中成药的合理使用

1. 中成药的合理使用 杭州市中医院 陈红梅 2010-7-8

2. 中成药使用现状 • 国家重视，实际使用频率高 国家基本药物102种，浙江省增补53种 • 使用医生西医居多 辨病不辩证的现象普遍 • 部分医院药师调配专业不对口 中西药房合并

3. 中成药使用现状 • 忽视使用不当潜在的风险 医务人员---用法、用量、用药途径、联合用药 病人---随意用药 • 中药注射剂的安全使用受到全社会的关注 双黄连、刺五加、茵栀黄等事件的曝光 ※ 应分清不良反应与药害事件，中药注射剂和天然药物提取物注射剂的概念

4. 中药不良反应发生概况 • （2009年度） • 全国：共638966份，中药占13.3% 涉及2600 余个品种（其中中成药占99.5%，汤剂 和饮片不足0.5%） 中成药不良反应中，注射剂占52% • 浙江：共44091份，中药占13.6% 中成药不良反应中，注射剂占55.2%

5. 中药不良反应发生概况 • （2009年度） 24例死亡病例中，乡镇卫生院7例，占29.2%，县区级医院33.3%，省市医院共37.5%，其中中药注射剂2例，占8.3%

6. 原因分析 • 医务人员专业技术水平参差不齐，不合理合并用药情况较多 • 抢救设施相对较落后 • 用药后观察较难 • 病人的经济条件和文化素质限制

7. 加强辨证论治

8. 辨别疾病的阴阳、表里、虚实、寒热，对证治疗辨别疾病的阴阳、表里、虚实、寒热，对证治疗 感冒药 化痰药 补虚药…… • 强调同病异治、异病同治 • 熟悉中成药的药物组成及功效主治，做到药证相符

9. 强调规范用药

10. 掌握剂量、服用方法及禁忌症 必须以最新版说明书为依据 （消渴丸200710、芙朴200703） 尤其关注含毒剧药成分的中成药 尤其关注妊娠禁忌用药 • 避免不合理的联合用药 • 中成药联用：十八反、十九畏；重复用药，超剂量 • 使用 • 中西药联用

11. 含毒剧药成分的中成药（基本药物） • 含雄黄的中成药：安宫牛黄丸、牛黄解毒片、克痢痧胶囊 • 含朱砂的中成药：安宫牛黄丸、伤科接骨片、天王补心丸、苏合香丸 • 含蟾酥的中成药：麝香保心丸、血栓心脉宁胶囊 • 含马钱子的中成药：伤科接骨片、舒筋活血丸

12. 孕妇慎用中成药（基本药物） • 柴胡注射液、银翘解毒丸、防风通圣丸、牛黄解毒丸、茵栀黄颗粒、复方黄连素片、附子理中丸、蛇胆川贝液、养阴清肺丸、蛤蚧定喘丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、参苓白术丸、香砂六君丸、槐角丸、血栓通注射剂、血塞通注射剂、丹参注射液、丹栀逍遥丸、如意金黄散、鼻炎康片、藿胆丸、黄氏响声丸、胃苏颗粒、元胡止痛片、川芎茶调丸、五苓散、尪痹颗粒、血脂康胶囊、消炎利胆片、马应龙痔疮膏、维c银翘片、感冒清胶囊、苁蓉通便口服液、利胆片、稳心颗粒、胚宝胶囊、珍黄丸、骨通贴膏、独一味胶囊

13. 孕妇禁用中成药（基本药物） • 藿香正气水、十滴水、黄连上清丸、保济丸、牛黄解毒片、通宣理肺丸、橘红丸、清开灵颗粒、金匮肾气丸、消渴丸、三七胶囊、麝香保心丸、复方丹参片、血府逐瘀胶囊、冠心苏合丸、速效救心丸、通心络胶囊、正天丸、华佗再造丸、季德胜蛇药片、连翘败毒丸、妇科千金片、排石颗粒、内消瘰疬丸、妇科十味丸、益母草膏、艾附暖宫丸、八珍益母丸、乌鸡白凤丸、乳癖消片、明目上清丸、接骨七厘片、伤科接骨片、云南白药、活血止痛散、舒筋活血丸、颈舒颗粒、狗皮膏、仙灵骨葆胶囊、麻仁丸、抗病毒丸、克痢痧胶囊、强力枇杷露、急支糖浆、复方鲜竹沥口服液、固肠止泻丸、补脾益肠丸、断血流颗粒、灯盏花素片、血栓心脉宁胶囊、消食健胃片、养血清脑丸 、康妇消炎栓

14. 哺乳期慎用中成药（基本药物） • 保济丸、茵栀黄颗粒、消渴丸、保和丸、正天丸、季德胜蛇药片（禁）、妇科千金片、云南白药、舒筋活血丸、颈舒颗粒、狗皮膏、维c银翘片、抗病毒丸、克痢痧胶囊（禁）、强力枇杷露（禁）、固肠止泻丸（禁）、消食健胃片 、养血清脑丸（禁）

