Endring av helseatferd

1. Endring av helseatferd Selvregulering, kognitiv atferdsterapi og læringsteorier. (kapittel 3)

2. Intensjons-atferdsgapet • Begrep oppstått i kjølvannet av TPA-litteraturen • Dvs.: problemet med å omsette gode intensjoner til konsistent atferd • TPA sier mest om motivasjon for endring • Dette kan tjene som en slags fellesnevner for dagens forelesning • selv om perspektivene vi skal gå gjennom bare i liten grad er et direkte resultat av denne diskusjonen • kognitiv atferdsterapi og læringsteorier utviklet helt uavhengig • selv-reguleringsperspektivet har blitt aktualisert i helsepsykologien • implementeringsintensjoner og HAPA er det mest direkte resultat

3. Intensjons-atferdsgapet • Implementeringsintensjoner (TPA) • ”når det blir lunchtid, skal jeg gå å kjøpe en salat i stedet for smultring og kaffe” • Handlings- og mestrings-planlegging (HAPA) • handlingsplanlegging (action planning) • jeg skal jogge hver mandag, onsdag og fredag kveld • mestringsplanlegging (coping planning) • ... selv om det regner ute • ... selv om jeg får lyst til å møte venner på pub • Strategisk automatisering • flytte kontrollen over i miljøet • knytte ønsket atferd til ”ytre” utløsere

4. Cognitive-behavioral approaches Kognitiv atferds- terapi Lærings- teorier PENSUMBOKA Selv- regulerings teorier

5. Selvregulering, læringsteorier og kognitiv atferdsterapi • Sekkebetegnelser • i motsetn. til modellene fra sist gang • noe ulike kilder, utgangspunkt og perspektiv • Overlapp i innhold og begrepsbruk mellom disse tre områdene • snakker man om det ene snakker man også fort om de andre • pensum vektlegger kognitiv atferdsterapi (mest generelle kat.) • selvregulering, og særlig læringsteorier, er mer avgrenset; det er også disse det er minst overlapp mellom • Se på det som verktøykasser • for endring av helseatferd

6. Selvregulering (SR) • Def.: ”et forsøk på å endre sine egne tanker, følelser, ønsker/begjær, handlinger og prestasjoner” • assosiasjoner: motstå fristelser; å overstyre seg selv; selv-stopping; impulskontroll; selv-disiplin; viljestyrke; en ”indre kamp”; selvet ”opererer på seg selv”; å utsette belønning; ”super-ego” • ’Regulering’ • regulering er et videre begrep enn selv-kontroll (bevist impulskontroll) • sier noe om regelmessighet og at det er en prosess • ”høyere” prosesser overstyrer ”lavere” prosesser • Økende popularitet innen helsepsykologi de siste 20 årene

7. Selvregulering (SR) • Grunnpremisser: • begrenset mental kapasitet • konkurrerende multiple parallelle prosesser • Termostatmetafor • Feedback-løkker • TOTE-loops (test-operate-test-exit) • 3 grunnleggende bestanddeler i SR • Standard (mål / intensjon) • Monitorering (”overvåke” seg selv) • Regulerings-teknikker/verktøy (implementering)

8. Eksempel • Standard: • jeg skal slutte å røyke for godt • Monitorering: • følge med på egen atferd, tanker og følelser, for å kunne oppdage kritiske situasjoner / røykesug så tidlig som mulig • Reguleringsteknikker: • tenke på en hyggelig belønning i fremtiden • holde seg unna røykecues (steder, gjenstander eller personer) • unngå svært stressende eller ubehagelige situasjoner • ta et glass vann, en nikotintyggegummi eller gå en liten tur etc.

