LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN 2006 SON AVENIR

1. LA CHIRURGIE AMBULATOIRE EN 2006 SON AVENIR PROFESSEUR J.C. BASTE Université de Bordeaux II Service de chirurgie vasculaire Hôpital Pellegrin Bordeaux

2. La chirurgie ambulatoire______________ • Ensemble des actes techniques ou des investigations programmés, réalisés dans des conditions de sécurité techniques d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable,suivis d’une surveillance post opératoire prolongée, permettant la sortie le jour même de son admission sans risque majoré • Consensus 1993

3. Le concept de chirurgie ambulatoire • Ce n’est ni une nouvelle technique ni un nouveau concept architectural • Mais une innovation organisationnelle avec une prise en charge spécifique se substituant à une hospitalisation traditionnelle

4. La chirurgie ambulatoire • Développement à partir des années 70 • Croissance rapide à partir des années 80 • En France, développement plus tardif avec les premiers textes réglementaires du 2 octobre 1992. Essentiellement en secteur privé. • Développement incitatif avec un volet « chirurgie ambulatoire » dans le SROS 3è génération et son intégration dans l’objectif quantifié de l’offre de soins : Décret du 31 janvier 2005

5. Le concept de chirurgie ambulatoire • Très encadré en termes d’organisation, de règlement intérieur • Organisation centrée sur le patient, mise au point à partir d’impératifs de sécurité • Environnement architectural propre • Equipe paramédicale définie • Existence d’un médecin coordinateur qui coordonne la continuité des soins

6. La chirurgie ambulatoire • Déséquilibre des pratiques entre secteur privé et secteur public • En 1999, 81% des lits ambulatoires en secteur privé et réalisaient 87 % des interventions de chirurgie ambulatoire • 30 % de la totalité des actes chirurgicaux sont pratiqués en ambulatoire en secteur privé versus 5 % en secteur public • Modalités de tarification ?

8. Etat actuel : les indications • 5 Spécialités principalement concernées • Chirurgie générale (cure de hernie inguinale…) • O.R.L. • Ophtalmologie (cataracte…) • Orthopédie (canal carpien…) • Gynécologie (tumeurs du sein…)

9. Les actes marqueurs en chirurgie ambulatoire • 18 indicateurs de développement de la chirurgie ambulatoire  «qualifiée et substitutive» • Procédure chirurgicale bien définie et réalisable en ambulatoire sous réserve que le malade ne présente pas de contre indication médicale ou socio- environnementale et que l’établissement soit organisé en conséquence • Choix résulte d’une concertation entre Assurance maladie et association française de chirurgie ambulatoire

10. Les actes marqueurs en chirurgie ambulatoire • Pose de drain trans tympanique > 95% • Cure de phimosis < 15 ans - 83% • Décompression du Canal carpien - 82% • Amygdalectomie et/ou adénoïdectomie - 65% • Chirurgie de la cataracte • Chirurgie des tumeurs anales • Maladie de Dupuytren • Cure de hernie chez l’enfant • Chirurgie testiculaire< 15 ans

11. Les actes marqueurs en chirurgie ambulatoire • Arthroscopie du genou • Chirurgie des varices • Chirurgie du sein • Chirurgie gynécologique sous coelioscopie • Extractions dentaires • Chirurgie du strabisme • Chirurgie nasale • Cure de hernie chez l’adulte < 10% • Cure de hernie sous coelioscopie < 10%

12. La nature des actes réalisés en ambulatoire • 20 % : ACTES MARQUEURS 8 % • 40 % : Endoscopies 13 % • 20 % : Autres 79 %

13. Les contre-indications • Refus du patient dûment informé • Contre-indications médicales: - âge inférieur à 6 mois pour risque lié à l’anesthésie, existence d’une maladie systémique invalidant les fonctions vitales, urgences incompatibles avec l’organisation

14. Les contre-indications • Contre–indications psycho-sociales : • éloignement géographique, • isolement social, • incompréhension, • manque d’autonomie du patient et de son entourage.

15. Bilan médical • Pas de différence entre les résultats en terme de complication spécifique à la nature de l’acte • mais reste à apprécier la différence entre complications non spécifiques: • Infections nosocomiales • Thrombophlébites

16. Les problèmes médicauxEnquête URML Centre 2004

17. Enquête URML Centre 2004

18. Etudes économiques comparatives • Limites méthodologiques : faible nombre de patients, groupes peu appariés, modalités de suivi imprécises. • Etude portant sur 5 actes marqueurs (arthroscopie, cataracte,varices, extraction 2 dents de sagesse,canal carpien) • Economie potentielle comprise entre 64 101 millions euros

19. Le point de vue des patientsEnquête réalisée par Assurance maladie 2001 • Satisfaction dans 97.4% • Avec 96.5% d’acceptation pour une future chirurgie • Mais un fort taux de refus des patients opérés en chirurgie traditionnelle (22 à 59 %) si cette modalité leur avait été proposée

20. Les raisons du refus : Enquête URML Centre 2004

21. L’avenir________________

22. Le développement est possible • La France est en 14è position par le nombre d’actes opératoires effectués en chirurgie ambulatoire dans les pays de l’OCDE (Organisation pour la Coopération et le Développement Economique)

23. Intérêts potentiels de la chirurgie ambulatoire • Confort du patient • Maîtrise des dépenses de santé • Image de marque de l’établissement • Amélioration de l’organisation du travail • Renforcement du lien avec la médecine de ville • Diminution du risque nosocomial • Développement de la clientèle • Responsabilisation du patient

24. L’avenir • Repérage de l’activité potentiellement réalisable en chirurgie ambulatoire • Facteurs techniques • Facteurs psycho-socio-environnementaux Le patient est au cœur de la prise en charge ambulatoire avec la nécessité de respect de son choix

25. Enquête assurance maladie: 2003

26. Potentiel de substitution pour un même marqueur dans 2 régionsenquête 2003

27. Enquête assurance maladie-2002

28. L’avenir : Implication des médecins généralistes

29. Rôle du médecin traitant dans le choix d’une chirurgie ambulatoireEnquête URML centre: 2004

30. Les raisons du refus : Enquête URML Centre 2004

31. L’importance de l’organisation pour les médecins généralistes dans leur choix

32. Enquête URML Centre 2004

33. Les problèmes médicauxEnquête URML Centre 2004

34. L’amélioration de la formation sur la douleur post opératoire

35. L’avenir • Etude des conséquences économiques tant pour l’assurance maladie en termes de coût que de transferts de ressources entre les deux secteurs d’activité • Encadrement pour un développement harmonieux entre les actes diagnostiques exploratoires pouvant bénéficier d’une prestation type chirurgie ambulatoire et les actes réels de chirurgie

36. Conclusion • « …La chirurgie ambulatoire n’est pas une autre façon de soigner mais lorsque l’indication le permet, la meilleure façon de soigner….. » Madame Simone Weil 1996 Fondation de la Société internationale de chirurgie ambulatoire