1 / 70

Oesophaguscarcinoom. Resectie en buismaagreconstructie

Oesophaguscarcinoom. Resectie en buismaagreconstructie. Richard Groenendijk, chirurg Onderwijs Schakels in de zorg Isala Theater 28 Maart 2013. Epidemiologie oesophaguscarcinoom. Incidentie NL: 10 per 100.000 mannen en 3,3 per 100.000 vrouwen Aanzienlijke toename incidentie:

pascha
Télécharger la présentation

Oesophaguscarcinoom. Resectie en buismaagreconstructie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Oesophaguscarcinoom.Resectie en buismaagreconstructie Richard Groenendijk, chirurg Onderwijs Schakels in de zorg Isala Theater 28 Maart 2013

  2. Epidemiologie oesophaguscarcinoom • Incidentie NL: 10 per 100.000 mannen en 3,3 per 100.000 vrouwen Aanzienlijke toename incidentie: •  1989: 684 nieuwe patiënten 2009: 1900 nieuwe patiënten • Meestal ouder: comorbiditeit! • Relatieve toename incidentie adenocarcinoom, vooral bij mannen •  1940: 90% plaveiselcelcarcinoom vs. 10% adenocarcinoom • Nu: 60% plaveiselcelcarcinoom vs. 40% adenocarcinoom • Rel 5-jrs overleving 8 %(88-92) naar 15% 2003-2007 • Hoge mortaliteit • Volumediscussie • NB: heeft bij de man het maagcarcinoom uit de top 10 verdrongen

  3. Etiologie Belangrijkste risicofactoren: Plaveiselcelcarcinoom: roken en alcoholgebruik Adenocarcinoom: Barrett-oesophagus (RR 30-125)

  4. Barrett • 30-125x verhoogd risico op Ca. • (doch 0,5 %/ jr) • 3:1 man:vrouw • Nederland 140.000 mensen Barrett • Schemata periodiek onderzoek • EMR; PA. • RF-ablatie (zonder PA)

  5. Symptomen • Alarmsymptomen: • Dysfagie • Gewichtsverlies • Ernstig braken • Hematemesis • Anemie met reflux/dyspeptische klachten •  nadere diagnostiek refluxklachten patiënten >45-55 jaar • Helaas treden symptomen pas laat op. • Klieren in de hals is ook een (te) laat symptoom.

  6. Diagnostiek • Is patient “curabel” • Screenen op metastasen • Is patient operabel - Co-morbiditeit • Is de tumor resectabel • Doorgroei in omgeving • Kliermetastasen lokaal/regionaal

  7. Diagnostiek (vet=standaard) • Endoscopie met biopten  diagnose oesophaguscarcinoom: • Lokaliseren bulk tov z-line; afstand UES en Z-line; barrett-slijmvlies? • EUS T- en N-stadium, evt FNA • CT-hals/thorax/abdomen of CT-thorax/abdomen + externe echografie hals  M-stadium 4. Brochoscopie, evt biopten. • PET-scan/PET-CT (op indicatie) • Selectieve angiografie van de vascularisatie van de maag (bij cardiovasculair gecompromiteerde patienten)

  8. Stadiëring (1) • Per 1 januari 2010 middels TNM 7 classificatie • Primaire tumor: • Tx: primaire tumor niet vast te stellen • T0: geen bewijs voor primaire tumor • Tis: hoog-gradige dysplasie • T1: invasie lamina propria, muscularis mucosae of submucosa • T1a: invasie lamina propria en/of muscularis mucosae • T1b: invasie submucosa • T2: invasie muscularis propria • T3: invasie adventitia • T4: invasie aangrenzende structuren • T4a: invasie pleura, pericard, diafragma  resectabel • T4b: invasie aorta, wervels, trachea  irresectabel

  9. Stadiëring (2) • Regionale lymfklieren: • Nx: regionale lymfklieren kunnen niet worden vastgesteld • N0: geen regionale lymfklier metastasen • N1: 1-2 regionale lymfklier metastasen • N2: 3-6 regionale lymfklier metastasen • N3: ≥7 regionale lymfklier metastasen • Metastasen op afstand: • M0: geen metastasen op afstand • M1: metastasen op afstand

  10. Peri-operatieve maatregelen • Dietetiek • 10% gewichtsafname: meer complicaties • 40% vertoont (ernstig) gewichtsverlies • Logopedie • Hulp bij slikproblemen postoperatief • POPA • Consultering oa cardiologie • Hb/ lab afwijkingen

  11. Therapie (1) • Neoadjuvante chemo(radio)therapie • Significant betere overleving chemotherapie m.n. bij adenocarcinoom (Magic studie) • Chemoradiatietherapie mn plaveiselcelcarcinoom (CROSS) • Downstaging T4 tumoren m.n. bij plaveiselcelcarcinoom • Palliatieve behandeling T4 tumoren

  12. Chemotherapie, cardia(Magic) • 3 kuren Epirubicine, Cisplatinum en Capecitabine of Oxaliplatin, Capecitabine • Herevaluatie • OCR • Na herstel 3 kuren Cisplatinum en Taxol • Ruim 40% komt daar niet aan toe.

