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IMPACTO SOCIAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

IMPACTO SOCIAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS. Dr. Carlos A. López J., MD., MSc. Profesor Psiquiatría-psicofarmacología U de A. . Definición.

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IMPACTO SOCIAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

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  1. IMPACTO SOCIAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Dr. Carlos A. López J., MD., MSc. Profesor Psiquiatría-psicofarmacología U de A.

  2. Definición • Trastorno caracterizado por un estado de ánimo persistentemente triste o irritable, anhedonia y una serie de síntomas de alteración fisiológica y cognitiva. • Es incapacitante.

  3. El origen de la Depresión Mayor • Una constelación de signos y síntomas que varían de un paciente a otro, con 2 síntomas cardinales: anhedonia y afecto depresivo (la misma causa, diferente expresión?). • Expresión de múltiples factores con frecuencia superimpuestos sobre una vulnerabilidad intrínseca (genética/neurodesarrollo).

  4. Signos y Síntomas de la Depresión Mayor • Prolongados cambios en el estado de ánimo (afecto deprimido, anhedonia). • Alteraciones cognitivas: baja autoestima, autorreproche y culpa, pesimismo, ideación suicida. • Cambios en la actividad psicomotora (agitación o inhibición). • Quejas somáticas vagas. Alteraciones vegetativas (sueño, apetito, libido). Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  5. Ánimo Deprimido Depresión: Síntomas y Signos Pensamientos Cambios Suicidas Falta de energía en el Sueño Dificultad Culpa y para Depresión Minusvalía Concentrarse Cambios en el Peso Fatiga Falta de interés APA, 1994, DSM-IV.

  6. Por que la preocupación? • La alta prevalencia • La falta de diagnóstico • Las complicaciones • Los tratamientos ineficaces • Los altos costos sociales y económicos

  7. Por qué la preocupación? Implicaciones a largo plazo de la depresión • Incremento en la morbilidad y mortalidad • Discapacidad prolongada • Deterioro funcional • Carga económica para la sociedad • Mayor morbilidad que Diabetes, Hipertensión y artriits. Keller, M. J Clin Psychiatry 1999; 60.

  8. Dimensión del problema • 5 % prevalencia puntual de la población. • 74% consulta primero al médico general (6 veces al año en promedio). • 50-60% de los casos no son diagnosticados. • Sólo 10-20% de los ptes. reciben tratamiento adecuado.

  9. Dimensión del problema • Los pacientes no consultan por depresión como tal. • 50% tienen alguna otra enfermedad asociada. • Es la 2a causa de ausentismo laboral. • Se acompaña de disfunción marital, familiar y sociofamiliar severas.

  10. Dimensión del problema • Es causa de morbimortalidad por suicidio, accidentes y por descuido de enfermedades concomitantes. • 50 % de los suicidas consultaron al médico en el mes antes de suicidarse. • Se complica con farmacodependencia, alcoholismo, divorcio, desempleo, etc.

  11. Epidemiología • Entre el 20% y 30% de los pacientes en atención primaria presentan síntomas depresivos.1 • La incidencia de la depresión en mujeres es dos veces más que en hombres.2 • La depresión puede ser para muchos pacientes una enfermedad de por vida.5 1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344. 2. Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96. 5.. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.

  12. Epidemiología • 19.6% de la población en Colombia. • Más en mujeres. • Comienza usualmente en la 3a década, pero puede presentarse a cualquier edad. • Más frecuente en ptes con AP-AF, de depresión. • Más en ptes con enfermedades crónicas.

  13. América Del SurHombres Mujeres Perú (Lima) 6.1 13.5 Puerto Rico 3.5 5.5 Brasil (Porto Alegre) 5.9 14.5 Chile (Concepción) 5.5 15.4 Colombia 17 19 América del Norte Canadá 5.9 11.4 E.E.U.U. 12.721.3 México 7.1 13.5 EpidemiologíaPrevalencia de vida por género, en porcentajes

  14. Edimburgo5.9% Londres7% Atenas7.4% EEUU5.2% Canberra4.8% Porcentaje de Prevalencia Mensual Ustun & Sartorius, 1993 Programa educativo de la WPA/PTD en trastornos depresivos

  15. Prevalencia de Depresión en Enfermedades Crónicas Adaptado de: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.

  16. Prevalencia en diferentes Poblaciones de Pacientes* Población General 5.8% Enfermos Crónicos 9.4% Hospitalizados 33.0% Ancianos hospitalizados 36.0% Ambulatorios con Cáncer 33.0% Hospitalizados con Cáncer 42.0% Pacientes con apoplejía 47.0% Pac con infarto de Miocard 45.0% Pac con Enfer de Parkinson 39.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Prevalencia * Según el estudio realizado, varía la gama de porcentajes Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  17. Tasas de suicidio causados por trastornos depresivos Dos tercios de los pacientes deprimidos exhiben ideas suicidas 10%-15% de los pacientes deprimidos se suicidan Kaplan & Sadock, 1991Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  18. Discapacidades por trastornos psiquiátricos • Los trastornos depresivos son asociados con pobre funcionamiento físico y social , deterioro significativo de las actividades de la vida diaria, e incremento de la cantidad de días de discapacidad (Banco Mundial 1993) • El Banco Mundial (1993) estima que los trastornos depresivos constituyen más del 17% de los problemas de discapacidad asociados con la salud mental en el mundo Programa educativo de la ./WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  19. Impacto socio-económico 80 Normal Sub-syndromal depression Major depression 69 70 61 60 53 50 50 41 37 40 30 25 24 > 13 contacts/month Last 6 months In the last 2 weeks 18 17 20 14 11 11 9 10 5 0 More Social Contact Big Financial Loss Significant Financial Problems Physical Handicap/Pain Illness Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 1996;153(11):1411-1417.

