Post-operatieve Staphylococcus aureus infecties en de preventie hiervan

1. Post-operatieve Staphylococcus aureus infecties en de preventie hiervan Dr. F. Vlaspolderarts-microbioloogMedisch Centrum Alkmaar

2. De huid als belangrijkste barrière Wanneer de huid doorbroken wordt neemt het risico op een infectie toe

3. Verspreiding ziekten dmv ‘slechte lucht’

4. Ignaz Semmelweiss 1818-1865

5. Ignaz Semmelweiss • Werkte in Allgemeines Krankenhaus te Wenen • Twee verlosafdelingen 1. opleiding vroedvrouwen. 2. opleiding medisch studenten • Afdeling 1. sterfte van 6% • Afdeling 2. sterfte van 25% • Een collega van Semmelweiss had een snij accident op de snijzaal. Kreeg dezelfde verschijnselen als bij de kraamvrouwenkoorts en overleed vier dagen later. • Handen wassen bleekwater • Kraamvrouwen sterfte onder de 1 %

6. Semmelweiss 1847

9. Antisepsis (1882) • Pre-operatief scheren • Huid patiënt behandelen met carbolzuur (carbolspray) • Handen chirurg behandelen met carbolzuur • Instrumentarium behandelen met carbolzuur • Wond spoelen met carbolzuur bij fout in antisepsis • Zorgvuldig hechten en bloeden stoppen • Wondverband gedrenkt in carbolzuur

10. Ontwikkelingen • Vóór Lister (1867): mortaliteit na amputaties: 60% > introductie van antisepsis (‘ontsmetten van de huid’) • Eind 19e eeuw: asepsis (‘zo steriel mogelijk werken’) • Jaren 50: peri-operatieve antibioticaprofylaxe • De belangrijkste facetten van de moderne chirurgie

12. Huidige situatie • USA: 27 miljoen operaties per jaar • Incidentie van POWI: • Frans onderzoek: 3.4% • Nederlands onderzoek: 3.1% • Consequenties van POWI: • verlengde opnameduur • hogere mortaliteit • Preventie is belangrijk

13. Mortaliteit in relatie tot POWI % overleden patiënten Astagneau et al: J Hosp Infect 2001;48:267-74

14. Pathogenese • In de ontwikkeling van een POWI gaat het om de interactie tussen het micro-organisme en de gastheer. Hierin kunnen de chirurg en de omgeving een belangrijke rol spelen. Aanval: micro-organisme (soort, concentratie and virulentie) chirurg (maakt de incisie, plaatst een implantaat) Verdediging: gastheer (lokaal en algemeen immuunsysteem) chirurg (profylaxe, atraumatische procedure)

15. Contaminatie en infectie van de wond

16. Contaminatie en infectie van de wond

17. Reservoirs en transmissie routes • De meeste POWI’s ontstaan tijdens de operatie • Reservoirs met name aanwezig op de operatiekamer tijdens de procedure • Uitzondering: open wonden

18. Reservoirs en transmissie routes • Medewerkers Als de regels van asepsis worden toegepast: Handhygiëne, handschoenen, mondneusmasker, kleding en muts. Medewerkers spelen een beperkte rol. • Omgeving Operatiekamer (veilig, schoon en voldoende ruimte) Ultra-schone lucht tijdens hoog-risico chirurgie is discutabel In moderne ziekenhuizen is de rol van de operatiekamer gering. • Patiënt Endogene flora zijn de belangrijkste bron van POWI’s in de moderne ziekenhuizen, wanneer de infectiepreventie goed georganiseerd is.

19. Risicofactoren • Gerelateerd aan: • de patiënt • de procedure • Categorieën: • bewezen • waarschijnlijk • mogelijk • onwaarschijnlijk • Problemen • onvoldoende en conflicterende resultaten • causale relatie of co-factor?

20. Patiënt gerelateerd bewezen: • leeftijd (verzwakt immuunsysteem, verminderde doorbloeding) • obesitas (verminderde doorbloeding, groter wondoppervlak en moeilijkere procedure) • Onderliggend lijden (risico-index) • ASA-score • Staphylococcus aureus dragerschap • Infectie op andere plaats in het lichaam • Opnameduur vóór de operatie (kolonisatie met pathogenen en ernstig onderliggend lijden)

21. Patiënt gerelateerd waarschijnlijk: • ondervoeding/laag albumine niveau • Diabetes Mellitus • nicotine gebruik mogelijk: • tumoren • immunosuppresiva • borstomvang bij vrouwen (cardiochirurgie) onwaarschijnlijk: • ras • geslacht

22. Procedure gerelateerd bewezen: • Pre-operatieve haarverwijdering • scheermesje > tondeuse > ontharingscrème > niets • Soort procedure • wondklasse, specialisme • OK-duur • soms erg specifiek • Geen peri-operatieve antibiotische profylaxe

23. Procedure gerelateerd waarschijnlijk: • meerdere procedures • weefsel trauma (electrochirurgische units, koeling) • prothese Elek and Conen lieten in de jaren 40 al zien dat de benodigde infectiedosis van S. aureus in de aanwezigheid van een prothese 10.000 keer lager lag. Dit is bevestigd door vele studies. • Bloedtransfusie resulteerde in een dosis-effect reactie en het toedienen van eigen bloed resulteerde in een significante reductie van het risico op een POWI.

