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COMPLICATIONS DE LA NUTRITION PARENTERALE

COMPLICATIONS DE LA NUTRITION PARENTERALE. David Bougon DESC Réanimation médicale NICE , juin 2004. COMPLICATIONS LIEES AU CATHETER. Mécaniques Thrombotiques infectieuses. COMPLICATIONS MECANIQUES LIEES AU KT. Perfusion extravasculaire (VVP)

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COMPLICATIONS DE LA NUTRITION PARENTERALE

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Presentation Transcript

  1. COMPLICATIONS DE LA NUTRITION PARENTERALE David Bougon DESC Réanimation médicale NICE , juin 2004

  2. COMPLICATIONS LIEES AU CATHETER Mécaniques Thrombotiques infectieuses

  3. COMPLICATIONS MECANIQUES LIEES AU KT • Perfusion extravasculaire (VVP) • Secondaires à la pose (< 10 %): plaies des vsx, pneumothorax … • Obstruction KT • Embolies de kt, gazeuse

  4. COMPLICATIONS THROMBOTIQUES • Sur Voie Veineuse Périphérique • 0.3% TVP • Prévenues par une osmolarité faible <800mosmol/l , héparine 1UI/ml • Sur Voie Veineuse Centrale • 10 35 % TVP, mortalité 2 3% • Favorisées par: • Cathéter en PVC et polyéthylène • Utilisation prolongée de solutés hypertoniques • État d’hypercoagulabilité,site de P° 

  5. COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE KT • Potentiellement les plus graves • Voie Veineuse Périphérique 3 14 % • Prévenues par: • Asepsie • Retrait systématique du KT toutes les 72h • Pansement occlusif stérile • Voie veineuse centrale 5 10 %

  6. COMPLICATIONS INFECTIEUSES DE KT CENTRALE • Favorisées par: • Les lésions cutanées, Foyers infectieux • KT (nbre de lumière, matériaux, site de p°) • Prévenues par: • Limitation des indications de NP • Asepsie chirurgicale ,faible manipulation directe des VV, Changer tubulure de perf /24h • Préférer les mélanges binaires et ternaires • tunélisation pour VVCjug interne

  7. COMPLICATIONS METABOLIQUES DE LA NUTRITION PARENTERALE Liées aux apports glucidiques Liées aux apports azotés Liées aux apports lipidiques Liées aux troubles hydroélectrolytiques Liées aux carences vitaminiques

  8. COMPLICATIONS METABOLIQUESLIEES AUX APPORTS GLUCIDIQUES • Hyperglycémie • Dans 50% des cas si perfusion glucose > 5mg/kg/min Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996 • Prévention • Débit max : 4 mg/kg/min soit 5.76 g/kg/j • Surveillance glycémique rapprochée • Insulinothérapie pour un objectif glycémie < 110 mg/dl Greet Van den Berge et al ,Intensive insulin therapy in critically ill patients , NEJM 2001 • Hypoglycémie • Si arrêt brutal de perf de glucose, insulinothérapie mal adaptée

  9. COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS AZOTES • Apports insuffisants • Déficit de la synthèse protéique • Apports excessif • Augmentation de l’excrétion urinaire d’azote et de l’urée sanguine • Risque d’hyperammoniémie seulement chez IHC • Perfusion acides aminés incriminés dans la perturbation de l’équilibre acido-basique, SNC et respiratoire non retrouvé en clinique

  10. COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS LIPIDIQUES • Apport insuffisant: • rare ( carence en AG essentiels) • Apport excessif: • Formation de radicaux libres (peroxydation des AG poly-insaturés) • SD d’activation macrophagique

  11. COMPLICATIONS METABOLIQUES LIEES AUX APPORTS LIPIDIQUES • Lipides et poumon • Diminution PaO2/FIO2 • Augmentation résistance vasculaire pulmonaire Hwang et al,Chest 1990 prévenu par perfusion lente des TGCL: <2mg/kg/min, ou utilisation de mélange TGCL/TGCM • Lipides , Immunité et Infection • Anomalies induites par la captation des lipides par le système réticulo-endothélial • Conséquences sur patients septiques incertaines • 1 étude chez poly trauma montre un bénéfice au régime sans lipides ( incidence INF° pulmonaire ,sur KT) Battistella FD , J trauma, 1997