9. Selvreguleringsfiasko 1: UNDERREGULERING • ikke prøvd (hardt nok) 2: FEILREGULERING • feil standard • urealistiske (anorexia – overregulering) • monitoreringsfeil • slutter å følge med; pga konkurrerende aktiviteter, alkohol, utmattelse; følger med på inadekvate parametre • implementeringsfeil • mangler teknikker, eller bruker inadekvate teknikker

10. Selvregulering (SR) og teorien om planlagt atferd (TPA) • SR kan bidra til å fylle gapet mellom intensjon og atferd i TPA • SR-teori prøver si noe om hva som skjer når ulike motiver/mål kommer i konflikt med hverandre • TPA sier ingenting om hva som skjer når flere parallelle intensjoner konkurrerer om oppmerksomhet og ressurser

11. Selvregulering – litteraturtips • Introduksjonsartikkel (15-sider): • Baumeister & Heatherton (1996). Self-regulation failure: An overview. Psychological inquiry 7(1), 1-15. • kortfattet oppsummering av boka under • Bok: • Baumeister, Heatherton & Tice (1994). Loosing Control: How and Why People Fail at Self-regulation. • pensum på master i helsepsykologi

12. Hovedfokus i kognitiv atferdsterapi • Kognitiv terapi • Fokus på målatferden • hva utløser og opprettholder atferden? • Fokus på kognisjon (beliefs) • hva tenker klienten om sin helseatferd? • eller hva slags forestillinger har han/hun av den?

13. Fokus på kognisjon – bla. a. • Indre monologer (internal monologues) • ”den indre samtalen” • kontraproduktive eller maladaptive tanker • ”har prøvd å slutte før, men jeg er rett og slett av den avhengige typen” • slike tanker kan opptre i forbindelse med en viss helseatferd • slike tanker må endres for å oppnå endring i atferd

14. Pasienten som med-terapeut • Gradvis bevegelse fra objekt til subjekt

15. Relevant for alle relasjoner der endring av atferd er et av målene! Forholdet mellom pasient og behandler (lege, pleier, fysioterapeut m.m.) Når du skal utvikle eller evaluere en intervensjon (HE) utprøving av nye ferdigheter / tenkemåter gir næring til videre alliansebygging og insikt Kognitiv terapi i sirkel... Innsikt Allianse trygghet og tillit arbeidskontrakt empati & interesse respektere tidligere og nåværende valg ”jeg vet du bryr deg om helse” kartlegging av problemer tankemønstre og følelser Endring

16. Selv-monitorering/observasjon/innsikt • Gjenkjenne målatferden • enkelt for røyking; røykesug og utløsere litt verre; • mer komplekst for kosthold og mosjon • Registrere og kartlegge atferden • når, hvor, hvorfor, med hvem, hvordan opplevde jeg det? • inkludert: utløsere og konsekvenser • Ulik grad av formalisering og omfang • Skriftlig dagbok i starten som brukes gjennom terapiløpet • Økt monitorering kan gi en (kortvarig) effekt i seg selv • men kombineres i praksis med andre teknikker • bredspektret kognitiv atferdsterapi

17. Terapeutisk verktøykasse • Alle brukes til en viss grad innen kognitiv atferdsterapi. • Dere vil se at noen av dem har en tydelig opprinnelse i ulike læringsteorier, noen kan sees på som en viderutvikling, mens andre igjen har ingenting med læringsteori å gjøre.

18. Terapeutisk verktøykasse To enkle som ikke er så utbredt i ren form i helsepsy.: • men kan sies å ligge under flere av de resterende • Klassisk betinging • antabus, aversive røyking, el-sjokk, forestille seg ubehag • Operant betinging • f.eks. terapeuten belønner alle handlinger som fører klienten nærmere ønsket atferd • Mekanismen er også relevant for å forstå f.eks. avhengighet, da noen vil hevde at den ligger til grunn for utviklingen av avhengighet • eks. oftest så gir alkohol – i hvert fall i starten og på kort sikt – positiv belønning