24. Procedure gerelateerd mogelijk • pre-operatieve huiddesinfectie (douche) • spoed procedures • drains onwaarschijnlijk • gebruik van twee chirurgische messen

25. Preventie Standaard • antisepsis • asepsis • goede chirurgische techniek • adequate peri-operatieve antibiotische profylaxe

26. Preventie vóór opname bewezen • niets waarschijnlijk • reductie van pre-operatieve opnameduur behandel onderliggende ziekten obesitas, ondervoeding mogelijk • beperkt gebruik van immunosuppressiva

27. Preventie pre-operatief bewezen • behandeling van infectie op andere plaats in het lichaam • optimalisatie van haarverwijdering (bij voorkeur niet verwijderen, anders zo kort mogelijk voor de OK en geen gebruik van een scheermesje) • Eliminatie van S. aureus dragerschap mogelijk • douchen met desinfecterende zeep • reductie van het aantal micro-organismen op de plaats van chirurgie (darm preparatie)

29. S. aureus neusdragerschap • 30% drager, asymptomatisch • Indien symptomatisch geeft S. aureus infecties in verschillende mate

30. Gram preparaat

31. Bloedagar met Staphylococcus aureus

32. Hordeolum

33. Impetigo

34. Massale septische emboli

35. Ziekenhuisinfecties Geïnfecteerde heupprothese

36. S. aureus neusdragerschap • 30% drager, asymptomatisch • Risicofactor voor POWI • Relatief risico voor dragers om een POWI te ontwikkelen is ongeveer 8 • Het risico is beperkt tot dragers met hoge S. aureus kolonisatiegraad • Hypothese: eradicatie van neusdragerschap zou het aantal POWI met S. aureus moeten verminderen

37. Peri-operatieve eradicatie van S. aureus neusdragerschap % POWI met S. aureus P<.0001 Cardio-chirurgie Historische controle-groepen P=.005 A: Kluytmans et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:780-5 B: Cimochowsky et al. Ann Thoracic Surg 2001;71:1572-8

38. Peri-operatieve eradicatie van S. aureus neusdragerschap % POWI met S. aureus Vele soorten chirurgie Gerandomiseerd dubbel-blinde studie Perl et al. NEJM 2002;346:1871-7

39. Peri-operatieve eradicatie van S. aureus neusdragerschap % POWI met S. aureus Orthopedie Gerandomiseerd dubbel-blinde studie Kalmeijer et al. Clin Infect Dis 2002;35:353-8

40. STEP-studie • Multicenter double-blind randomised-controlled trial in Nederland (2005-2007) • Snelle screening van alle chirurgische patiënten • Randomisatie van dragers voor behandeling met mupirocine/chloorhexidine zeep of placebo • MUP-CXH: 3.7% (16/436) nosocomiale S. aureus infectie Placebo: 8.5% (31/363) nosocomiale S. aureus infectie p=0.004, RR=0.43, 95% CI 0.24-0.77 Bode et al, ICAAC 2008

42. Preventie tijdens de OK bewezen • reductie van de OK-duur waarschijnlijk • beperkt gebruik van electrochirurgische units • beperkt gebruik van protheses • beperkt gebruik van bloed • hyper-oxygenatie • toename wondtemperatuur (lokale of systemische opwarming) mogelijk • beperkt gebruik van drains

43. Opwarming Kurz et alNEJM 1996;334:1209-15 (dubbel-blind) • Peri-operative normothermia verminderde het aantal POWI na darmchirurgie significant Melling et al Lancet 2001;358:876-80 • Pre-operatieve opwarming • Systemisch en lokaal • randomised-controlled trial • schone chirurgie • Lichaamstemperatuur was significant hoger in groepen met systemische en lokale opwarming

44. POWI na pre-operatieve opwarming % POWI Melling et al, Lancet 2001 P<.05 P<.05 % POWI was significant lager in de opgewarmde patiënten Geen bijwerkingen

45. Preventie post-operatief bewezen • actieve surveillance met feedback van chirurg-specifieke-POWI-percentages waarschijnlijk • controle van de omgeving en goede hygiëne op de afdelingen

46. Conclusies • POWI zijn ernstige en vaak voorkomende complicaties van chirurgie • De pathogenese is erg complex • Endogene infecties belangrijkste oorzaak POWI • Ze kunnen voorkomen worden door: • procescontrole • meten van het resultaat met feedback naar de chirurg • Veiligheids Management Systeem (VMS): bundel van maatregelen

47. Conclusies t.a.v. luchtbehandeling • Er is één studie over het effect van ultraschone lucht op het ontstaan van infecties na orthopedie (Lidwell, BMJ 1982) - vraagtekens bij de methode- niet dubbel-blind- relevantie voor huidige tijd onbekend • Er is geen evidence dat de luchtkwaliteit een risicofactor is in het ontstaan van infecties, maar het is ook niet uit te sluiten. • Luchtkwaliteit speelt een geringe rol in moderne OK’s met goed georganiseerde infectiepreventie

48. Dank voor uw aandacht