  12. COMPLICATIONS METABOLIQUESTroubles hydroélectrolytiques • 50% des malades dans certaines séries • Favorisés par une situation pathologique ou révélés par la renutrition • Dysnatrémie/Dyskaliémie/hypocalcémie/hypomagnésémie • Hypophosphorémie • Fréquente lors de la renutrition des patients dénutris • Prévention par: • L’augmentation progressive des apports énergétiques au début de la NP • L’apport de 7 13 mmol de Ph pour 1000 kcal non protéique

  13. COMPLICATIONS METABOLIQUESCarences vitaminiques et oligoéléments • Certaines ont un retentissement clinique rapide (ex: 10 j de NP sans apport): • Carence en vit B1 (Thiamine) • Carence acide folique (B9) • Vitamine liposoluble (A D E K) • Oligoélément (sélénium, zinc)

  14. SYNDROME DE RENUTRITION • Chez un malade sévèrement dénutri • Associe hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, encéphalopathie et IC • Lié à une NP à haut niveau calorico-azoté insuffisamment supplété en K,Ph,Mg,B1 • Prévenu par l’augmentation progressive des apports énergétiques avec supplémentation immédiate de K,Ph,Mg,B1

  15. COMPLICATIONS HEPATIQUES 1 • 25  100 % selon les séries • Perturbation enzymatique (5075% à 2 semaines) • Stéatose • Apparition a 2 semaines • +++ si apport calorique important , apport glucidique important • Evolution favorable :régression a l’arret de la NP

  16. COMPLICATIONS HEPATIQUES 2 • Cholestase • A partir de la 3 semaine • Favorisé par l‘absence de NE (inhibition de la clearance biliaire), certaines pathologies du grêle (perturbation du cycle entérohépatique) • Evolution favorable a l’arret de la NP • Risque evolution fibrose cirrhose si poursuite

  17. COMPLICATIONS BILIAIRES • Sludge : 50% a 4 semaines • Lithiase : 45% a 3 mois • FDR • cholestase • repos digestif • pathologie du grêle

  18. NUTRITION PARENTERALE MORTALITE / MORBIDITE • Total Parenteral Nutrition in the critically ill Patient : a Meta-analysis, Daren K.Heyland et al, JAMA 1998 • 26 études randomisées comparant alimentation parentérale vs support nutritionnel réduit (G5% IV) • Patients de réanimation ou de chirurgie • Objectif: éxaminer l’effet de la NP totale sur les taux mortalité et de complications majeurs (pneumopathies,abcès intra abdo, sepsis ,IDM ,EP,IHC,IR,IC).

  19. NUTRITION PARENTERALE MORTALITE • la NP totale n’a pas d’effet sur la mortalité (RR: 1.03;IC 95%: 0.81-1.31) • En analyse de sous groupe • chez les patients de réanimation la NP totale est associée a une augmentation de mortalité (RR: 1.78; IC 95%: 1.11-2.85)

  20. NUTRITION PARENTERALE MORBIDITE • La NP totale n’a pas d’effet sur le taux de complications majeurs ( RR:0.84;IC 95%: 0.64-1.09) • En analyse de sous groupe • Chez les patients de réanimation tendance non significative a l’augmentation du taux de complications • Chez patients dénutris significative des complications • Chez patients ne recevant pas de lipides: significative des complications (RR:0.59;IC95% : 0.38-0.90)

  21. CONCLUSION • Nutrition Parentérale • Technique aux nombreuses complications • Bénéfice non évident chez patient non dénutri • Mais dénutrition par carence d’apport est aussi source de morbimortalité Sandstrom R et al,The effect of postoperative intravenous feedingon outcome following major surgery evaluated in a randomized study, Ann Surg 1993 • Donc semble nécessaire si et seulement si nutrition entérale est impossible( pour une durée prévisible de 7 14 jours ? )

  22. BIBLIOGRAPHIE • Traité de nutrition artificielle de l’adulte, SFNEP, 2002 • Garrel D,quoi de neuf en nutrition aux soins intensifs, Réanimation 2001 • Greet Van den Berge et al ,Intensive insulin therapy in critically ill patients , NEJM 2001 • Total Parenteral Nutrition in the critically ill Patient : a Meta-analysis, Daren K.Heyland et al, JAMA 1998 • Nutrition de l’agressé, Conférence de consensus de la société francophone de nutrition entérale et parentérale, 1997 • Battistella FD , J trauma, 1997 • Rosmarin DK et al,Nut clin Pratice 1996 • Sandstrom R et al,The effect of postoperative intravenous feedingon outcome following major surgery evaluated in a randomized study, Ann Surg 1993 • Hwang et al,Chest 1990

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