  20. Distribución global de las cargas de salud (1990)* Enf. (Contagiosas y no contagiosas) relacionadas con alteraciones de la conducta 34 Problemas de salud mental 8.1 Otras enfermedades no contagiosas 18 Problemas del embarazo y perinatales 9.5 Problemas respiratorios 9 Otras enfermedades contagiosas 5.3 Cancer 5.8 Problemas Cerebro- vascular 3.2 Malaria 2.8 Problemas cardíacos 4.4 * Porcentajes de pérdida de años de vidad ajustados por discapacidad (Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización de Oxford University Press Inc Press, Inc. Programa educativo de la ./WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  21. Costo anual de la depresión en Estados Unidos: US$43.700 millones $23.800 millones en Productividad reducida (55%) $12.400 millones entratamientos directos (28%) $7.500 millones en suicidios vinculadosa cuadroas depresivos(17%) Greenberg et al, 1993 Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  22. Costo anual de la depresión en el Reino Unido CostosIndirectos 3.000 millones de libras esterlinas Costos Directos 420 millones de libras esterlinas Kind & Sorenson, 1993. Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  23. Días laborables perdidos por año Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988

  24. A pesar de la carga clínica, social y ecónómica que representa la depresión, esta es: Poco reconocidayTratada en forma inadecuada

  25. Razones para el pobre Reconocimiento e inadecuado tratamiento • Paciente • Dificultad para reconocer los síntomas • Malinterpretación de la severidad y consecuencias • Acceso limitado al tratamiento • Estigma a menudo asociado a la depresión • Pobre cumplimiento con el tratamiento • Trabajadores de la salud • Subóptima educación acerca de la deprsión • Poco tiempo dedicado al diagnóstico diferencial • Dosificación inadecuada • Tiempo de tratamiento inadecuado • Sistema de salud • Nivel de reembolso de cuidados de la salud • Cantidad inadecuada de personal entrenado • Pobre coordinación entre los diferentes tipos de proveedores de salud • Monitorización/Reevaluación inadecuados • Poca permisividad para tratamientos prolongados Hirschfield RM, et al. JAMA. 1997.

  26. La depresión y el sistema de salud La mayoria de pacientes deprimidos ingresan al sistema de salud visitando a un médico general

  27. Depresión en atención primaria No reconocido 52% Reconocido 48% Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  28. Presentación de quejas en los servicios de atención primaria 40% Control (n=154) Deprimidos (n=136) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Gastro-intestinal Nervioso Central Genito- urinario Cardio-respiratorio General Widmer & Cadoret, 1978 Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  29. La Depresión sigue siendo poco diagnosticada y tratada inadecuadamente • Sólo 1/3 de los pacientes con Depresión Mayor busca ayuda para su depresión1 • Menos de la mitad de los pacientes con Depresión Mayor son explícitamente reconocidos como depresivos2,3 • Únicamente la mitad de los pacientes deprimidos recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad2,3 • Sólo 1/4 de los pacientes deprimidos recibe el tratamiento en dosis y duración correctas. 4 1.Shapiro S, et al. Arch Gen Psychiatry. 1984;41(10):971-978. 2. Wells KB, et al. JAMA. 1989;262(23):3298-3302. 3. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29.4. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.

  30. Diagnóstico y Tratamiento Inadecuados % PacientesDepresivos

  31. Etapas de la Depresión Recuperación Completa Remisión Recurrencia Sin Depresión Recaída X Recaída X Respuesta Síntomas Gravedad Progresión Al trastorno Síndrome Aguda Continuación Mantenimiento Etapas de Tratamiento Tiempo Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.

  32. Trastornos depresivos:Metas del tratamiento Tratamiento Neuroprotección Reducir/eliminar Signos y síntomas Minimizar el riesgo de recaidas y recurrencias Restablecer el el funcionamiento normal Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  33. Principios generales de tratamiento • El tratameinto psicofarmacológico es la piedra angular. • Usualmente se requiere asociar psicoeducación. • Utilizar el mínimo de psicofármacos posibles. • Utilizar los medicamentos por el tiempo mínimo requerido.