19. Terapeutisk verktøykasse • Eventualitetsavtale (contingency contracting) • kontrakt med annen person – straffe/belønne seg selv for uønsket/ønsket atferd • Selvbelønning (self-reinforcement) • å systematisk belønne seg selv for ønsket atferd • mer aktivt enn operant betinging og eventualitetsavtale

20. Terapeutisk verktøykasse • Stimulus kontroll • det utvikles assosiasjoner mellom en konkret helseatferd og stimuli i miljøet – diskriminativt stimuli • disse kan utløse uønsket helseatferd • sigarettpakke, lukten av kaffe, askebeger etc. • stimulus kontroll er å fjerne eller unngå slike stimuli • Modellering / observasjonslæring • modellens likhet øker læring • viktig prinsipp i mange selvhjelpsgrupper (som AA), man møter andre med samme problem som har vært gjennom samme problemer og forløp som en selv

21. Terapeutisk verktøykasse • Skjult selv-kontroll (covert selv-kontroll) • Kognitiv restrukturering • de to over går grunnleggende ut på det samme: • personen trenes til å gjenkjenne og modifisere sine egne kontraproduktive monologer • utviklet i forskjellige sammenhenger • Adaptiv selv-prat (self-talk) • snakke høyt under innlæring • hviske • kun tenke • ”slapp av det går fint!” • ”husk at du kan mye mer om helsepsykologi enn studentene i salen, Håvar!”

22. Terapeutisk verktøykasse • ”Hjemmelekser” (behavioral assignments) • følge opp ett av terapipunktene på egenhånd hjemme • ”loggfør atferden som skal endres!” • ”hva smaker og lukter bedre nå du har sluttet å røyke?” • øker klientens involvering i prosessen • Ferdighetstrening • ofte utvikles/utløses den uønskede helseatferden av forhold som sosial angst, stress eller andre negative emosjoner • eks. man drikker / røyker for å mestre disse følelsene • da kan det være fruktbart å lære klienten alternative, og sunnere, mestringsstrategier • eks. lære sosiale ferdigheter, eller avlapningsøvelser

23. Bredspektret kognitiv atferdsterapi • Eklektisk tilnærming der en velger ut et sett av teknikker etter hva en antar passer best i et gitt tilfelle • Også kalt multimodal kog. atf. ter. • Begrunnelse • komplekse problemer har komplekse løsninger • ulik hjelp til forskjellig tid – ulike teknikker vil i ulik grad være egnet til forskjellige faser av et problem • ulike individer har ulike behov • Se eksemplet på s 66

24. Kognitiv atferds terapi Oppsummering OPPRETTHOLDELSE selv- regulering HANDLING FORBEREDELSE KONTEMPLERING PREKONTEMPLERING

25. Kognitiv (atferds)terapi Tips til videre lesning: • Berge & Repål (2004). Den indre samtalen – kognitiv terapi i praksis.

26. Tilbakefall (relapse) • ”En glipp” • Å falle tilbake til gamle (u)vaner etter å klart å endre atferd for en periode • Svært vanlig fenomen ifht. helseatferd • Er alle feilhandlinger et tilbakefall? Hvor går grensen?

27. Tilbakefall • Subjektiv tolkning av en feilhandling påvirker i høyeste grad det videre handlingsforløpet • jf indre monolog og kontraproduktive tanker • hvis personen som nettopp har tatt den første sigaretten tolker den som et fullt tilbakefall, vil det bli nettopp det! • sprekk (relapse) vs glipp (lapse) • nulltoleranseantagelser • utbredt oppfatning ifht. avhengighetsatferder • et tveegget sverd

28. Tilbakefall - årsaker • Cummings et. al. (1980) – retrospektivt • 35%, negativ affekt • 20%, sosialt press • 16%, interpersonlige konflikter • 6%, drift og fristelser • > 300 tilfeller innen ulike domener • Schiffmann et. al. (1996) – sanntidsstudie • bekreftelse av mønsteret (-fristelser) • 100 røykere m/håndholdt pc