  13. Chemoradiatie(Cross) • Wekelijks (6 x) Carboplatin en Paclitaxel • Radiotherapie 23 fracties van 1,8Gy • Na kuren herevaluatie • Na 4-6 weken wachttijd OCR • Postoperatief geen andere kuren. • Meer naadstenosen?

  14. Therapie (2) • Endoscopische en chirurgische therapie • Tis- en T1 –tumoren • Endoscopische mucosaresectie • Vagussparende oesophagusresectie • Ablatie therapie • argon plasma coagulatie, multipolar electrocautery, laser therapy, cryotherapy, radiofrequency ablation, photodynamic therapy • Overige resectabele tumorstadia • Transthoracale resectie met intrathoracale anastomose • Transthoracale resectie met cervicale anastomose • Transhiatale resectie • met radicale ‘en bloc’ resectie, tweeveldslymfeklierdissectie of drieveldslymfeklierdissectie

  15. Anatomie

  16. Anatomie 2

  17. Pre-operatief • Antibiotica: kefzol, flagyl (vaak stasis) • Infuus rechts, hals links vrij houden • Omnitract links, schouderniveau • Evt ontharen pas op operatiekamer • Bij thoracale fase dubbellumen tube en “schroefhouding” naar links.

  18. OesfagusCardiaResectie

  19. Abdominale fase 1 • Levermetastasen? • Resectabel? • Klieren?

  20. Abdominale fase 2

  21. Skeletteren Curv. major

  22. A. Gastro-epiploica

  23. A. Gastrica sinistra

  24. Halsfase

  25. Hals, doornemen slokdarm

  26. Thoracale fase

  27. Strippen, formeren buismaag

  28. Preparaat

  29. Buismaag, nietjesrij overhechten

  30. Doorhalen buismaag

  31. End-to-end/end-to-sideoesophago-jejunostomie

  32. Doorvoeren maagsonde

  33. End to Side • 3 landenpunt • Restant “tuutje” • Retentie vocht/voedsel

  34. Stenosen ? Woltman et al,2010 ETS vs ETE (va 2006)

  35. Hogere oesophaguscarcinomen • Ivor-Lewis (1895-1982) • Openen thorax over rechts • A vue vrijprepareren van de oesophagus • Meestal doornemen v.Azygos • Lymfeklierdissectie, en block • Anastomose hals

  36. Ivor-Lewis

  37. Thoracale fase 1

  38. Thoracale fase 2

  39. Thoracale anatomie

  40. Preparaat

  41. Postoperatief • Halswond , handschoendrain • 2 Thoraxdrains • Medistinumdrain • Jejunumfistel • Blaascatheter (SPC)

  42. Nazorg, IC • Saturatie, RR Mean • Voeding vanaf dag 1 enteraal, slokje water mag per os. • Maaghevel in situ, NIET opnieuw inbrengen bij “uitval” • Halswond open houden • Thoraxdrains 15 cm water zuigen, meestal dag 2 waterslot • Fysiotherapie

  43. Nazorg, afdeling • Continueren voeding, fysiotherapie • Dietetiek, logopedie • Slokje water per os • Cave verslikken. • Bed hoofdzijde hoger • Mobiliseren

  44. Therapie (3) • Minimaal invasieve chirurgie • Minimaal invasieve transthoracale resectie • Thoracoscopie en laparoscopie in linkerzijligging met cervicale anastomose • Thoracoscopie in buikligging en laparoscopie in rugligging met cervicale anastomose • Minimaal invasieve transhiatale resectie • Laparoscopische transhiatale benadering

  45. Therapie (4) • Palliatieve behandeling • Redelijk tot goede conditie • Chemotherapie • Radiotherapie • Slechte conditie • Stent • Brachytherapie

  46. Oesophagus-cardia resectie,Naadlekkage • Bloeddruk / Circulatie! • Hb-gehalte! • Saturatie!

  47. Complicaties • Hoog thoracale anastomose: • Naadlekkage • mediastinitis • pleura-empyeem

More Related