  34. Tratamiento de mantenimiento:Eficacia 1.0 Clorhidrato de Imipramina (n=11) 0.8 Proporción de Pacientes que permanecen sanos 0.6 0.4 Placebo (n=9) 0.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Semanas de mantenimiento Reimpreso con autorización de Kupfer et al, 1992 Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  35. Normal Depresión Antidepresivos 5HT and NE Glucocorticoides BDNF BDNF Glucocorticoides Atrofia/Muerte Neuronal Crecimiento y supervivencia normal Incremento de crecimiento y supervivencia DEPRESIÓN Y NEURODEGENERACIÓN Factores Genéticos, Biológicos y Ambientales

  36. ¿Por qué es necesario un Tratamiento de Largo Plazo? • Cuando el tratamiento antidepresivo se mantiene durante 6 a 9 meses, la incidencia de recaídas decrece significativamente. Reimherr FW, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(9):1247-1253..

  37. Verdades sobre el Tratamiento a largo plazo de la Depresión • El Pronóstico es pobre a largo plazo para los pacientes depresivos • OMS predice que la depresión será la principal causa de incapacidad en los próximos años • Las estrategias actuales para el tratamiento de la depresión a largo plazo no son óptimas • En general, los pacientes no reciben el curso de tratamiento recomendado para el largo plazo

  38. ¿Qué tan común es la recaída en una Depresión Mayor ? • 25% de los pacientes que suspenden el tratamiento antes de 4 meses recaen en los siguientes 2 meses1 • Más de 1/3 de los pacientes (37-54%) recaen durante el 1er año de remisión2 • La mayoría de las recaídas en pacientes adultos ocurren durante los primeros 4 meses2 • En pacientes de edad avanzada, las recaídas ocurren más frecuentemente en los primeros 12 meses2 • Quien padece el 1er. episodio depresivo mayor, tiene una probabilidad del 50% de sufrir un episodio subsecuente y con cada uno de ellos, el riesgo de recurrencia crece a más del 90%3 1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96.3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34.

  39. Los pacientes nuevos encuentran difícil cumplir con el tiempo de tratamiento recomendado. 60 50 40 % de Pacientes que dejaron de tomar el medicamento 30 20 10 Semanas de Tratamiento Maddox JC, et al. J Psychopharmacol. 1994;8(1):48-53.

  40. Recurrencia • Nuevo episodio. • Luego de un 1er episodio: 50-60% riesgo. • Luego de un 2o episodio: 60-90% riesgo. • Luego de un 3er episodio: 85-95% riesgo.

  41. Recurrencia 50% de los pacientes que padecen un trastorno depresivo grave experimentan un nuevo episodio 30% de los pacientes padecen depresión crónica 20% de los pacientes exhiben un curso recurrente Merikangas et al, 1994 Programa educativo de la WPA/PTD sobre trastornos depresivos

  42. Probabilidad acumulativa de recurrencia luego de episodio indice de depresión mayor Lavory, Keller, 1994

  43. Razones por las que lo abandonan % de Pacientesque respondieron (n=272) Se sienten mejor 55% Efectos adversos 23% Miedo a hacerse dependientes 10% Sentimiento desagradable 10% Falta de eficacia 10% “Tengo que hacerlo yo mismo” 9.0% Demyttenaere K, Personal communication.

  44. Actitudes y creencias de los pacientes depresivos al tomar antidepresivos % de pacientesque respondieron (n=272) Mi depresión también desaparecerá sin tratamiento 85% Los antidepresivos pueden cambiar tu personalidad 59% Tomas los antidepresivos hasta que te sientas mejor 56% Puedes tomar más tabletas los días en que te sientes peor 98% Puedes tomar menos tabletas los días que te sientes mejor 84% Demyttenaere K, Personal communication.

  45. La educación al paciente influye positivamente en la aderencia Aderencia de los pacientes que reciben explicación e información significativa respecto al funcionamiento contra quienes no la reciben. % Aderencia Tema Discutido por el Médico Paciente recibiendo Información (%) Educación No educación Valor P Tomar el medicamento diariamente 79.6 75.2 54.8 .026 Qué hacer cuando hay dudas 62.0 76.3 57.9 .017 El Dr pregunta respecto a tx. Previo 60.7 75.3 56.4 .019 El tx. necesita 2-4 semanas para actuar 49.6 83.9 59.7 .004 No deje el tx sin antes hablar con su Dr. 46.1 83.1 56.6 .001 Actividades placenteras 39.5 81.7 60.9 .007 Continúe la medicación hasta la mejoría 38.5 79.0 63.7 .050 Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.

  46. Conclusiones • La depresión es una enfermedad frecuente con alta morbimortalidad. • La depresión es un enfermedad crónica, con posibilidades altas de recurrencia. • Tiene una morbilidad similar a la producida por enfermedades crónicas como diabetes e hipertensión arterial.

  47. Conclusiones • Es ampliamente reconocido que se requiere un mínimo de 4-6 meses de tratamiento antidepresivo de continuación posterior a la respuesta, para obtener un resultado exitoso • La información indica que muchos pacientes no completan el curso del tratamiento recomendado. • La educación es un factor favorable para la adherencia del paciente al tratamiento a largo plazo

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