15. 中西药不合理联用

16. 举 例 • 锡类散与硫酸庆大霉素配伍外用 • 金属离子与硫酸盐反应 • 消渴丸与降糖药合用：患者出现低血糖危象 • 空腹血糖2.5mmol/L

17. 小柴胡颗粒与环孢素合用：显著增高环孢素的血药浓度 可能与CYP3A4代谢有关 • 血脂康与拜新同合用：诱发肝功能异常 • 血脂康中的洛伐他汀与CYP3A4竞争性结合造成血药浓度增加，肝损伤加大 • 血脂康的说明书并无注明他汀类成分

18. 中西药发生化学变化 • 沉淀反应 • 含鞣质的中药与维生素B1、维生素B6、洛贝林、士的宁、麻黄碱、铁剂、钙类制剂、异烟肼等西药联用； 不溶性沉淀

19. 中西药发生化学变化 • 络合反应 • 含黄酮类成分的中药与含金属离子的西药如碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝等联用； 邻位的羰基和羟基或邻二酚羟基与金属离子络合 • 含金属离子的中药与四环素类抗生素、异烟肼等联用； 铝、镁、铁、钙等离子 螯合 • 含鞣质的中药与酶制剂联用； 酶的酰胺键与鞣质形成氢键缔合物

20. 中西药发生化学变化 • 产生有毒物质 • 中药酊剂（药酒）与水合氯醛联用； 乙醇+水合氯醛——醇合三氯乙醛（毒性极强） • 含朱砂（HgS)中药与溴化物联用； 生成汞盐 • 含雄黄(As2S2)中药与硫酸镁、硫酸亚铁联用； 胃肠内少量的硝酸、硫酸，使雄黄氧化生成AS2o3

21. 中西药发生药效拮抗作用 • 含蛋白质、氨基酸的中药与黄连素联用； 拮抗黄连素的抗菌作用 • 含抗菌成分的中药与酶类西药联用； • 含元胡中药与含咖啡因的西药联用； 延胡索乙素对抗咖啡因的中枢兴奋作用 • 含有机酸（山楂、乌梅、五味子等）中药与氨基糖苷类、氨茶碱、胃舒平等碱性药物同用；

22. 中西药发生药效拮抗作用 • 含甘草、鹿茸成分的中药与降糖药合用； 糖皮质激素样作用，促进糖原异生，血糖升高 • 含甘草成分的中药与抗生素合用； 吸附作用 • 含麻黄碱的中药与降压药合用； • 抗酸中成药与胃蛋白酶合用 PH升高

23. 药物代谢过程中引起毒副作用 • 含有机酸（山楂、乌梅、五味子等）中药能酸化尿液，从而使利福平、阿司匹林等酸性药物吸收增加，加重肾脏毒性反应，与磺胺类药物同用，使药物乙酰化后溶解度降低，易在肾小管析出结晶，引起血尿； • 含鞣质的中药与四环素、氯霉素、红霉素、利福平、士的宁等同用，因鞣质的吸附作用，可影响西药的排泄，使诱发中毒反应；

24. 药物代谢过程中引起毒副作用 药源性疾病 • 含甘草、鹿茸的中药与水杨酸类西药联用，会诱发或加重胃炎或十二指肠溃疡； 胃酸增加 加重胃粘膜刺激 • 含乌头的中成药与链霉素、庆大霉素、卡那霉素等合用，可能增加听神经的毒性； 乌头碱本身具耳毒性 • 含鞣质成分的中药与麻黄素、洋地黄、硫酸亚铁、维生素B族同服，导致消化不良、食欲不振等； 产生沉淀影响吸收

25. 药物代谢过程中引起毒副作用 药源性疾病 • 含朱砂的中药与含溴、碘的西药合用，会产生溴化汞、碘化汞等汞盐，导致药源性肠炎； 汞盐引起赤痢样大便的汞中毒症状 • 含蟾酥或钙离子成分的中药与洋地黄合用，可能增加其毒性反应； 甾体化合物 强心； 应激性离子 增强心肌收缩力 • 含丹参成分的中药与水杨酸类西药合用，易诱发消化道溃疡； • 含西药成分的中成药与同类西药联用

26. 常用含西药成分的中成药 • 消渴丸：格列本脲 • 维C银翘片：氯苯那敏、维C • 珍菊降压片：可乐定、氢氯噻嗪、芦丁 • 复方猴头胶囊：硫糖铝、次硝酸铋、三硅酸镁 • 复方沉香胃片：碳酸氢钠、碳酸镁、氢氧化铝 • 安神补脑液：维生素B1 • 感冒清胶囊：对乙酰氨基酚 • 银翘解毒片：对乙酰氨基酚 • 三九感冒灵颗粒：对乙酰氨基酚 氯苯那敏 咖啡因

