pero tienen el problema de que inducen síntomas depresivos, además de los efectos secundarios asociados • Muchos pacientes durante el episodio depresivo reciben tratamiento adicional con antidepresivos: eficacia discutida, lento inicio de acción, riesgo de switching hacia manía-hipomanía y de inducción de ciclos rápidos • Entre los diferentes antipsicóticos atípicos solo quetiapina ha probado su eficacia en los dos polos de la enfermedad, así como en el manejo de la prevención de recurrencias tanto maníacas como depresivas Yatham L et al. Bipolar Disord 2009;11:225-255 Vieta E et al. J Affect Disord 2009;119:22-27

16. Trastorno Bipolar: Nuevos objetivos Manejo episodio agudo (mania, depresión o mixto) Manejo individualizado para distintos subgrupos de pacientes (tipo I y II, polaridad, cicladores rápidos) Alcanzar una verdadera “eutimia” y mantenerla (prevención de recurrencias, control síntomas subsindrómicos) Mejorar la funcionalidad y calidad de vida

17. Eficacia a largo plazo según la polaridad predominante Ziprasidona Risperidona Quetiapina Aripiprazol Olanzapina PPI PPM PPD Valproato Litio Lamotrigina Carbamazepina Vieta E et al. J Affect Disord 2009;119:22-27

18. Mantenimiento en Trastorno Bipolar: Objetivos y abordaje terapéutico Mantenimiento remisión Prevención recaídas Síntom. subsindrómicos Comorbilidad Síntom. agudos Manía Stomas. agudos Depresión + Antipsicóticos incisivos (haloperidol) + Benzodiacepinas Iniciar y continuar con +Litio / Valproato +Anticonvulsivantes • Litio / Valproato • + Lamotrigina • + Antidepresivos • + Antipsicóticos atípicos • Litio • Valproato • Antipsicóticos atípicos

19. El LITIO

21. “Decid a los amigos que he tenido una vida maravillosa”. Ludwig Wittgenstein Hablan las personas con TB Carlos Mañas, 2011

22. Encuesta UNITE: Necesidades y expectativas de los pacientes con Trastorno Bipolar (N= 1.300) Mejor tratamiento de la depresión Menor riesgo de aumento de peso Prevención de recáidas depresivas Mejoría funcional / calidad de vida Solución a los trastornos del sueño Reducción del riesgo de ideación suicida Menor riesgo de diabetes Menor riesgo de rigidez Menor riesgo de sedación 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Respuestas (%) Mc Entyre R et al. J Clin Psychiatry 2009;70 (suppl 3):5-11

24. ¿Bipolar o Unipolar? • “No doctor, nunca he estado eufórico, ojalá lo hubiera estado! Lo que pasa es que cuando estoy bien yo soy una persona abierta, activa…” • Su mujer dice que se pasa muchas horas en internet durante la noche… • “Que vá, ahora no hago más que dormir!” • ¿Y antes? • “Antes, lo normal… a veces me llevo trabajo a casa ¿Quién no lo hace?” • Parece que a temporadas también está irritable… • “Yo nunca he sido agresivo!”

25. Depresiones bipolares Son más recurrentes Historia familiar más cargada Labilidad emocional y fluctuaciones Cambios de humor por antidepresivos Inicio precoz Inicio brusco Síntomas atípicos Retardo psicomotor Temperamento característico Vieta, 2011

26. Era mi dolor tan alto, que la puerta de la casa de donde salí llorando me llegaba a la cintura. ¡Qué pequeños resultaban los hombres que iban conmigo! Crecí como una alta llama de tela blanca y cabellos. Si derribaran mi frente los toros bravos saldrían, luto en desorden, dementes, contra los cuerpos humanos. Era mi dolor tan alto, que miraba al otro mundo por encima del ocaso. Manuel Altolaguirre, 1930-1931

27. BRIDGE Study N=5635 MDE Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press

28. ¿Cuántas depresiones son bipolares? El estudio BRIDGE 16% 31% 47% 54% Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press

29. Numbers are Odds Ratios of MDD w. vs. w/o specifier, adjusted for sex 3.4*** BRIDGE: Comorbilidad Bipolar versus Unipolar 3.3*** 3.2*** 4.3*** 1.4*** 1.8*** 1.3 n.s. 1.7*** 1.9*** Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press

30. Figura 7. Tiempo con síntomas y en eutimia en el trastorno bipolar

31. Abordaje actual de las depresiones bipolares Problemas clínicos básicos en las depresiones bipolares Infradiagnóstico y errores diagnósticos Visión excesivamente transversal Mortalidad Síntomas subclínicos y cognitivos Eficacia limitada de los tratamientos Riesgos de los antidepresivos Opciones terapéuticas en la depresión bipolar

32. ANTIDEPRESIVOS? LITIO? ANTIEPILÉPTICOS?

33. Evidencia científica para los distintos tratamientos de la depresión bipolar Quetiapina ++ Olanzapina + Litio + Valproato + Lamotrigina + Pramipexol + Fluoxetina + Modafinilo + Ketamina + Psicoterapia + TEC + Risperidona - Ziprasidona - Aripiprazol - Levetiracetam - Clozapina ? Paliperidona ? Amisulpride ? Carbamazepina ? Oxcarbazepina ? Gabapentina ? Topiramato ? ++ Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, doble-ciego, positivo para monoterapia con tamaño del efecto grande;+ Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, doble-ciego, positivo para monoterapia con tamaño del efecto pequeño o moderado o comparativo con un tratamiento estándar de no inferioridad; ? Sin datos; - Evidencia de falta de eficacia en estudios controlados. Vieta. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd Ed. London CMG, 2009.