29. Redusert sannsynlighet for tilbakefall Mestrings- respons Økt mestringstro HØYRISIKOSITUASJON Abstinence violation effekct: Dissonans/ konflikt/ selv- attribuering Redusert mestringstro & Positiv forventning Økt sannsynlighet for fullt tilbakefall ”Glipp” Ingen mestrings- respons

30. Tilbakefall fører til: • negativ affekt • senket mestringstro (self-efficacy) • begge faktorer predikerer selv tilbakefall • negativ spiral • men heldigvis ikke over lang tid • det kan se ut som flere forsøk over tid er nødvendig

31. Tilbakefall - implikasjoner • Å forhindre tilbakefall må bygges inn i intervensjoner fra starten av • forberede klientene på at tilbakefall er en sannsynlig hendelse, om enn uønsket. • det er en stor fordel om det ikke glipp overhodet, men det desidert viktigste er hvordan man tolker og håndterer en glipp hvis det skulle skje! • lære klientene hva de skal gjøre hvis det skjer en glipp • bygge ned nulltoleranseoppfatninger

32. Sosial-kognitiv teori • Mennesket er selvorganiserende, proaktivt, refleksivt og selvregulerende. • Mestringstro (self-efficacy) er et nøkkelbegrep • Sosial-kognitiv teori generelt, og mestringstro spesielt er svært relevant for helsepsykolgi atferd situasjon person

33. Mestringstro • Def.: subjektiv antagelse om egen evne til å oppnå eller gjennomføre noe • self-esteem vs self-efficacy • oppfatning av egen verdi – oppfatning av egen evne

34. Kilder til mestringstro 1: MESTRINGSOPPLEVELSER • suksess bygger opp, fiasko river ned • moderat motgang 2: MODELLERING • dvs. andres mestring • må oppfatte likhet med modell 3: OVERTALELSE • dvs andre forteller deg at du kan klare det • fasilitere situasjoner med optimalt utfordringsnivå (lærer/oppdrager) 4: FYSIOLOGISK OG AFFEKTIV TILSTAND • stress og negativ affekt kan lede til redusert mestringstro • hvordan fysiologiske og affektive signaler TOLKES er det viktige!

35. Hvordan øke mestringstro • få klienten til å tenke på andre ting han/hun har oppnådd, eller å fokusere på delmål som allerede er nådd • få klienten til å tenke på andre de kjenner som har oppnådd det de nå prøver på • formidle at du tror klienten skal klare det • hjelp klienten til å ta et realistisk første skritt mot det endelige målet • lær klienten teknikker for å redusere stress og negativ affekt, og alternative tolkninger av fysiologiske og affektive signaler

36. Sosial-kognitiv teori • http://www.des.emory.edu/mfp/Bandura/ (omfattende og god web-side) • Litteratur: • Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioral Change. Psychol Rev. 84, Issue: 2, 191-215 • her introduseres self-efficacy begrepet • Bandura, A. (1986).Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. • standardverket de fleste refererer til • Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control.

37. Helsepsykologi – to arbeidsmåter ALLMENN HELSEFREMMING • overtalelse (+økonomiske incentiver, lover) • massemedia – stor kontaktflate • lav individuell effekt og kostnad TERAPI / RÅDGIVNING • individ/små grupper – liten kontaktflate • høy individuell effekt og kostnad

38. Settinger for helsefremming • Legekontoret • kort autoritativ veiledning • Skoler • alle er der i en mottagelig og viktig alder • Arbeidssteder • ”alle” er der, kan skape positiv ramme (sosialt avbrekk etc.) • Familien • sosialiseringsarena, endring hos en påvirker flere • Fellesskap/samfunn (Community) • spiller på nettverkt og relasjoner • Massemedia • Internett

39. Påmelding Wikipedia-prosjekt • tenk på det til førstkommende fredag