27. 常用含西药成分的中成药 • 痰咳净：咖啡因 • 天一止咳糖浆：氯化铵、麻黄碱 • 清开灵胶囊：胆酸、猪去氧胆酸 • 龙牡壮骨颗粒：维生素D2、葡萄糖酸钙、乳酸钙 • 复方罗布麻片：氢氯噻嗪、硫酸双肼屈嗪、盐酸异丙嗪、维生素B1 、维生素B6 、泛酸钙

28. 注意收集药学信息，关注中西药合用的潜在风险注意收集药学信息，关注中西药合用的潜在风险 • 尽量避免不合理配伍 • ★含西药成分的中成药与西药的配伍； • ★毒剧药中药的配伍禁忌 • 给药途径相同 最好有一定的间隔时间 间隔30-60分钟 • 全面分析药物不良反应发生的原因 • 建议厂家完善药品说明书内容

29. 中药注射剂的安全使用

30. 使 用 现 状 • 第一个品种上市：1954年，武汉制药厂 • 柴胡注射液 • 每年使用人次：4亿 • 目前有批文的品种：120多种 • 生产企业：近400家，产值过百亿 • 基本药物目录中品种：8种

31. 进入基本药物目录的中药注射剂 • 清开灵注射液（9）、柴胡注射液（1）、生脉注射液（3）、参麦注射液（2）、血栓通注射剂（1）、血塞通注射剂（1）、丹参注射液（1）、脉络宁注射液（4）

32. 临床使用情况 • 涉及领域：主要是心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤疾病、骨骼肌肉系统疾病、消化系统疾病，占89.93%； • 主要给药途径：静脉滴注、肌内注射、穴位注射等； • 主要剂型：溶液剂、乳浊液剂、混悬液剂、固体粉针等。

33. 不良反应的主要特点 • 涉及品种多，出现频率高 • 几乎所有品种都涉及 • 清开灵、双黄连、鱼腥草居多 • 肌注、静滴均可出现，以静滴居多 • 清热解毒、活血化瘀类药大于补益类药

34. 不良反应的主要特点 • 表现形式多样，涉及全身各系统 • 临床表现：荨麻疹、药疹、呼吸困难、胸闷、心悸、心律失常、血压升高（降低）、恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、发热、寒战、头痛、烦躁、神志不清、多汗、肝肾功能损害、过敏性休克。 • 涉及：循环、皮肤、神经、消化、呼吸、泌尿、血液等系统

35. 不良反应的主要特点 • 过敏反应居多 • 1/2—2/3 属过敏反应 • 多为轻度过敏反应 • 很小部分为严重过敏反应，但影响大 • 绝大多数为Ⅰ型过敏反应（过敏性休克、支气管哮喘、过敏性鼻炎、胃肠及皮肤过敏）

36. 不良反应的主要特点 • 多为速发型，多发生在首次用药 80%以上发生在首次用药30min内 • 原因复杂，较难预知 • 品种之间差异大 厂家、批次

37. 发生不良反应的主要原因 • 人的原因 • 药物的原因 • 有效成分成为过敏原（蛋白质、多肽类、多糖类、小分子物质等） 水牛角 、珍珠层、金银花、丹参 • 制剂工艺和质量控制 • 与输液配伍产生不溶性微粒（氧化、聚合） • 药品说明书的缺陷 • ★临床不合理使用的原因

38. 临床不合理使用 • 辨证论治： 是否还是传统意义上的中药？ 说明书上中西医术 语的理解 • 参芪扶正注射液说明 • 功能主治：益气扶正。用于肺脾气虚引起的神疲乏力，少气懒 • 言，自汗眩晕；肺癌、胃癌见上述证候者的辅助治 • 疗。 • 禁忌：有内热者忌用，以免助热动血。 • 注意事项：本品应认真辩证用于气虚证者。

39. 联合用药 ：占53.6% 中西药成分发生作用，产生新的致敏源 • 随意改变给药途径 肌内-静滴 静滴-静推（微泵） • 滴注速度过快 按说明书上规定 溶媒总量的控制

40. 临床不合理使用 • 使用剂量过大，疗程过长 • 溶媒使用不当 NS或5%-10%GS 说明书有规定 • 超适应症使用 活血化瘀类、益气扶正类滥用情况较严重 • 某些想当然的“创新” 加胰岛素

41. 中药注射剂临床使用基本原则 • （卫医改发[2008]71号：关于进一步加强中药注射 • 剂生产和临床使用管理的通知）

42. 1.选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。 • 2. 辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。

43. 3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 • 4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。

44. 5. 用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。 • 6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。 • 7. 加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。

45. 国家中医药管理局医政司2011年6月11日印发 • 《中成药临床应用指导原则》 • （国中医药医政司【2010】30号）

46. 谢谢！