34. Antagonismo H1 Inhibición TNA Agonismo 5-HT1A Antipsicóticos atípicos y depresión: posibles mecanismos de acción Efecto antidepresivo Modulación niveles dopamina Antagonismo 5-HT2A Disociación rápida Yatham LN, Goldstein JM, Vieta E, Bowden CL, Grunze H, Post RM, Suppes T, Calabrese JR. Atypical antipsychotics in bipolar depression: potential mechanisms of action. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 5:40-8. Brugue E, Vieta E. Atypical antipsychotics in bipolar depression: neurobiological basis and clinical implications. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007 Jan 30;31(1):275-82

35. Estudio 002: Cambio en la MADRS Semana Quetiapina Prolong 300 mg/d (N=133) Placebo (N=137) Cambio en la media de la MADRS desde basal ITT, LOCF Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009

36. Tristeza aparente Tristeza reportada Tensión interna Sueño reducido Apetito reducido Dificultad de concentración Lasitud Anhedonia Pensamientos pesimistas Ideación suicida Cambio en la MADRS por ítems individualesEstudio 002 (Quetiapina Prolong) Prolong 300 mg/d Placebo ITT. LOCF % Mejoría Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009

37. Estudio 002: Cambio en la MADRSBipolar I vs. bipolar II Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009

38. Un especificador de curso relevante para el tratamiento: La polaridad predominante PPM PPD PPI Colom et al, 2006

39. Cohorte de Zurich N=406 1959-1997 Tasas de Mortalidad en el Trastorno Bipolar en función del Tratamiento P<0.001 P<0.05 P<0.05 P<0.05 Angst, 2000

40. 60 Functioning assessment short test (Global) El rendimiento cognitivo y los síntomas depresivos subclínicos predicen el funcionamiento a los 4 años 40 20 0 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 Free-delayed recall (CVLT) CVLT, California verbal learning test Bonnin et al, JAD 2010

41. 2% 1% 6% 9% 46% 53% 50% 32% % de semanas Asintomáticos Deprimidos Maniacos/hypoma. Ciclando / mixtos El estudio con un seguimiento más prolongado, y el más difundido… N= 86, BP II N= 146, BP I, 12.8 a. Judd et al (2002) Arch of Gen Psychiatry (59) 530-537 Judd et al (2003) Arch of Gen Psychiatry (60) 261-269

42. Tiempo con síntomas en el seguimiento Días(%) (n=296) 1’5 años (n=539) 1 año (n=146) 12.2 años Judd et al 2002; Kupka et al, 2007; De Dios et al 2010

43. Variables asociadas a la presencia de SS • Factores que se asocian a mayor riesgo: • Ser mujer (resultados inconsistentes) • Mayor número de episodios previos • Mayor duración del episodio índice • Comorbilidad: abuso de alcohol • Peor funcionamiento psicosocial previo Judd et al. 2002, 2003; Paykel et al, 2006; Vieta, 2008; De Dios et al., 2010

44. ¿Qué son los Síntomas Subsindrómicos?Definición poco precisa Dificultades de definición, se valoran todos los síntomas sin diferenciar cualitativamente unos de otros, y no hay acuerdo sobre qué puntos de corte establecer en las escalas habituales para evaluar depresión o manía: • Síntomas afectivos insuficientes en cantidad e intensidad como para constituir un episodio. • STEP: tres ó más síntomas de intensidad moderada, sin criterio de episodio. Recuperación completa del episodio agudo (2 meses)

45. Criterios Psicométricos* de síntomas subsindrómicos • Limitaciones de las escalas habituales (HAMD; YOUNG..). No obstante, se proponen puntos de corte para síntomas subsindrómicos • Criterios psicométricos: • Depresión subsindrómica: puntuación HAMD ≥ 8 y ≤ 14 • Manía subsindrómica: puntuación YMRS ≥ 8 y ≤ 14 *The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders

46. Consecuencias de la persistencia de los síntomas subsindrómicos • Aumentan el riesgo de aparición de nuevos episodios afectivos • Ensombrecen el pronóstico • Empeoran el rendimiento cognitivo • Deterioran el nivel de funcionamiento psicosocial y laboral. • Merman la calidad de vida

47. Síntomas subsindrómicos y riesgo de recaída • Pacientes BP I y II • Seguimiento (media, DE): 14 años (6,2) • Porcentaje de pacientes que siguen eutímicos a los 10 años: • 25% (p. asintomáticos) • 0 % (p. con síntomas subsindrómicos ) 10 años p< 0,001;HR:3,36 (CI 95%:2,25-4,98) Judd, L. y cols. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(4):386-394

48. Hay un elevado índice de infradiagnóstico y mal diagnóstico de los trastornos bipolares • La causa mas frecuente de error diagnóstico es la depresión unipolar • El tratamiento de la depresión bipolar es distinto y más complejo que el de la depresión unipolar. El error diagnóstico comporta errores terapéuticos • Los antidepresivos son un tratamiento de segunda línea • Recientemente han aparecido tratamientos efectivos para la depresión bipolar y por primera vez se reconoce la indicación en Europa para un fármaco Conclusiones

49. www.sangrialsalud.com